王　昕，?！≌\(chéng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京　210029)

疏肝解郁法治療血管性認(rèn)知障礙探討

王昕，常誠(chéng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029)

[摘要]脾氣的健運(yùn)、腎精和腦髓的充養(yǎng)離不開肝氣的疏泄，肝氣郁滯易致痰濁、瘀血內(nèi)生，使清竅失養(yǎng)。肝郁氣滯是血管性癡呆的根本病機(jī),疏肝解郁是血管性癡呆的治療大法。血管性癡呆的治療應(yīng)著眼于疏肝解郁，尚需結(jié)合疾病所處的臨床階段辨證論治，配合活血、開竅、補(bǔ)益等多種治法，聯(lián)合用藥，方取良效。

[關(guān)鍵詞]血管性認(rèn)知障礙；疏肝解郁法；血管性癡呆

血管性認(rèn)知障礙，是因各種類型的腦血管病所致的一種臨床綜合征，亦是腦血管病后的主要并發(fā)癥，其以認(rèn)知功能損害為特點(diǎn)。筆者著重分析疏肝解郁法在血管性認(rèn)知障礙中的運(yùn)用。

1肝氣條達(dá)則神聰智慧

1.1木疏脾健，乙癸同源脾臟與腦有著極為密切的相關(guān)性，腦髓得充，神機(jī)得用，而腦髓的充盈，不僅需要先天之主腎精的充盈，還依賴后天脾胃的充養(yǎng)，然脾胃化生水谷，還依賴于肝之條達(dá)助運(yùn)，正如唐宗?！堆C論》對(duì)肝胃關(guān)系的論述：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”。由于肝與脾的生理病理關(guān)系緊密，肝氣疏泄正常，有利于脾胃升降，有利于精微物質(zhì)充養(yǎng)腦海，此乃神充智慧的保障。

《內(nèi)經(jīng)精義》指出：“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)。以腎生精化為髓，而藏于腦。”人的智力與腎密切相關(guān)，緣腎主藏精，精能生髓，匯為髓海，以滋養(yǎng)大腦清竅之神明，乙癸精血有同源之說(shuō)，由此，可以得出肝腎與腦功能密切相關(guān)。肝郁不舒，久則耗傷肝血，使腎精化生乏源，髓海不充，發(fā)為癡呆。現(xiàn)代研究[1]發(fā)現(xiàn)，腎虛證的本質(zhì)主要是下丘腦功能紊亂。下丘腦作為自主神經(jīng)的皮下中樞，其對(duì)情緒和行為反應(yīng)有著重要影響，人的正常精神和行為活動(dòng)依賴腎精的充沛和下丘腦功能的正常運(yùn)作[2]。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)也表明，肝臟功能與自主神經(jīng)功能有較大相關(guān)性，能抑制和興奮大腦皮質(zhì)[3]。這就從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面闡述了肝腎與腦功能密切相關(guān)的觀點(diǎn)，因此，肝氣條達(dá)、腎精充盈能給思維活動(dòng)(認(rèn)知)的正常運(yùn)作提供保障。

1.2肝調(diào)血和，腦絡(luò)通暢《靈樞·脈度》云：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也。”即五臟六腑之氣血上行而通養(yǎng)腦竅，如肝氣平和，氣機(jī)條暢，則血脈流通，氣血充足則神機(jī)健運(yùn)?！鹅`樞·平人絕谷》又言：“五臟安定,血脈和利,精神乃居?！笨梢?，人之氣機(jī)升、降、出、入有序,臟腑氣機(jī)正常，才能保持腦通神安。而五臟氣機(jī)又皆主要由肝氣調(diào)節(jié)。肝主疏泄和藏血，是一身氣機(jī)樞紐，性喜條達(dá)沖和而惡抑郁，其生理功能對(duì)人體氣血的平和起到重要的調(diào)節(jié)作用。若肝主疏泄功能正常，肝氣可配合心之陽(yáng)氣共同推動(dòng)血液在脈中暢行。肝氣主升、肺氣肅降,可共同維持人體氣機(jī)條暢。肝氣條暢，可助脾胃正常運(yùn)化和輸布水谷精微。腎精亦有賴于肝血的滋養(yǎng)。肝氣條暢與其他四臟生理功能密切相關(guān)，故若安五臟，應(yīng)首順肝氣。而肝臟功能失調(diào)與血管性認(rèn)知障礙病機(jī)的本與標(biāo)都有著緊密的聯(lián)系。

