張運山，張 凱，張 敬

臨床醫(yī)學(xué)

海南省不同地域環(huán)境腦卒中患者康復(fù)療效的比較＊

張運山，張 凱，張 敬

目的 探討海南省不同地域腦卒中患者康復(fù)療效的差異。方法按照氣象劃分法，收集?？谑小⑷齺喪星锒荆?013年9月—2014年3月）腦卒中患者發(fā)病和康復(fù)情況。發(fā)病46例，?？诮M23例、三亞組23例，均進行1個月的康復(fù)治療，分別于康復(fù)治療前、后進行日常生活能力評定（改良Barthel指數(shù)）和運動功能評定（Fugl－Meyer量表）。通過對兩組間運動功能恢復(fù)和日常生活能力的改善情況進行比較，評價兩地腦卒中康復(fù)療效的差異。結(jié)果（1）海口組和三亞組兩組組內(nèi)治療前、后評分對比均有顯著差異（P＜0.01）。（2）組間治療后評分的比較，上肢積分差值及Fugl－Meyer總分差值具有明顯的差異（P＜0.05）。結(jié)論海南省三亞和?？趦傻啬X卒中的康復(fù)治療是有效的，同時?？谑锌祻?fù)療效好于三亞市，說明腦卒中的康復(fù)療效受到地域不同的影響。

腦卒中；地域；康復(fù)；療效

腦卒中是一種致殘致死率極高的疾病，其發(fā)病率相比過去4年（2013年統(tǒng)計數(shù)據(jù)）在發(fā)達(dá)國家下降42%，呈遞減趨勢，而發(fā)展中國家腦卒中的發(fā)病率則增加了1倍。中國作為世界上最大的發(fā)展中國家，腦卒中醫(yī)療壓力也逐漸升高，中風(fēng)病死率占總疾病死亡率的19%，是缺血性心臟病病死人數(shù)的兩倍余［1］。由此可見，降低腦卒中的醫(yī)療負(fù)擔(dān)勢在必行，這不僅體現(xiàn)在中風(fēng)發(fā)病率與病死率的控制，也體現(xiàn)在中風(fēng)患者功能障礙改善效率的提高，所以明確腦卒中發(fā)病的危險因素（包括高血壓、高膽固醇水平，肥胖，吸煙，飲酒）以及康復(fù)過程中醫(yī)療能力、天氣氣候、地域位置等多種環(huán)境因素與患者功能改善效率之間的關(guān)系顯得十分重要。然而目前國內(nèi)外文獻中對于前者 （即腦卒中發(fā)病與病死的危險因素）的研究已經(jīng)比較成熟［2］，遺憾的是對于后者（即外界環(huán)境因素與康復(fù)療效之間的關(guān)系）的相關(guān)研究較少。該研究通過比較?？谑泻腿齺喪星锒竟?jié)兩地腦卒中患者的各項康復(fù)指標(biāo)，探討海南不同地域下腦卒中患者運動功能恢復(fù)及日常生活能力改善狀況的差異，試圖建立起不同地域與康復(fù)療效之間的差異關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用氣象劃分法［3］，收集2013年9月—2014年3月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（?？诮M）、海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院（三亞組）康復(fù)科住院的腦卒中偏癱患者46例為研究對象，其中?？诮M23例、三亞組23例。海口組男14例，女9例；年齡（64.5± 20.5）歲；腦梗死23例，腦出血0例。三亞組男17例，女6例；年齡（66.4±17.6）歲；腦梗死22例，腦出血1例。兩組患者在性別、年齡、病種、部位、偏癱程度比較無明顯差異（P＞0.05），各組治療前運動功能評定、日常生活能力評定亦無差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；（2）無意識障礙；（3）年齡＜85歲，（4）病程＜1個月；（5）首次發(fā)病；（6）有偏癱者；（7）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能疾患；（2）活動性肝病、肝腎功能不全；（3）惡性腫瘤患者；（4）惡性進行性高血壓；（5）嚴(yán)重阿爾茨海默病、癲癇或精神疾病患者；（6）呼吸功能衰竭患者；（7）四肢癱患者；（8）聾、啞人；（9）病程＞1個月；（10）腦卒中再發(fā)者。

