武夢羚，宋耀鴻

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京　210023；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京　210001)

基于“陰中求陽”理論治療慢性心力衰竭的思路

武夢羚1，宋耀鴻2

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001)

[摘要]在治療慢性心力衰竭時，中醫(yī)傳統(tǒng)方法采用溫陽、利水、活血三法，而隨著對慢性心力衰竭病理生理認識的不斷加深，中醫(yī)也在不斷探索治療慢性心力衰竭的新方法。慢性心力衰竭以“陰陽兩虛、心脈瘀滯”為基本病機，立足于“陰中求陽”之法進行治療，可延緩疾病進展，從而達到改善患者生活質(zhì)量，降低病死率的目的。

[關鍵詞]慢性心力衰竭；病機；治法；陰中求陽

慢性心力衰竭是一組以呼吸氣促，動后加劇，下肢浮腫，甚則不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。中醫(yī)將其歸屬于肺脹、心悸、水腫等范疇，并與痰飲、血瘀等內(nèi)生之邪壅積心肺脈絡相關。中醫(yī)雖無與慢性心力衰竭相應的病名，但張仲景所說的“咳逆倚息短氣不得臥，其形為腫”是對其臨床表現(xiàn)的概括，同時，張仲景提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的“以陽化陰”的治療方法。明代張景岳提出的“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”的治則是對以上思想的具體解釋。

近20年來，西醫(yī)多主張使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑及醛固酮拮抗劑的新“金三角”療法[1]作為慢性心力衰竭的基本治療手段。而筆者亦以“陰中求陽法”用于慢性心力衰竭的臨床實踐，現(xiàn)闡釋如下。

1“陰中求陽”的理論基礎

“陰中求陽”理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣柣瘹?，陰成形。”陽化之氣概為有形之陰精所化無形之氣，陰成之形皆為無形之陽氣凝聚所成之有形之精，前者維持推動臟腑生理功能，后者溫潤濡養(yǎng)五臟六腑之根本?！瓣柣瘹狻笔俏镔|(zhì)從有形到無形的過程，更側(cè)重于功能方面的作用，“陰成形”是物質(zhì)從無形凝聚為有形的過程，更側(cè)重于形態(tài)的描述，二者互為依存，相互為用?！瓣柣瘹狻北仨氁蕾囉行沃墓┙o，“陰成形”必須依賴無形之氣的凝聚。譬如心者，陽中之至陽，然構成心臟的心肌細胞屬陰，心肌的收縮功能屬陽。陰與陽都具有“功能”和“物質(zhì)”的兩面性。

明代醫(yī)家張景岳提出，“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。張景岳將“陰中求陽”理論應用于臨床實踐，其代表方右歸丸的配伍精準體現(xiàn)了“陰中求陽”的思想。方中以附子、肉桂、鹿角膠為君藥，培補腎陽、溫里祛寒；以熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥為臣藥，滋陰益腎、養(yǎng)肝補脾、填精補髓。全方以溫腎陽為主，重在“陰中求陽”，使得所補之陽有所依存，故而“陰陽之理,原自互根,彼此相須,缺一不可,無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”。張景岳“陰中求陽”理論對后世影響頗深，對近現(xiàn)代一些重大疾病的治療亦有切實的指導意義。如心力衰竭，其治療及預后難度頗大，治療方式也難有突破性進展。但近年來，有多位學者[2-4]在探索從中醫(yī)論治心力衰竭修復性治療策略時，將“陰中求陽”理論應用于慢性心力衰竭的防治，值得關注及推廣。

2慢性心力衰竭的病機特點

研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)持續(xù)過度激活等是導致心室重塑進而衰竭的病理生理基礎。就“陰陽”而言，陰沉而陽升，神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子系統(tǒng)及心室重塑皆屬物質(zhì)范疇，當歸于“陰”之范疇，而心力衰竭以氣陽不足為本，陰陽互根而體用俱損為其因，是故心陰體損為心陽功能不足之病理基礎。由此，吳勉華[5]提出“陰陽兩虛、心脈瘀滯”為心力衰竭的基本病機，陰陽并損，陽虛為主，五臟皆虛，首在心腎為其具體病理表現(xiàn)。

慢性心力衰竭的發(fā)病多為各種原發(fā)病如胸痹、肺脹直接或間接損傷心體(陰)所致，進而影響“心主血”的功能。其病理發(fā)展則多為心氣虛弱，氣不運血，心陰虧耗，陰虛血澀而致氣陰兩虛，心營不暢；進而使得氣虛陽衰，或陰損及陽；最終導致“陰陽兩虛、心脈瘀滯”。由此可知，“陰陽兩虛”是心力衰竭的病理基礎，“心脈瘀滯”是心力衰竭的中心環(huán)節(jié)，并且以心陽(氣)虧虛，心臟鼓動減弱，營運無力為其病理變化的主要方面。

