王振華，褚　雯，袁建軍，朱好輝

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院超聲科，河南洛陽(yáng)471000；2.河南省人民醫(yī)院超聲科，河南鄭州450003）

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彩色多普勒超聲對(duì)門(mén)靜脈畸形的診斷價(jià)值

王振華1，褚雯1，袁建軍2，朱好輝2

（1.鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院超聲科，河南洛陽(yáng)471000；2.河南省人民醫(yī)院超聲科，河南鄭州450003）

［摘要］目的：探討門(mén)靜脈畸形的彩色多普勒超聲特征表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法：回顧性分析18例門(mén)靜脈畸形患者的彩色多普勒聲像圖特征，并與手術(shù)、造影或CT增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：本組18例中，門(mén)靜脈海綿樣變性10例，門(mén)靜脈瘤3例，肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺3例，肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流2例。彩色多普勒超聲對(duì)門(mén)靜脈畸形的檢出率為100%，診斷符合率為88.9%。結(jié)論：彩色多普勒超聲在門(mén)靜脈畸形的檢出與診斷方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］超聲檢查，多普勒，彩色；門(mén)靜脈畸形；診斷

隨著彩色多普勒超聲檢查技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，門(mén)靜脈畸形的檢出率較前有大幅度提高。本文對(duì)2009年5月至2015年5月于鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院和河南省人民醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷為門(mén)靜脈畸形18例患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討彩色多普勒超聲對(duì)門(mén)靜脈畸形的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18例中，男12例，女6例；年齡21～78歲，平均46.5歲。其中肝臟形態(tài)及實(shí)質(zhì)回聲正常者6例，因肝硬化行脾臟切除及賁門(mén)周圍血管斷流術(shù)者5例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石術(shù)后者2例，肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變者3例，脂肪肝2例。

1.2儀器與方法應(yīng)用Siemens 3000和GE 730-pro超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.0 MHz。受檢者檢查前禁飲食8 h以上。檢查時(shí)囑受檢者取平臥位及左側(cè)臥位，保持平靜呼吸狀態(tài)，應(yīng)用灰階超聲全面掃查肝、膽、脾的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲等情況；然后啟動(dòng)CDFI模式，顯示門(mén)靜脈、肝靜脈、肝動(dòng)脈及其肝內(nèi)分支走行分布情況，對(duì)可疑病變血管區(qū)域內(nèi)血管內(nèi)徑、血流分布范圍及方向進(jìn)行測(cè)量并記錄；最后使用脈沖多普勒測(cè)定血流頻譜性質(zhì)，并測(cè)量血流相關(guān)參數(shù)。

2　結(jié)果

2.1門(mén)靜脈畸形的類型本組18例中，門(mén)靜脈海綿樣變性10例（4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，6例經(jīng)DSA證實(shí)）、門(mén)靜脈瘤3例（DSA證實(shí)）、肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺3例（CT增強(qiáng)掃描證實(shí)）、肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流2例（1例經(jīng)DSA證實(shí)，1例經(jīng)CT增強(qiáng)掃描證實(shí)）。彩色多普勒超聲誤診2例，均為肝門(mén)部位的門(mén)靜脈海綿樣變性誤診為肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺。彩色多普勒超聲對(duì)門(mén)靜脈畸形的檢出率為100%，診斷符合率為88.9%。

2.2門(mén)靜脈畸形的超聲表現(xiàn)

2.2.1門(mén)靜脈海綿樣變性灰階超聲表現(xiàn)為門(mén)靜脈主干及分支走行區(qū)域結(jié)構(gòu)紊亂，呈現(xiàn)篩網(wǎng)狀迂曲無(wú)回聲結(jié)構(gòu)；CDFI顯示篩網(wǎng)狀無(wú)回聲區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)紅藍(lán)相間豐富血流信號(hào)（圖1）；脈沖多普勒可探及單向、連續(xù)、低速門(mén)靜脈樣頻譜。5例肝硬化合并上消化道出血脾臟切除術(shù)后患者，二維聲像圖示肝門(mén)體積增大，包膜粗糙，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗合并低回聲或高回聲硬化結(jié)節(jié)。

