孫新海，高凌云，李　嫻，李美芹，李恒艷，胡喜斌，盛華強(qiáng)

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院磁共振室，山東濟(jì)寧272029）

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MRI對胎盤植入的診斷價值

孫新海，高凌云，李嫻，李美芹，李恒艷，胡喜斌，盛華強(qiáng)

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院磁共振室，山東濟(jì)寧272029）

［摘要］目的：探討胎盤植入（placental adhesive disorders，PADs）MRI表現(xiàn)的特點及診斷價值。方法：回顧性分析我院2014 年1月至2015年3月45例因經(jīng)超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常行盆腔MRI檢查患者的影像學(xué)及臨床資料，其中30例經(jīng)手術(shù)或病理證實為PADs。45例均行常規(guī)MRI掃描，2例行動態(tài)增強(qiáng)掃描。結(jié)果：MRI診斷PADs的靈敏度為87.1%（27/31），特異度為73.3%（11/15）。MRI檢出PADs與手術(shù)及病理檢查一致性分析結(jié)果顯示，K＝0.644，U＝4.33，P＝0.000，診斷符合率為84.4%（38/45），即一致性良好。MRI對PADs的檢出率（90%）與超聲（76.7%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.92，P＝0.166）。胎盤粘連8例，PADs 20例，胎盤穿透肌層侵及膀胱后壁2例，其中，13例可見子宮肌層內(nèi)或肌層與胎盤底蛻膜之間T2WI信號極低的增粗血管影。21例PADs患者合并完全前置胎盤。結(jié)論：MRI能明確診斷PADs、判斷肌層侵入深度及范圍，為臨床產(chǎn)前診斷及治療提供可靠依據(jù)。

［關(guān)鍵詞］胎盤，侵入性；前置胎盤；磁共振成像

The diagnostic value of MRI in placenta accreta

SUN Xinhai，GAO Lingyun，LI Xian，LI Meiqin，LI Hengyan，HU Xibin，SHENG Huaqiang. MR Department，the Affliated Hospital of Jining Medical University，Jining，272029，China.

［Abstract］Objective：To explore the placental imaging sign and diagnostic value of placenta invasion by MRI. Method：From January 2014 through March 2015，we made a retrospective analysis that 45 pregnant women who suspected abnormal placenta or fetus by ultrasound at our hospital，and then underwent prenatal MRI examination. 30 patients were confirmed with placental invasion at delivery or pathology. All the patients had routine non-contrast MRI examination，and only 2 MRI scans were done after intravenous injection of gadolinium. Results：Diagnostic sensitivity and specificities for placenta accreta was 87.1%（27/31）and 73.3%（11/15）for MRI. The diagnosis had good consistency between MRI and pathology（K＝0.644，U＝4.33，P＝0.000）. Of the confirmed 30 cases，the frequency of placenta accrete detected by MRI and ultrasonography had no significant difference （90.0%＆76.7%，χ2＝1.92，P＝0.166）. There were 8 cases that placenta attached to the myometrium but did not invade the myometrium. 20 cases showed irregular and heterogeneous placenta，thinner and discontinuous of uterine walls. Another 2 cases showed that bladder was involved，irregular appearance of the bladder wall. Furthermore，13 cases showed low-signal-intensity bands on T2-weighted imaging between the myometrium and decidua basalis. The uterine cervical orifices were completely covered by placenta（21 cases）. Conclusion：MRI，which can definitively diagnose placenta accreta and show the depth and extent of invading the myometrium，provide reliable basis for clinical prenatal diagnosis and treatment.

［Key words］Placenta accret；Placenta praevia；Magnetic resonance imaging

胎盤植入（placental adhesive disorders，PADs）是因子宮底蛻膜原發(fā)或繼發(fā)性缺陷，使胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致［1］。臨床上根據(jù)胎盤絨毛植入子宮壁的深淺度將其分為粘連性PADs、植入性PADs、穿透性PADs［2］。近年來，隨著其相關(guān)高危因素（人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、前置胎盤及高齡孕婦等）發(fā)生率的上升，PADs的發(fā)病率也隨之上升，因此PADs的產(chǎn)前診斷逐漸成為國內(nèi)外的研究熱點［2-3］。此外，PADs可引起大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命，因此，有效的影像學(xué)檢查對PADs的篩查、產(chǎn)前診斷及定位尤為重要。目前超聲是PADs的常規(guī)影像學(xué)檢查方法［1-3］，但超聲診斷與手術(shù)結(jié)果常存在差異，超聲僅能觀察到子宮與胎盤表面的情況，對病變基層與盆腔內(nèi)軟組織關(guān)系的觀察尚需胎盤MRI檢查［1，3］。筆者通過研究PADs的MRI表現(xiàn)并分析其診斷價值，旨在為臨床提供更為直觀的影像學(xué)資料，以提高其產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率。