心力衰竭的主要表現(xiàn)是由心陽氣虛衰、功能不全、血脈運行不暢，以致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)而引發(fā)，故而在心力衰竭的一系列功能失調(diào)的癥狀中，以心陽氣虛的表現(xiàn)為主，從而使得心陰(體)虧損的表現(xiàn)易被心氣陽虛的表現(xiàn)所遮掩。因此，中醫(yī)在治療慢性心力衰竭時，常常以心氣陽虛為病理基礎，以“溫陽”為法，卻忽視了心陰(體)虧損的方面。殊不知陰陽互根，“陽氣根于陰，陰氣根于陽；無陰則陽無以生，無陽則陰無以化；全陰則陽氣不極，全陽則陰氣不窮”(《瘍醫(yī)大全·卷一·四氣調(diào)神大論篇》)，心陰心陽互根互用，密不可分。因此，在心力衰竭的病程中，心陽虧虛必始終伴隨著心陰(體)的虧損，只是隨虛損程度而表現(xiàn)各異。故而，在研究心力衰竭病機時，應以“陰陽兩虛”立論。

3“陰中求陽”治法在慢性心力衰竭治療中的地位

3.1溫陽活血利水法的局限性1950年代到1980年代末，現(xiàn)代醫(yī)學治療心力衰竭多以“強心、利尿、擴血管”為主，此三者亦被稱之為心力衰竭治療的三大法寶。而中醫(yī)界亦遵循古理，順其藥性，吸取西醫(yī)之治療方法，根據(jù)研究所知益氣溫陽藥之強心作用、利水滲濕法之利尿作用、活血化瘀藥之擴張血管作用，以“(益氣)溫陽、利水、活血”等法用于心力衰竭之臨床診治，開發(fā)多種具有強心作用的藥物，如萬年青、北五加皮、附子。然而此類藥物雖可迅速提高心臟輸出量，但從慢性心力衰竭的病理發(fā)展角度，猶如累馬加鞭，不可長久[6]。隨著研究深入，西醫(yī)對于治療心力衰竭的理念也發(fā)生根本性的改變，在最初的改善血流動力學基礎上進一步干預神經(jīng)內(nèi)分泌，應用神經(jīng)激素抑制劑以達到延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑的目的，以延緩疾病進展，提高生存率。目前，西醫(yī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑及醛固酮拮抗劑作為新的“金三角”療法而廣為應用。而這種改變促使廣大中醫(yī)界學者對提高中醫(yī)藥防治心力衰竭水平的途徑進行全新思考，對符合心力衰竭修復性治療策略的中醫(yī)藥治法進行探索和篩選。

3.2“陰中求陽”治法在慢性心力衰竭治療中的地位心為陽臟，以陽為用，心氣虛是心力衰竭的病理基礎，心陽虛是心氣虛的發(fā)展[7]。生理情況下，β受體尤其是β1受體直接調(diào)節(jié)著心肌的舒縮，是心氣的物質(zhì)基礎[8]。在病理情況下，由于心氣受損而下調(diào)的β1受體能反映心氣的盛衰狀況。

心主血脈，其依靠心氣的推動作用及心陽的溫煦作用以使血脈循行于脈中，從而發(fā)揮營養(yǎng)和溫潤作用，而心陰(包括心血和心體本身)則是心氣推動和調(diào)節(jié)的物質(zhì)基礎和能量保障。故而“善補陽者當于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。

治療心力衰竭之時，為促心陽恢復，醫(yī)者多單純運用益氣溫陽方藥，如參附湯。該方以大補元氣之人參和回陽救逆之附子，“瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)”(《刪補名醫(yī)方論》)，從而達到迅速糾正心功能之功效。然亦有部分醫(yī)者認為，單以益氣溫陽之法，更適用于急、慢性心力衰竭之急癥。唐蜀華[9]認為，附子主要強心成分去甲烏藥堿，通過興奮β受體途徑而增強心肌收縮力，不利于抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的毒性作用。宋耀鴻[10]在研究中亦發(fā)現(xiàn)，根據(jù)“陰中求陽”法擇藥組方的養(yǎng)心通脈合劑可顯著降低心力衰竭大鼠血漿腎素、心鈉素、內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌指標。同時，也有研究[11]表明，滋陰藥物在改善慢性心力衰竭患者心臟結構功能內(nèi)源性缺陷方面可能優(yōu)于溫陽法。