2肝郁氣滯則絡(luò)阻神呆

2.1肝郁氣滯，瘀阻腦竅錢鏡湖在《辨證奇聞》中云：“蓋目之系，下通于肝，而上實(shí)屬于腦。腦氣不足，則肝之氣應(yīng)之，肝氣太虛，不能應(yīng)腦?！笨芍闻c腦在生理病理上亦有直接關(guān)系。若肝郁氣滯，肝臟生理功能失調(diào)，可直接影響腦府神機(jī)，導(dǎo)致癡呆。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》之“血之于氣并走于上，則為大厥”提示腦卒中的重要病機(jī)為氣血逆亂。氣血失調(diào)可使腦卒中的致病因素從量變轉(zhuǎn)化成質(zhì)變[4]?；蛟谡T因下,致氣血運(yùn)行驟然逆亂，最終發(fā)為卒中。調(diào)理氣血應(yīng)先行調(diào)暢肝氣，因肝為氣機(jī)升降之關(guān)鍵，自古即有“百病不離乎郁，諸病皆屬于肝”之說(shuō)。若肝失條達(dá)，則可致郁，從而影響氣血的正常運(yùn)行。肝郁首傷氣分，使全身氣機(jī)疏泄失常，久而可傷血分，氣郁無(wú)力推動(dòng)血行，致氣郁血瘀，阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)失和，易致中風(fēng)。其次肝郁氣機(jī)不暢，不僅氣血運(yùn)行失調(diào)，人體津液運(yùn)行也受阻礙，久滯生濕，如肝氣郁結(jié)，可因日久化火，火灼津液，煉液為痰，火性炎上，痰隨火升，上犯清竅。楊柏燦[5]認(rèn)為，因肝郁而產(chǎn)生的病理因素痰、瘀常相兼夾，日久難化，可直接加重血管性癡呆的病情。痰瘀若阻滯腦絡(luò)，即可造成腦梗死，而腦梗死是公認(rèn)的血管性癡呆較明確的危險(xiǎn)因素之一。

早在《華佗神醫(yī)秘傳·治癡呆神方》就提出：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者?！边@明確指出血管性癡呆與情志不暢有關(guān)。卒中后情志改變，肝郁氣滯可加重血管性癡呆。費(fèi)玉娥等[6]指出，血管性癡呆的發(fā)生和加劇與抑郁情緒、焦慮癥狀有關(guān)，因血管性癡呆患者存在明顯的情緒障礙，而情緒障礙又使血管性癡呆遷延難愈。侯小兵等[7]提出肝腦相關(guān)理論，因足厥陰肝經(jīng)上連目系，出于額，上行于督脈，會(huì)于巔頂，進(jìn)入腦中，故肝可通過(guò)經(jīng)脈與大腦相連。陳家旭等[8]認(rèn)為，在神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞以及大腦皮質(zhì)誘發(fā)電位變化等方面，肝疏泄功能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系緊密，而肝疏泄功能的正常是依靠條達(dá)肝氣來(lái)實(shí)現(xiàn)的，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)記憶能力有關(guān)的重要環(huán)節(jié)是突觸連接。黃立武等[9]采用疏肝解郁藥物干預(yù)血管性癡呆大鼠模型，發(fā)現(xiàn)疏肝解郁藥物可明顯延長(zhǎng)突觸傳遞效能的時(shí)程，且可以長(zhǎng)時(shí)間易化大鼠海馬區(qū)突觸傳遞效能，最終可提高大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。結(jié)果提示肝疏泄功能與學(xué)習(xí)記憶能力具有重要的關(guān)系。