1　資料與方法

1.1一般資料對2014年1月至2015年3月我院超聲檢查懷疑胎兒或胎盤異常而行盆腔MRI檢查的45例患者影像及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中經(jīng)手術(shù)或病理證實為PADs 30例，年齡24～39歲，平均32.3歲，＞35歲6例。30例中，超聲示胎盤前置21例，陰道流血（流液）11例，下腹痛3例，引產(chǎn)術(shù)后2例，人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)未來潮1例，藥物流產(chǎn)后陰道大量流血1例。既往史：剖宮產(chǎn)史22例，多次不良孕產(chǎn)史（自然流產(chǎn)、引產(chǎn)、人工流產(chǎn)或藥流）18例，最多者孕5產(chǎn)2；初產(chǎn)者1例。

1.2儀器與方法

1.2.1 MRI檢查采用Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)型全身MRI掃描儀，相控陣線圈，取仰臥位。掃描序列及參數(shù)：T13D VIBE，TR 5.77 ms，TE 2.63 ms，掃描時間18～20s；T2WI-FSE，TR 3230ms，TE 90ms，掃描時間130 s；T2HASTE，TR 1 000 ms，TE 90 ms，掃描時間18～20 s；True FISP，TR 3.34 ms，TE 1.38 ms，掃描時間18 s；DWI（b＝0 s/mm2及b＝1 000 s/mm2），TR 3 200 ms，TE 75 ms，掃描時間180 s。增強(qiáng)掃描序列參數(shù)同T1WI，行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描。矩陣256 ×256，采集次數(shù)2～3次，層厚3～5 mm，根據(jù)病變掃描20～60層，F(xiàn)OV 350mm×400mm。由2名中級以上職稱MRI診斷醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析。重點觀察胎盤位置、形態(tài)、信號特點（粗大血管或出血）、植入部位及相鄰器官受累情況等。

1.2.2超聲檢查采用GE Volusion 730彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹壁探頭頻率3.5～5.0 Hz。重點檢查有無胎盤組織植入子宮肌層。PADs彩色超聲多普勒圖像主要表現(xiàn)為胎盤與子宮肌層接觸處示異常血流；胎盤腔隙血流形成等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對MRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果行Kappa檢驗：K＜0.4，一致性較差；0.4≤K≤0.6一致性一般；0.6＜K ≤0.8一致性良好；0.8＜K≤1.0一致性很好［4］。MRI與超聲PADs的檢出率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.145例MRI檢查結(jié)果與手術(shù)及病理符合率見表1。31例MRI懷疑PADs，其中27例經(jīng)手術(shù)及病理證實。另有3例MRI檢查未見明顯的PADs征象，經(jīng)手術(shù)及病理證實均存在PADs。MRI診斷PADs的靈敏度為90.0%（27/30），特異度為73.3%（11/15），陽性預(yù)測值87.1%（27/31），陰性預(yù)測值78.6%（11/14）。MRI診斷PADs與手術(shù)及病理檢查對比分析，K＝0.644，U＝4.33，P＝0.000，診斷符合率為84.4%（38/45），即一致性良好。

2.2MRI和超聲檢出率比較30例經(jīng)手術(shù)及病理證實的患者中，MRI檢出率90.0%（27/30）；彩色多普勒超聲檢出率為76.7%（23/30），兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.92，P＝0.166）。

2.3PADs的MRI表現(xiàn)①30例子宮均不同程度增大；②子宮內(nèi)膜結(jié)合帶局部變薄、顯示欠清8例即胎盤粘連；病灶侵入肌層，肌層局部明顯變薄20例即PADs；2例病灶穿透肌層侵及膀胱后壁即胎盤穿透；③20例PADs中，其植入部位累及子宮下壁6例（圖1，2）、前壁下段9例（圖3）、后壁下段2例、前后壁下段2例（圖4），1例侵及子宮漿膜層；胎盤穿透子宮前壁侵及膀胱后壁2例。其中，13例可見子宮肌層內(nèi)或肌層與胎盤底蛻膜之間T2WI信號極低的增粗血管影。④21例合并完全前置胎盤，其中5例宮頸口周圍植入者可見T1WI低信號影，可混雜高信號，考慮出血所致。⑤2例增強(qiáng)掃描為引產(chǎn)及流產(chǎn)后患者，顯示殘留胎盤明顯強(qiáng)化，與子宮肌層分界欠清（圖5）。