1.3 研究方法 兩組患者均進行常規(guī)藥物治療，同時予康復(fù)功能訓(xùn)練：（1）臥位和坐位抗痙攣姿位的擺放；（2）患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運動，包括肩胛帶的活動，活動度應(yīng)從小到大，以不引起患者疼痛為宜；（3）健側(cè)、患側(cè)翻身練習(xí)；（4）搭橋練習(xí)；（5）腕關(guān)節(jié)背伸及距小腿關(guān)節(jié) （踝關(guān)節(jié)）背伸的牽張練習(xí)；（6）囑在非治療時間坐位訓(xùn)練，床頭搖高30°坐位，患者能承受最長時間超過30 min后，隔天床頭增高10°再訓(xùn)練，直至能維持90°超過30 min后開始訓(xùn)練床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習(xí)；（7）床邊坐位平衡訓(xùn)練；（8）坐站訓(xùn)練；（9）站立平衡訓(xùn)練；（10）步行訓(xùn)練等。弛緩期患者強調(diào)正確姿位，被動活動和主動/被動練習(xí)、翻身、側(cè)臥起坐為主；痙攣期強調(diào)痙攣肌的放松練習(xí)，抗痙攣手法及非痙攣肌肌力練習(xí)和誘導(dǎo)分離運動的訓(xùn)練。根據(jù)患者不同情況進行肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)、日常生活活動能力訓(xùn)練等。每周6 d進行康復(fù)訓(xùn)練。日常生活能力訓(xùn)練方面：對患者進行相應(yīng)的進食、梳洗、穿衣、從床上到輪椅的相互轉(zhuǎn)換、尿便管理、上、下樓梯、行走等日常生活能力的訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于入選時和康復(fù)治療1個月時進行康復(fù)評定（分為運動功能評定、日常生活能力評定），運動功能評定采用Fugl－Meyer評價法，日常生活能力評定采用Barthel指數(shù)評定。兩組治療者及評價醫(yī)師均進行統(tǒng)一學(xué)習(xí)，統(tǒng)一評價方法，評定由每組同一醫(yī)師負(fù)責(zé)；課題前，海口組和三亞組負(fù)責(zé)人，同時對個案進行統(tǒng)計分析，無顯著性差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件正態(tài)分布計量資料采用表示，F(xiàn)ugl－Meyer量表ADL評分?jǐn)?shù)據(jù)處于非正態(tài)性分布，采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距（M±Q）表示，采用兩獨立樣本的秩和檢驗。康復(fù)治療前后比較采用配對符號秩和檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均完成試驗。?？?、三亞兩組腦卒中患者康復(fù)治療前、后上肢積分對比的差異以及Fugl－Meyer總分差值對比的差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），?？诮M與三亞組康復(fù)療效對比的差異（P＜0.05）也具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前、后評分比較（M±Q，n=23）

3 討論

基于國內(nèi)外許多學(xué)者對于腦卒中發(fā)病率影響因素的研究，到目前為止，氣壓、氣溫、濕度等天氣變化、氣候季節(jié)差異以及相關(guān)危險因素［4］與腦卒中發(fā)病率和病死率之間的關(guān)系已經(jīng)相繼得以證實，并且各自有各自特點，歸納如下：（1）腦卒中與氣溫之間的關(guān)系。①不同腦卒中發(fā)病與氣溫關(guān)系不同：其中腦出血的發(fā)病與氣溫呈負(fù)相關(guān)，而對于腦梗死與氣溫的關(guān)系目前沒有統(tǒng)一的定論［5，6］；②腦卒中與日溫度變化呈正相關(guān)［7］；③腦卒中與極端天氣的關(guān)系。腦出血與月最高氣溫、月最低氣溫可能呈負(fù)相關(guān)。腦出血與平均氣溫、月平均最低氣溫可能呈負(fù)相關(guān)；而腦梗死與月平均最高氣溫有關(guān)［11］。（2）氣壓與腦卒中的發(fā)病率呈正相關(guān)［5，6，8］。（3）濕度與腦卒中發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系［9，10］。（4）大量文獻資料表明腦卒中的發(fā)病率是溫度、氣壓、濕度相互作用的結(jié)果，這些氣象因素對腦卒中的影響由大到小依次是氣壓、溫度、相對濕度［12］。（5）季節(jié)與腦卒中發(fā)病率的關(guān)系。腦卒中冬夏季節(jié)多發(fā)，而春秋季節(jié)則少；且腦出血受季節(jié)變化影響較大，腦梗死則無季節(jié)變化性。也有學(xué)者得出不同的結(jié)論，原因分析為可能與各地地理氣候條件，月份對應(yīng)的季節(jié)劃分，社會因素、人種基因等因素差異有關(guān)；也不排除各自研究方法的差異［13］。（6）另外，有文獻報道腦卒中相關(guān)危險因素包括高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖以及飲酒等［14］，作為腦卒中的預(yù)防和發(fā)病后的指標(biāo)監(jiān)控和規(guī)范宣教有一定指導(dǎo)作用。