2.2肝郁氣滯，傷及腎脾肝郁不舒，久則耗傷肝血，致使腎精化生乏源，髓海不充，可發(fā)為癡呆；若肝郁而氣機(jī)疏泄失常，則氣機(jī)不暢，無(wú)力推動(dòng)腎之精氣上行入腦，腦府失養(yǎng)，亦可使神呆。與此同時(shí)，肝病傷腎，還可能產(chǎn)生導(dǎo)致癡呆的重要病理產(chǎn)物——痰濁及瘀血。神志病發(fā)病機(jī)制中最常見的病因是痰濁[10]。《石室秘錄》論及“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”，認(rèn)為痰濁與癡呆的嚴(yán)重程度密切相關(guān)?！毒霸廊珪るs證謨·論痰之本》云：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾，在腎者，以火不歸原，水泛為痰也?！边@說(shuō)明痰濁的生成與腎脾虧虛的密切聯(lián)系。而肝氣郁滯不行，又使得痰濁聚集難化，加重癡呆。若情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久化火，暗耗氣血,氣血不足，不能充養(yǎng)腎精，導(dǎo)致腎精肝血不足?？傊?，肝郁氣滯，不僅可導(dǎo)致脾腎虧虛，使腦髓失養(yǎng)，還可以因虛致實(shí)，生成痰濁瘀血，加重腦髓失養(yǎng)證候。

《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》云：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長(zhǎng)肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。盛腦髓者，名曰髓海?！比黄⑽杆然鷦t依賴肝氣助運(yùn)疏泄，若肝氣橫逆克伐脾土，則脾失健運(yùn)，水谷不能化生，髓海失養(yǎng)，可發(fā)為癡呆。此外，肝氣不疏致脾失健運(yùn)，精微難以生化，反釀生痰濁，而痰濁是引發(fā)呆證的重要病因之一?！侗孀C錄》提出：“呆病之成，必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中而盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”進(jìn)一步說(shuō)明肝氣郁滯，可致脾虛生痰化濁，形成呆病。

3疏肝解郁法治療血管性癡呆

3.1疏肝解郁，神聰智慧《辨證錄·健忘門》云：“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶，一如老人之善忘。此乃肝氣之滯，非心腎之虛耗也?！闭f(shuō)明癡呆是由肝氣郁滯所致。陳維等[11]認(rèn)為肝郁是血管性癡呆的核心病機(jī)，疏肝解郁法是治療血管性癡呆的全程方案。臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果均提示疏肝解郁法是治療血管性癡呆的有效方法。張慶祥等[12]采用疏肝益智湯治療癡呆，結(jié)果患者的認(rèn)知能力明顯改善。胡利等[13]復(fù)制癡呆大鼠模型，采用柴胡疏肝散連續(xù)給藥30 d進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散可顯著降低大鼠凋亡的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量，從而提高癡呆大鼠的認(rèn)知水平。王琪君等[14]通過(guò)文獻(xiàn)分析，認(rèn)為疏肝解郁法有抗菌、消炎、中和毒素、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁等作用。范紅波[15]通過(guò)總結(jié)文獻(xiàn)，闡述了腦中乙型淀粉樣蛋白(amyloid-beta protein，Aβ)產(chǎn)生的氧自由基與癡呆的關(guān)系，即氧自由基抑制了星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸的攝取，導(dǎo)致谷氨酸堆積，最終使腦神經(jīng)系統(tǒng)的功能受到嚴(yán)重?fù)p害。因此，有效地清除腦中有毒物質(zhì)Aβ或Aβ所產(chǎn)生的氧自由基，均是治療癡呆的有效方法。吳正治等[16]復(fù)制阿爾茨海默病小鼠模型，采用高、低劑量清肝解郁方連續(xù)干預(yù)60 d，結(jié)果表明清肝解郁方能明顯緩解氧自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷。

3.2疏肝解郁，絡(luò)通神智血管性癡呆臨床上主要是由于腦血管疾病造成腦組織損傷所致，其疾病基礎(chǔ)主要是腦梗死。故王永炎等[17]認(rèn)為，腦卒中與血管性癡呆發(fā)病的體質(zhì)因素相同，故二者病機(jī)亦有緊密的相關(guān)性，此即“中風(fēng)后善忘”(《雜病源流犀燭·中風(fēng)》)。趙瑋琳等[18]通過(guò)臨床研究說(shuō)明了腦卒中與血管性癡呆的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度越高，血管性癡呆的發(fā)生率越大。