表1　MRI檢出胎盤植入與手術(shù)及病理符合率　例

3　討論

3.1PADs的發(fā)病高危因素胎盤是由母體的基蛻膜和胎兒的叢密絨毛膜共同組成，其功能主要是內(nèi)分泌功能及進(jìn)行物質(zhì)交換。當(dāng)原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷時，胎盤絨毛組織可植入子宮肌層即發(fā)生PADs，甚至穿透肌層達(dá)漿膜，并可侵犯鄰近器官。PADs的病因尚不明確，其發(fā)生取決于絨毛組織的侵襲力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，危險因素有剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、流產(chǎn)史、高齡（＞35歲）、子宮手術(shù)史等［3］。張雪梅等［5］認(rèn)為，在創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷中，以前置胎盤和剖宮產(chǎn)史為最重要的高危因素，與本研究結(jié)果一致。Wu等［6］報道，前置胎盤孕婦合并PADs的發(fā)病率（9%）與非前置胎盤孕婦（0.004%）的發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Dare等［7］認(rèn)為，前置胎盤是PADs的一個獨立的危險因素，其原因可能是子宮下段的瘢痕阻止妊娠時生理性的子宮下段形成，同時可吸引胎盤種植或者胎盤黏附于子宮下段，進(jìn)而干擾胎盤隨孕周上移。

3.2PADs的MRI表現(xiàn)病理學(xué)檢查是確診胎盤植入的最終標(biāo)準(zhǔn)，但由于僅部分患者需要或接受子宮切除，另一部分則行保守治療、子宮動脈介入栓塞術(shù)等，因而術(shù)中徒手剝離胎盤時進(jìn)行臨床診斷具有重要的意義［6，8］。其中，粘連性胎盤診斷較為困難，本組發(fā)現(xiàn)6例，另有2例漏診，后經(jīng)手術(shù)證實為胎盤粘連；其原因可能是該類型僅表現(xiàn)為子宮肌層局部受壓性變薄，T2WI呈低信號結(jié)合帶形態(tài)不規(guī)則、模糊或中斷。PADs表現(xiàn)：①植入的胎盤組織T1WI呈略低信號或高低混雜信號，T2WI呈高信號；T2WI低信號下可見胎盤內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或線狀暗區(qū)［9］；②本組中，植入部位多累及子宮下段或下壁，筆者認(rèn)為多數(shù)可能與剖宮產(chǎn)病史有關(guān)。③本組13例可在子宮肌層內(nèi)或肌層與胎盤底蛻膜之間見增粗、流空的血管影，以往有學(xué)者［9］認(rèn)為該間接征象為胎盤受侵襲的標(biāo)志。本研究認(rèn)為粘連性胎盤和植入性胎盤在MRI上較難區(qū)分，因為在孕晚期，子宮肌壁變薄，“三層結(jié)構(gòu)”難以分辨，更難以區(qū)分子宮結(jié)合帶，即使在正常孕晚期有時也難以區(qū)分出“三層結(jié)構(gòu)”；而一些瘢痕子宮患者，菲薄的肌層根本無法與胎盤分界，診斷更為困難，因此該兩型之間的鑒別診斷仍需進(jìn)一步研究。胎盤穿透表現(xiàn)為異常信號穿透子宮肌層且周圍鄰近臟器出現(xiàn)不規(guī)則改變［8］。本組僅2例位于子宮下段穿透漿膜層侵蝕膀胱后壁。該類型相對少見，但其MRI表現(xiàn)較典型，可見子宮肌層信號消失，胎盤與子宮肌層呈融合狀態(tài)，胎盤可侵入甚至穿透漿膜層，侵犯膀胱、直腸以及毗鄰器官［8］。完全性前置胎盤MRI一般可以明確診斷，本研究MRI清楚顯示21例前置胎盤完全覆蓋子宮頸口，與手術(shù)結(jié)果一致。

Warshak等［10］應(yīng)用釓劑對胎盤行動態(tài)增強(qiáng)掃描，在PADs時，動脈期明顯強(qiáng)化的胎盤信號局限性外凸，其相應(yīng)部位子宮肌層局部變薄，對比度明顯優(yōu)于T2WI，且敏感度和特異度分別高達(dá)88%和100%。由于釓對比劑可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)，由泌尿系統(tǒng)排入羊水后可被胎兒吞服進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對胎兒的長期影響尚不清楚，因此妊娠期能否使用釓對比劑仍存在爭議［10］。最新研究［11］顯示，白鼠注射釓對比劑，胎兒和羊水僅檢測到很少的量，而且胎兒24 h后、羊水48 h后均未檢測到對比劑。美國放射學(xué)會（America College of Radiology，ACR）指南文件關(guān)于MRI安全操作中指出，除非在診斷中特別需要，一般不主張孕婦注射釓對比劑［12］。本組僅2例使用釓劑對胎盤行動態(tài)增強(qiáng)掃描，由于分別為人工流產(chǎn)術(shù)后和引產(chǎn)術(shù)后僅少許胎盤殘留，因此未見完整胎盤的增強(qiáng)掃描圖像。

