果建竹

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公費(fèi)醫(yī)療改革的發(fā)展與探討

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我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療的改革起始于1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布了國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，決定在全國(guó)推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，要求所有單位（包括機(jī)關(guān)企事業(yè)單位）及其工作人員全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在近20年的改革中，既有進(jìn)步成果，也有失敗教訓(xùn)，通過總結(jié)過往的歷史，明確改革的目標(biāo)，提出下一步策略。

公費(fèi)醫(yī)療；保險(xiǎn)制度；醫(yī)療改革；事業(yè)單位

一、公費(fèi)醫(yī)療的歷史淵源與建立發(fā)展

黨中央歷史上就重視勞動(dòng)保險(xiǎn)制度建設(shè)，早在1922年，中國(guó)勞動(dòng)組合書記部擬定的勞動(dòng)法案大綱就提出了“保險(xiǎn)費(fèi)完全由雇主或國(guó)家出之，受保險(xiǎn)者決不分擔(dān)?！保?］這是一個(gè)包含了公費(fèi)醫(yī)療的基本觀點(diǎn)的法案，但限于當(dāng)時(shí)的歷史原因法案并沒有實(shí)施。

1948年12月，在解放戰(zhàn)爭(zhēng)的硝煙中，“東北行政委員會(huì)頒發(fā)了《東北公營(yíng)企業(yè)戰(zhàn)時(shí)暫行勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，隨后勞動(dòng)保險(xiǎn)制度在東北等地的解放區(qū)開始推行?！鲍@得成功，并很快成為“典范”。但是鑒于當(dāng)時(shí)復(fù)雜的戰(zhàn)時(shí)經(jīng)濟(jì)，“東北的勞動(dòng)保險(xiǎn)條例未將私營(yíng)企業(yè)納入?yún)⒈７秶??！?/p>

公費(fèi)醫(yī)療的正式建立始于建國(guó)后，是緊隨勞保制度后形成的醫(yī)保制度?！吨腥A人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》于1950年10月29日公開發(fā)表，修改后于1951年2月由政務(wù)院正式頒布，正式確立了勞保醫(yī)療制度，覆蓋了國(guó)營(yíng)、公私合營(yíng)、私營(yíng)及合作社經(jīng)營(yíng)等等多種所有制的工廠、礦場(chǎng)和其所附屬單位，后來擴(kuò)大到鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、建筑等多個(gè)行業(yè)。而在1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》，這一指示標(biāo)志著公費(fèi)醫(yī)療的正式建立。

二、公費(fèi)醫(yī)療的改革與現(xiàn)狀

公費(fèi)醫(yī)療的改革始于1998年的國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)文件。但對(duì)公費(fèi)醫(yī)療改革的探索要追溯至20世紀(jì)80年代初期，當(dāng)時(shí)為了適應(yīng)新形勢(shì)下的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，先后在湖南株洲、湖北黃石、吉林四平、遼寧丹東等四地試點(diǎn)改革。90年代中期社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶管理的改革也在江西九江和江蘇鎮(zhèn)江進(jìn)行了初步嘗試。分析改革的背景及原因，有觀點(diǎn)認(rèn)為公費(fèi)醫(yī)療由于缺乏有效監(jiān)管和制度優(yōu)勢(shì)，致使公費(fèi)醫(yī)療陷入入不敷出的窘境；也有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到774億元，增長(zhǎng)了28倍，年遞增約19%，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍，年遞增約11%。醫(yī)療費(fèi)用增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過財(cái)政增速，這種畸形發(fā)展最終成了財(cái)政不能承受之重，催生了公費(fèi)醫(yī)療改革。綜上所述，從當(dāng)時(shí)的社會(huì)情況分析，公費(fèi)醫(yī)療改革的初始動(dòng)力確實(shí)是財(cái)政困難。當(dāng)年國(guó)企的大范圍破產(chǎn)，工人下崗，導(dǎo)致財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況不佳，企業(yè)的勞保醫(yī)療制度當(dāng)時(shí)已名存實(shí)亡，基層公費(fèi)醫(yī)療制度保障也極為緊張。