2.2.2門(mén)靜脈瘤灰階超聲顯示肝內(nèi)門(mén)靜脈區(qū)域出現(xiàn)囊狀梭形無(wú)回聲區(qū)（圖2），本組3例確診為門(mén)靜脈瘤中，1例發(fā)生于門(mén)靜脈右支，最大直徑為22 mm；2例位于門(mén)靜脈左支合并矢狀部，最大直徑分別為28 mm、31 mm。CDFI示肝內(nèi)此無(wú)回聲區(qū)與門(mén)靜脈相通，頻譜多普勒顯示為單向低速門(mén)靜脈樣血流頻譜改變。

2.2.3肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺CDFI顯示門(mén)靜脈主干及左右支血流為出肝方向，頻譜呈反向動(dòng)脈樣搏動(dòng)性頻譜，主干峰值流速32～48 cm/s；肝動(dòng)脈內(nèi)徑3.5～4.3mm，血流方向均為入肝方向，Vmax 112～146 cm/s，RI 0.40～0.48，均呈高速低阻型頻譜。門(mén)靜脈主干及左、右支遠(yuǎn)端可見(jiàn)多個(gè)管狀無(wú)回聲，CDFI顯示血流信號(hào)豐富，包繞門(mén)靜脈血管，局部呈“五彩鑲嵌樣”色彩混疊（圖3）。本組3例中，1例原發(fā)性肝癌，二維聲像圖示肝臟體積增大，肝實(shí)質(zhì)葉內(nèi)見(jiàn)實(shí)性低回聲團(tuán)塊。

2.2.4肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流本組2例表現(xiàn)為門(mén)靜脈右支與肝中靜脈或肝右靜脈增寬，不規(guī)則迂曲擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)連接兩者，且CDFI示其內(nèi)充填五彩血流信號(hào)（圖4），脈沖多普勒示管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)血流頻譜呈帶狀雙相或三相。

3　討論

肝臟約3/4的血供源自門(mén)靜脈［1］，門(mén)靜脈對(duì)維持肝臟正常血液循環(huán)及正常的生理功能有重要的作用。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以往較少見(jiàn)的門(mén)靜脈畸形報(bào)道不斷增多。

門(mén)靜脈海綿樣變性在門(mén)靜脈畸形中相對(duì)多見(jiàn)［2］，是以門(mén)靜脈栓塞后代償形成側(cè)支循環(huán)為基礎(chǔ)的病理改變。臨床癥狀可表現(xiàn)為脾大、消化道出血、腹腔積液等。聲像圖表現(xiàn)為門(mén)靜脈主干正常結(jié)構(gòu)消失，主干內(nèi)呈現(xiàn)大小不等蜂窩狀分隔，CDFI示分隔內(nèi)充填紅藍(lán)相間血流信號(hào)［3］，脈沖多普勒可探及雙向低速血流頻譜。