因此，積極治療腦卒中，減少患者的神經(jīng)功能缺損，也是改善血管性癡呆的積極有效措施?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！倍鴼v代中醫(yī)治療中風(fēng)也常從治肝入手。因七情內(nèi)傷，肝失疏泄，肝氣郁滯，可致氣血逆亂、瘀阻神竅，加之中風(fēng)反復(fù)發(fā)作，日久則靈機(jī)呆傻愚鈍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，肝膽參與脂質(zhì)代謝。若肝郁氣滯，則極易導(dǎo)致血脂異常。血脂異常屬于中醫(yī)學(xué)“痰濁”“血瘀”范疇[19]，而痰瘀阻竅是腦卒中的主要病機(jī)之一。因而，疏肝解郁法能阻斷痰瘀的生成，是治療腦卒中的治本之法。盧青山等[20]發(fā)現(xiàn)，具有疏肝解郁作用的復(fù)方胡參合劑可改善血液流變性，抗血小板聚集，還有保護(hù)腦細(xì)胞的作用，提示疏肝解郁法具有一定的預(yù)防腦卒中和血管性癡呆的作用。李穎等[21]用自擬活血疏肝解郁湯治療腦梗死30例，發(fā)現(xiàn)其最終可改善腦卒中患者的腦缺血狀態(tài)，對(duì)腦梗死患者神經(jīng)功能缺損有改善作用。厲秀云等[22]用自擬疏肝解郁化痰方劑復(fù)聰飲治療腦梗死，總有效率(83.3%)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明疏肝解郁化痰法治療腦梗死及血管性癡呆的療效顯著，可改善認(rèn)知功能，延緩癡呆進(jìn)展。

3.3疏肝解郁，改善卒中后抑郁現(xiàn)已有不少研究指出，卒中后抑郁與血管性癡呆皆可發(fā)生在腦卒中之后，故二者亦有較密切關(guān)系。王晶等[23]認(rèn)為腦梗死后有抑郁癥狀的患者更易發(fā)生認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙程度也與腦卒中后抑郁嚴(yán)重度關(guān)系較大，如能有效治療抑郁，則認(rèn)知功能也可得到很好的改善。賈艷濱等[24]認(rèn)為，腦卒中后抑郁與血管性癡呆的產(chǎn)生可能存在共同的機(jī)制。根據(jù)中醫(yī)學(xué)異病同治的治療思路，積極治療腦卒中后抑郁，對(duì)血管性癡呆患者智能的提升大有裨益。腦卒中后抑郁屬七情內(nèi)傷，而“七情之病，多從肝生”，故腦卒中后抑郁的基本病機(jī)應(yīng)是肝失疏泄、肝郁氣滯。遵“郁病雖多，皆因氣固不流，法當(dāng)順氣為先”(《證治匯補(bǔ)》)之古訓(xùn)，疏肝解郁法應(yīng)作為腦卒中后抑郁的基本治則。曾燕英[25]觀察了逍遙散加減和百憂解治療腦卒中后抑郁患者的療效，結(jié)果兩組患者的顯效率和總有效率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明逍遙散對(duì)腦卒中后抑郁患者具有較好的療效。程旺強(qiáng)[26]以疏肝解郁膠囊治療腦卒中后抑郁患者50例，采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)估療效，結(jié)果表明疏肝解郁膠囊治療腦卒中后抑郁的總有效率為78%，療效滿意。

4結(jié)語(yǔ)

血管性認(rèn)知障礙的病程纏綿，成因復(fù)雜多樣，單一治法難以取得顯著療效，尚需結(jié)合疾病所處的臨床階段，辨證論治，配合活血、開竅、補(bǔ)益等多種方法，聯(lián)合用藥，方取良效。早在唐代，孫思邈就提出“下焦虛寒損,腹中瘀血,令人善忘”，認(rèn)識(shí)到瘀血可引起記憶力減退。肝失疏泄，血行澀滯而產(chǎn)生瘀血，瘀血阻竅，使神明失聰，最終可發(fā)展為呆病，而疏肝活血，重在行氣活血，血行則神聰。在腦卒中急性期，芳香開竅藥可促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，有效保護(hù)神經(jīng)功能，故也是治療血管性癡呆的重要方法。腦卒中和血管性癡呆的病程較長(zhǎng)，易致正氣耗傷，故在攻邪同時(shí)，當(dāng)及時(shí)扶正，以提高療效。

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基金項(xiàng)目：江蘇省六大高峰人才資助項(xiàng)目(2013WS-034)；江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目(PAPD)

作者簡(jiǎn)介：王昕(1989-)，女，碩士研究生

[中圖分類號(hào)]R743[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.003

(收稿日期：2015-11-28；編輯：曹健)