對(duì)公費(fèi)醫(yī)療改革的結(jié)果進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)過多年改革取得了一定的進(jìn)步。取消公費(fèi)醫(yī)療這一特權(quán)推進(jìn)了社會(huì)民主公平與正義，是公共服務(wù)均等化在制度層面的一大進(jìn)步，具有一定成效，確實(shí)降低了財(cái)政支出，提高了醫(yī)療資源使用效率［5］。

截至目前，全國(guó)內(nèi)地的31個(gè)省市中，已經(jīng)有24個(gè)取消了公費(fèi)醫(yī)療，余下7個(gè)省份的公務(wù)員尚未全部取消公費(fèi)醫(yī)療，但是也有下轄市進(jìn)行了相關(guān)的改革。從實(shí)行改革省份的比例看，公費(fèi)醫(yī)療改革取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。但實(shí)際改革成效如何，還需要進(jìn)一步深入探究改革方案與實(shí)際效果。

從1998年為公費(fèi)醫(yī)療改革初期階段開始，改革的目標(biāo)便是將原公費(fèi)醫(yī)療體系覆蓋保障的公務(wù)員及相關(guān)附屬機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)，將兩個(gè)系統(tǒng)并軌。為了獲得地方政府和當(dāng)?shù)毓珓?wù)員的配合，2000年國(guó)務(wù)院同意簽署了勞動(dòng)保障部和財(cái)政部的《關(guān)于實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）?！兑庖姟访鞔_提出“保證國(guó)家公務(wù)員原有醫(yī)療待遇水平不降低”，并且“經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算”。依據(jù)這一意見，各地方政府陸續(xù)出臺(tái)了各自的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，例如：2008年天津市、2012年北京市都通過了相關(guān)的辦法與規(guī)定使并入職工醫(yī)保的公務(wù)員可以享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的二次報(bào)銷。

全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療改革前后，原公費(fèi)醫(yī)療人群個(gè)人的醫(yī)療福利待遇得以保持或提高，降低了財(cái)政負(fù)擔(dān)，其中的差額由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支出，其實(shí)質(zhì)就是由普通民眾買單?？紤]到原公費(fèi)醫(yī)療人群內(nèi)部的不平等，不同單位、地區(qū)，不同行政級(jí)別之間的差距，例如：高校研究生自費(fèi)生極可能沒有公費(fèi)醫(yī)療保障，甚至沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保障。公費(fèi)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀是否偏離了十八大提出的“逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會(huì)保障體系”要求需要更深入的思考，后文將進(jìn)行更深入的研究。

當(dāng)然，由于就醫(yī)操作層面并軌，公費(fèi)醫(yī)療改革提高了醫(yī)療資源的使用效率，這是一大明顯進(jìn)步。理想的醫(yī)保制度，即公費(fèi)醫(yī)療改革的理想目標(biāo)是如何的，這值得進(jìn)一步研究探討。

三、公費(fèi)醫(yī)療改革的目標(biāo)

探討公費(fèi)醫(yī)療改革的目標(biāo)，就必須了解我國(guó)醫(yī)療保障的現(xiàn)狀。目前，除公費(fèi)醫(yī)療制度外，我國(guó)現(xiàn)在還有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)中國(guó)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈接受媒體采訪時(shí)表示，醫(yī)保未來的框架目標(biāo)是：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度+城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即將公費(fèi)醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌。并且他認(rèn)為“最終我國(guó)醫(yī)療保障體系將形成四大支柱：第一支柱面向全體公民的國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度，建立基于政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的、適度普惠的國(guó)民基本衛(wèi)生保健制度。該制度由政府提供專項(xiàng)補(bǔ)貼資金，體現(xiàn)普惠與公平；第二支柱面向職工及其他從業(yè)人員，政府給予稅收優(yōu)惠政策和承擔(dān)兜底責(zé)任，體現(xiàn)公平與效率；第三支柱面向多層次醫(yī)療需求的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由個(gè)人或者單位繳費(fèi)，可以由商業(yè)保險(xiǎn)公司或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，政府給予政策引導(dǎo)，體現(xiàn)效率；第四支柱面向重大疾病患者的醫(yī)療救助與捐助制度。政府建立專項(xiàng)資金，對(duì)重大疾病患者給予救助?！?/p>