DWI是目前用于評估PADs較新穎的技術(shù)，不易受運動偽影的影響。Morit等［13］發(fā)現(xiàn)采用DWI（b＝1 000 s/mm2）可見高信號的胎盤組織侵入低信號的子宮肌層，呈“齒輪狀”，易于觀察局部變薄的肌層，且b＝0 s/mm2時的圖像可觀察肌層與周圍脂肪的分界。本組45例均常規(guī)行DWI（b＝0 s/mm2及b＝ 1 000 s/mm2）掃描，對PADs的診斷起到了輔助作用。3.3 MRI對PADs的診斷價值目前產(chǎn)前診斷PADs主要依靠彩色多普勒超聲及MRI，超聲因其方便易行、價廉成為應(yīng)用最廣泛、最有效的方法。當(dāng)超聲顯示欠清、臨床高度懷疑PADs時，MRI可以作為重要補(bǔ)充。本研究中MRI診斷PADs的敏感度、特異度分別為90.0%和73.3%，且與臨床手術(shù)及病理結(jié)果一致性良好（K＝0.644），與以往研究結(jié)果［1］一致。D’Antonio等［14-15］報道，MRI診斷PADs的敏感度、特異度分別為94.4%和84.0%；超聲診斷胎盤植入的敏感度、特異度分別為90.7%和96.9%。Meng等［16］發(fā)現(xiàn)超聲和MRI診斷PADs的敏感度分別為83%、82%，特異度分別為95%、88%。以上3篇Meta分析顯示超聲與MRI對胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性一致，本研究中MRI與超聲對PADs的檢出率分別為90.0%和76.7%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。然而尚不能認(rèn)為彩色多普勒超聲與MRI對PADs的診斷可相互替代。其原因可能是超聲的優(yōu)勢在于價格便宜、簡便易行、實時成像；但由于其易受胃腸積氣、脂肪及骨骼的影響，對子宮后壁的胎盤顯示欠佳；另外超聲對組織分辨力較低及操作者的技術(shù)差異均影響圖像質(zhì)量及診斷結(jié)果。MRI價格相對昂貴，成像速度較慢，限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。然而MRI突出優(yōu)勢在于能夠多平面、多參數(shù)、多方位成像，且視野大，對軟組織分辨力較高，因而對任何位置的胎盤均能清晰顯示；對血流信號敏感，可以判斷胎盤內(nèi)外新鮮或陳舊出血，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥，對手術(shù)方案的確定有重要幫助；對胎兒尤其顱腦的發(fā)育情況有其獨特的優(yōu)勢。因此，在超聲懷疑有PADs，但難以確認(rèn)侵入深度時，可進(jìn)一步行MRI檢查。

綜上所述，MRI可直觀地顯示胎盤與子宮肌層的關(guān)系及胎盤植入情況；與超聲相比，MRI可清楚顯示PADs的深度及范圍，為臨床治療方案的制定、療效評估及預(yù)后隨訪等提供重要的信息。

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圖1　女，26歲，孕齡35＋6周，剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)2次。冠狀位T2WI示完全性前置胎盤，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤下緣局部與子宮右下壁分界不清　圖2　女，30歲，孕齡35＋1周，足月剖宮產(chǎn)1次，宮外孕1次，人工流產(chǎn)1次。冠狀位T2WI示完全性前置胎盤，胎盤大部分附著于宮頸口周圍，宮頸口完全阻塞，胎盤下緣局部與子宮下壁分界不清，累及膀胱，可見血管影通過　圖3　女，34歲，孕齡34＋2周，剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次圖3　a，3b分別為矢狀位、軸位T2WI。胎盤位于子宮前下段并完全覆蓋子宮頸內(nèi)口，胎盤內(nèi)及周圍見迂曲粗大血管影通過，與子宮前壁分界不清楚　圖4　女，31歲，孕齡35＋5周，剖宮產(chǎn)1次　圖4　a，4b分別為冠狀位、矢狀位T2WI。胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮右后壁分界不清楚圖4　c軸位T1WI示宮頸內(nèi)口見高信號影　圖5　女，30歲，人工流產(chǎn)后月經(jīng)未來潮3個月　圖5　a，5b分別為矢狀位、冠狀位T2WI。子宮體積略大，宮腔內(nèi)見分葉狀軟組織腫塊影，與宮頸肌層信號相比，T2WI呈混雜高信號，與子宮肌層分界欠清　圖5　c軸位T1WI腫塊呈稍低信號　圖5d增強(qiáng)掃描后宮腔內(nèi)腫塊呈不均勻明顯強(qiáng)化

收稿日期（2015-08-17）

［通信作者］孫新海，E-mail：sunxh720@sina.com。

［基金項目］濟(jì)寧市科技發(fā)展計劃項目（醫(yī)藥衛(wèi)生類）（2014JNYY F02）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.006