但由于慢性心力衰竭的病程較長，故在疾病發(fā)展過程中必然存在陰損及陽、陽損及陰的病理機制。因而“扶陽不忘補陰”，“陰中求陽”法才是慢性心力衰竭的正治之法。

“陰中求陽”法治療心力衰竭的內(nèi)涵有兩個方面。第一，從其治療原則而言，益陰是對受損心體進行修復，以修復衰竭心臟的基本病理改變(心肌重塑)為其目標；助陽使肥大病損心肌細胞得以修復，陽氣得復，使其更好發(fā)揮主血脈之功能。第二，從中藥配伍上而論，補陽配陰，陰陽兼顧，可使溫藥更持久有效地發(fā)揮其改善心功能的作用。

在慢性心力衰竭的治療實踐中，史大卓[12]主張在補陽基礎上也應稍佐天冬、麥冬、生地黃等養(yǎng)陰藥物，使陽氣內(nèi)守以貫血脈。李七一[13]治療心力衰竭時主張補陰配陽，宜少火不宜壯火，務使陰陽二氣能夠互根互濟、互生互化。張艷等[14]在治療心力衰竭的基礎方強心通脈湯中加入麥冬、生地黃養(yǎng)陰清熱，以奏益氣養(yǎng)陰、補氣救脫、清熱安神之功。這些都是“陰中求陽”理論在臨證中的具體運用?！瓣幹星箨枴敝?，更有利于心力衰竭患者心之陽氣的緩緩恢復，這種徐徐圖之的方法，切合中醫(yī)治療的整體觀及陰陽觀，“孤陰不生，獨陽不長”，“陰陽平秘，精神乃治”。

4運用“陰中求陽”法的注意事項

在臨床具體運用“陰中求陽”法時，應注意以下幾點。

其一，慢性心力衰竭患者初期多以心肺氣虛或氣陰兩虛為主，兼夾雜證較少，以心率增快為其主要表現(xiàn)。臨床檢驗結果多見血漿去甲腎上腺素與血管緊張素Ⅱ水平升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活。故宜益氣養(yǎng)陰，以抑制過亢的神經(jīng)內(nèi)分泌活性，忌服溫陽之品。

其二，心力衰竭中期為心陰虛向陽虛轉(zhuǎn)化之過渡期，并發(fā)癥漸顯，心臟β1受體與血管緊張素Ⅰ型受體逐步下調(diào)，敏感性降低，心肌細胞基因表達異常，故而此期宜陰陽并調(diào)，重在益陰助陽，而不是以溫陽為主，意在保護和修復受損心肌結構和功能，使相關受體數(shù)量和敏感性得以恢復。此期治療應不急于強調(diào)心力衰竭患者癥狀的改善，甚則為改善預后，可暫時允許降低其生活質(zhì)量。

其三，心力衰竭晚期，陰傷及陽，心腎陽虛為主，癥見形寒肢冷，不能平臥，呼多吸少，尿少肢腫，甚則意識模糊，血壓下降乃至死亡。此期患者心肌病變較為嚴重，心肌細胞凋亡，心肌重構，應用β受體阻滯劑治療效果欠佳。中藥治宜溫陽益氣，佐以補陰斂陽。

“陰中求陽”法是使陰陽互制而致陰平陽秘，乃固本之大法，具體運用時應牢記“益陰不可滋膩，溫陽切忌孟浪”[9]這一原則。心力衰竭患者血液郁積于胃腸道，脾胃功能素弱，就益陰而言，一般不宜用熟地黃、阿膠等壅補之品，而宜選用氣味清薄、滋而不膩、潤而能通之品，如生地黃、石斛、天冬、麥冬、玄參、玉竹、沙參。就益氣溫陽而言，“少火生氣”而“壯火食氣”，溫陽過度可以“食氣”，心力衰竭是一個慢性發(fā)展的過程，除非心功能急轉(zhuǎn)直下，一般無須用回陽重劑，故臨證不宜采用麻黃、干姜、附子之屬，而可選用黃芪、桂枝、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等，此類藥溫而不燥，可長期應用。

5結語

隨著人們對慢性心力衰竭病理生理認識的不斷加深，傳統(tǒng)的“益氣溫陽活血利水法”更適用于急性心力衰竭或失代償期慢性心力衰竭的救治。而“陰中求陽”法寓有“治病求本”之意，在慢性心力衰竭的防治實踐中逐漸被接受。臨證使用此法，應據(jù)陰陽之盛衰，注意益陰助陽、補陽配陰或陰陽兼顧之配伍，擇藥組方，從而使其更持久有效地修復心臟，改善心功能，延緩病情發(fā)展。

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基金項目：國家自然科學基金項目(81273716)；南京市科技計劃項目(201201067)；江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項目(蘇中醫(yī)政〔2012〕51號)

作者簡介：武夢羚(1991-)，女，碩士研究生

通信作者：宋耀鴻，tcmantichf@126.com

[中圖分類號]R541.6[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.007

(收稿日期：2016-02-03；編輯：張倩)