門(mén)靜脈瘤依據(jù)解剖部位不同，分為肝內(nèi)型和肝外型［4］，本組3例均為肝內(nèi)型。門(mén)靜脈瘤分為先天性和后天性，目前對(duì)門(mén)靜脈瘤的形成機(jī)制仍有爭(zhēng)論。以往多認(rèn)為是在門(mén)靜脈管壁局限性發(fā)育不良的基礎(chǔ)上，肝臟疾病合并門(mén)靜脈高壓后促使門(mén)靜脈擴(kuò)張形成瘤體。但近年來(lái)研究［5］顯示，越來(lái)越多的門(mén)靜脈瘤患者并未合并門(mén)靜脈高壓，而且國(guó)內(nèi)外已分別對(duì)兒童及宮內(nèi)胎兒門(mén)靜脈瘤進(jìn)行研究報(bào)道［6-7］，進(jìn)一步證明了本病的病因以先天性因素為主。本組3例無(wú)相關(guān)臨床病史及體征，無(wú)肝臟病變及門(mén)靜脈高壓。國(guó)內(nèi)有學(xué)者［8］認(rèn)為門(mén)靜脈局限性擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝內(nèi)段、外段門(mén)靜脈直徑分別大于15 mm、20 mm，為肝內(nèi)、外型門(mén)靜脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另有研究［6］認(rèn)為，門(mén)靜脈局限性節(jié)段較相鄰節(jié)段明顯擴(kuò)張呈梭狀或囊狀，可診斷為門(mén)靜脈瘤。本組3例同時(shí)滿足上述2種診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺較為罕見(jiàn)，90%繼發(fā)于外傷、肝硬化、介入治療等，10%為先天性發(fā)育異常［9-10］。彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)為肝門(mén)處或肝內(nèi)受累肝動(dòng)脈管徑增寬，CDFI顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，局部呈“五彩鑲嵌樣”彩色混疊改變處即為瘺口所在；脈沖多普勒顯示為高速低阻型肝動(dòng)脈頻譜，門(mén)靜脈內(nèi)血流為出肝方向，血流頻譜顯示呈現(xiàn)動(dòng)脈化。由于大量血流通過(guò)瘺口自肝動(dòng)脈進(jìn)入門(mén)靜脈，致使門(mén)靜脈內(nèi)血流量增多，形成門(mén)靜脈高壓?；颊吲R床表現(xiàn)與肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺受累范圍和分流量大小相關(guān)［11］。雖然肝動(dòng)脈造影是診斷肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，但彩色多普勒超聲憑借其無(wú)創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢(shì)成為篩查該病的有效手段之一。門(mén)靜脈內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈樣出肝反向頻譜，可作為彩色多普勒超聲對(duì)肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺的特異診斷標(biāo)準(zhǔn)。

肝內(nèi)門(mén)體肝靜脈分流較為少見(jiàn)，常繼發(fā)于肝硬化門(mén)靜脈高壓、肝臟手術(shù)、穿刺治療等，也可繼發(fā)于肝臟外傷［12］，也有研究認(rèn)為先天性肝內(nèi)門(mén)體分流更為常見(jiàn)［13］。本組2例均無(wú)外傷及手術(shù)史，屬于先天性肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流。肝內(nèi)門(mén)體肝靜脈分流為4型［14］：Ⅰ型，門(mén)靜脈右支與下腔靜脈分流；Ⅱ型，局限在一個(gè)肝段內(nèi)的單支或多支門(mén)靜脈分支-肝靜脈分流；Ⅲ型，門(mén)靜脈通過(guò)肝內(nèi)形成的靜脈瘤與肝靜脈分流；Ⅳ型，多個(gè)肝段的門(mén)靜脈分支-肝靜脈分流。其中Ⅰ型最為多見(jiàn)。本組2例均為Ⅲ型，彩色多普勒超聲均清晰顯示分流的部位及方向，受累肝靜脈及門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，兩者間可見(jiàn)瘺口，呈囊狀或不規(guī)則擴(kuò)張。當(dāng)門(mén)體靜脈分流時(shí)表現(xiàn)為特征性的帶狀雙相或三相血流頻譜，易與其他門(mén)靜脈血管畸形鑒別［15］。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查憑借其診斷準(zhǔn)確率高、便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)成為門(mén)靜脈畸形的首選篩查方法，對(duì)門(mén)靜脈畸形的檢出與診斷有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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圖1　女，56歲，門(mén)靜脈海綿樣變性。第一肝門(mén)部顯示篩網(wǎng)狀無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)呈現(xiàn)紅藍(lán)相間血流信號(hào)　圖2　男，28歲，門(mén)靜脈瘤。門(mén)靜脈左支及矢狀部?jī)?nèi)徑增寬，最寬處位于矢狀部，內(nèi)徑達(dá)31 mm　圖3　女，48歲，肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺。第一肝門(mén)部肝動(dòng)脈管徑增寬，呈現(xiàn)“五彩鑲嵌”血流信號(hào)，脈沖多普勒示高速低阻頻譜　圖4　男，49歲，肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流。肝中靜脈及門(mén)靜脈右前支內(nèi)徑增寬，兩者之間有迂曲管狀結(jié)構(gòu)連接，內(nèi)顯示豐富血流信號(hào)

收稿日期（2015-06-17）

［通信作者］王振華，E-mail：wzh20007@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.017