由此可見，腦卒中的發(fā)生率與當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c有關(guān)，且呈現(xiàn)出氣候特點的差異性，雖然目前國際上已經(jīng)證實腦卒中康復(fù)治療能改善腦卒中患者的運動功能、日常生活能力［15，16］，但關(guān)于中風(fēng)患者康復(fù)治療改善功能障礙效果的影響因素的研究卻少之甚少，這對于真正意義上的緩解腦卒中對我國醫(yī)療工作造成的壓力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。為了提高康復(fù)醫(yī)療對卒中恢復(fù)的效率，對康復(fù)治療過程中治療師能力、地域差異、氣候特點等多種外界環(huán)境與康復(fù)療效之間關(guān)系的研究十分必要。而該研究正是立足于此，試圖探討海南不同地域下腦卒中患者康復(fù)療效的差異。

該實驗通過海南組和三亞組兩組Fugl-Meyer評分與Barthel指數(shù)評分的對比，發(fā)現(xiàn)海南和三亞組每組治療后各項功能評分都比治療前有所提高，證明了三亞組和?？诮M康復(fù)治療均有效；這個觀點與目前國內(nèi)外一致認(rèn)為的“康復(fù)治療有利于腦卒中患者功能恢復(fù)”的觀點相符合即“康復(fù)治療能改善腦卒中患者的運動功能、日常生活能力”［15］。

另外，?？诮M患者的運動功能以及日常生活能力改善的幅度均大于三亞組，證明海口組康復(fù)療效比三亞組好。這種差異更多還是由于氣象的特殊差異導(dǎo)致的。

相對濕度與腦卒中發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即相對濕度越低，腦梗死發(fā)病率越高［9］。相對濕度的降低，會影響人體水分代謝水平，當(dāng)人體的自我調(diào)節(jié)功能無法彌補時，血液濃縮，綜合因素可以導(dǎo)致造成血小板聚集，形成血栓，這不僅是卒中發(fā)病的影響因素，對于卒中后患者腦部環(huán)境的改善恢復(fù)也造成一定的影響。

總之，海南省三亞和?？趦傻啬X卒中的康復(fù)治療是有效的，而腦卒中的康復(fù)療效受到地域不同的影響，就該實驗的研究對象來看：秋冬季節(jié)海口市康復(fù)療效好于三亞市，這對于在海南本地或是來海南過冬的北方卒中患者就康復(fù)地域的選擇上可提供實用性較強的科學(xué)導(dǎo)向。

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［2016－03－20收稿，2016－04－17修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

Comparison on the rehabilitation effects of the stroke patients under different regional environments of Hainan province

ZHANG Yun－shan①，ZHANG Kai，ZHANG Jing.①Department of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China

Objective To discuss the differences of rehabilitation effects of the stroke patients from different regions of Hainan province.MethodsAccording to meteorological division method，the 46 stroke patients who attacked in autumn and winter season of Haikou city and Sanya city from September 2013 to March 2014，and consisted of 23 stroke patients from Haikou and 23 from Sanya were collected in this research.The patients in both groups underwent rehabilitation treatment for a month，modified Barthel index assessment and Fugl－Meyer scale（FM）in pre－h(huán)ospital and after a month of rehabilitation respectively，then the differences of rehabilitation effects was evaluated between the two groups in the recovery of motor function and the improvement of activities of daily living.Results1）There was an obvious improvement in the score of Barthel index and Fugl－Meyer scale in two groups comparing with the patient's condition before treatment（P＜0.01）.2）Every index subtrahend before and after treatment were compared，there was an obvious difference between the upper and Fugl－Meyer points（P＜0.05）.ConclusionThe rehabilitation therapy of stroke is effective between Sanya city and Haikou city，meanwhile，in Haikou city treatment effect is better than in Sanya city，indicating the rehabilitation efficacy of stroke is affected by regional environment differently.

Stroke；Region；Rehabilitation；Therapeutic effect

R473

A

10.14172/j.issn1671－4008.2016.09.004

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)研究課題（瓊衛(wèi)2011－49）；海南醫(yī)學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新性實驗項目（HYCX201222）

530021廣西南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（張運山）；310018浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科（張凱）；570102海南海口，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（張敬）