療保險(xiǎn)制度—保障城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度—保障城鎮(zhèn)非就業(yè)居民和新農(nóng)合—保障農(nóng)村居民。

不言而喻，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的基本需求之一，也是一項(xiàng)基本的人權(quán)，對(duì)應(yīng)上文觀點(diǎn)的第一支柱，我國(guó)醫(yī)療保障體系應(yīng)該有一個(gè)面向全體公民的最基本的醫(yī)保系統(tǒng)。但是應(yīng)該明確的是，這是公民的基本權(quán)力，為防止有所遺漏，這一基本醫(yī)療保障應(yīng)該沒有任何門檻，并且強(qiáng)制參與，由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)所有費(fèi)用，沒有任何繳費(fèi)。公費(fèi)醫(yī)療改革的目標(biāo)之一，應(yīng)該是部分與這一基本醫(yī)療保障并軌。

那么，是否全體社會(huì)成員都應(yīng)享有同一種基本醫(yī)療保障？這種類似共產(chǎn)主義的醫(yī)療訴求也有其不足，要進(jìn)一步分析研究。

依據(jù)羅斯福利三角理論，個(gè)人的福利來源為市場(chǎng)—提供交換即工作機(jī)會(huì)，家庭—微觀層面的團(tuán)結(jié)與共有，國(guó)家—體現(xiàn)平等與保障?，F(xiàn)代福利國(guó)家面對(duì)著就業(yè)不足與家庭組織解體這兩大問題，從福利三角理論來理解就是國(guó)家層面承擔(dān)的平等與保障職責(zé)過度發(fā)展了保障，使社會(huì)福利的發(fā)展與安排造成市場(chǎng)與家庭的失效。從醫(yī)保體系來看，如果只有一種均一的基本醫(yī)療，肯定不利于效率，也不利于社會(huì)發(fā)展。

所以，從這一角度理解現(xiàn)存的公費(fèi)醫(yī)療并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后存在的補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助有存在的價(jià)值，利于對(duì)相關(guān)機(jī)關(guān)單位工作人員的激勵(lì)。但是這一補(bǔ)助是否應(yīng)由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，或者說由財(cái)政撥款負(fù)擔(dān)值得討論，本文不再深入探討。

而更進(jìn)一步的醫(yī)療保障需求，由于個(gè)體差異，國(guó)家不適于過多參與，而應(yīng)交給市場(chǎng)自行解決，由商業(yè)公司根據(jù)需求設(shè)計(jì)個(gè)性的方案。

最后，特別的大病，基本醫(yī)療難于覆蓋的高成本醫(yī)療保障，這種特別情況正是家庭和社會(huì)福利組織（如紅十字會(huì)等）的價(jià)值所在，國(guó)家層面不應(yīng)過度干預(yù)。

公費(fèi)醫(yī)療改革的目標(biāo)不應(yīng)該簡(jiǎn)單地與某一醫(yī)療保險(xiǎn)體系并軌，而應(yīng)該在體現(xiàn)公平的同時(shí)，也必須考慮效率，提高整個(gè)社會(huì)的福利水平。因此，公費(fèi)醫(yī)療的替代系統(tǒng)不應(yīng)是單一體系，而應(yīng)包括覆蓋全體國(guó)民的基本醫(yī)療體系，更高層次的甚至于個(gè)性的醫(yī)療保障。

［1］中央檔案館.中共中央文件選集（第01冊(cè)）（1921-1925）［M］.北京：中共中央黨校出版社，1989（8）:567.

［2］夏波光.解放戰(zhàn)爭(zhēng)中誕生的勞動(dòng)保險(xiǎn)制度［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2011（8）.

［3］王君平.取消公費(fèi)醫(yī)療是“特權(quán)縮步”［J］.健康必讀旬刊，2013（2）.

［4］蔡晧東.從公費(fèi)醫(yī)療到醫(yī)保是一種進(jìn)步［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013（1）.

［5］廖保平.公費(fèi)醫(yī)療改革應(yīng)從何入手［J］.小康：財(cái)智，2013（1）.

（作者單位：北京科技大學(xué)財(cái)務(wù)處）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.18.017