□ 欽倫秀
肝癌及轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方法(上)
□ 欽倫秀
近日,《癌癥康復(fù)》編輯部對著名腫瘤外科專家欽倫秀教授進行了專訪,就患者所關(guān)注的肝癌治療方法及康復(fù)等問題進行了深入交流。以下為訪談實錄。
目前認(rèn)為,針對轉(zhuǎn)移性肝癌可以更積極地治療。原因有二:第一,它不像原發(fā)性肝癌,肝臟是有病的,轉(zhuǎn)移性肝癌的肝臟本身是好的。肝臟基礎(chǔ)好,我們可以切除較大的范圍,剩下30%~40%的肝臟。如果是硬化肝臟,就不能切除這么多了。第二,降期后切除。原來有一部分不適合做手術(shù)的,我們通過藥物治療以后把腫瘤縮小,醫(yī)學(xué)上叫降期后切除。例如原來分期是Ⅲ期、Ⅳ期的,現(xiàn)在降到Ⅱ期、Ⅲ期,然后再整體切掉,爭取到手術(shù)的機會。目前,對轉(zhuǎn)移性肝癌最好的療法還是根治手術(shù)。由于有效藥物多,再加上肝臟基礎(chǔ)好,我們可以采取更加積極的治療措施,提高療效。
在20年以前,大家對這個事情就比較消極。特別是胃腸道腫瘤肝轉(zhuǎn)移,因為門靜脈血供,胰腺的腫瘤、肺癌、乳腺癌都可以轉(zhuǎn)移到肝臟。相比較而言,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療效果是最好的,也是這幾年進展最快的。其他腫瘤,如乳腺癌、胃癌、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移,治療效果就沒這么好,因為它的惡性度更高?,F(xiàn)在對胃癌同時發(fā)生肝轉(zhuǎn)移不建議手術(shù)治療,就是因為它的惡性度比較高。但是對一些婦科腫瘤,如卵巢癌的轉(zhuǎn)移性肝癌,手術(shù)是比較積極的,因為化療及其他藥物治療有效。大宗的臨床研究證明,已經(jīng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移之后做的姑息性切除,聯(lián)合藥物治療可以延長病人的生存。即便是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移了,也適合做積極的外科處理,因為有藥物保障。現(xiàn)在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率可以達到30%~50%。
轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤和良性腫瘤最主要的區(qū)別,如果腫瘤不轉(zhuǎn)移那就好辦了。良性腫瘤,比如脂肪瘤、纖維瘤,長到1~2 cm,甚至20 cm,做手術(shù)切除就可以了。但是惡性腫瘤最主要的一個特征就是轉(zhuǎn)移,這是它的生物學(xué)特性。腫瘤細(xì)胞是正常細(xì)胞在各種各樣因素下變成的一個壞分子,這個壞細(xì)胞一開始是受氣的,因為我們強大的防御體系隨時要把它殺滅清除掉。它為了生存下來,要學(xué)會很多的本領(lǐng),這個本領(lǐng)包括:第一,欺騙能力。我騙你,我不是癌細(xì)胞,讓你看不出來,讓你的免疫細(xì)胞、防御體系看不出來我是個壞分子。第二,我要學(xué)會讓自己生存下來。因為我變了以后,和周圍的人不一樣,周圍的人會把我當(dāng)成異己,我要能在大家都視我為敵人的情況下生存下來。一旦生存下來,就會侵略性地擴張。我記得美國的電影《教父》,主人公是歐洲的意大利移民,剛到美國的時候,他非常貧窮,生活很困難,他就是在那個異常艱苦的環(huán)境中練就了很多的本領(lǐng)。腫瘤細(xì)胞也是這樣,它獲取了很多能力,是正常細(xì)胞所不具備的。腫瘤細(xì)胞是在一個惡劣的環(huán)境下獲得了這樣的能力,它才能夠生存下來、繁衍、擴張,它必須要具有侵略能力。
腫瘤細(xì)胞獲得侵襲能力向外游走。比如我們這個團隊在一起很團結(jié),相依為命,待在這個小地方。后來慢慢發(fā)現(xiàn)我們這個地方太小,營養(yǎng)供給不夠我們幾個人吃的,為了自己,還要繁衍后代,就要發(fā)展壯大我們的隊伍,我們勢必要游走到另外一個地方去。向外游走有幾個途徑,最主要的一個途徑是通過血液循環(huán),進入到這個循環(huán)順著血流到達另外一個器官,然后在那里定居。這就引出一個問題,腫瘤細(xì)胞是通過血液循環(huán)游走到另外的器官的,既然它能通過血液循環(huán)游走,在腫瘤確診之前有的需要做穿刺活檢,有的甚至要剖腹探查,取出一塊組織,如果這個組織有病變,會不會通過這種方式使原來沒轉(zhuǎn)移的反而會轉(zhuǎn)移呢?這種擔(dān)憂是有一定道理的,因為在手術(shù)創(chuàng)傷的時候,我們的身體要有一個修復(fù)反應(yīng),這個修復(fù)反應(yīng)是一系列的反應(yīng)。就像我們的手破了一個口子,你能看出來它的變化趨勢,一開始是一個口子,第二三天的時候局部腫了、紅了、有滲出物,這就造成了我們身體里邊大量的生長因子、炎癥因子釋放,從好的方面看,加速傷口愈合,另外一方面,它有可能促進腫瘤的生長。所以我們現(xiàn)在作為臨床外科醫(yī)生要做的事情是盡可能減少這種無謂的、沒有解決腫瘤問題的手術(shù)。
盡管我們現(xiàn)在影像學(xué)手段非常高級,有CT、核磁共振、B超、還有PET-CT,但是所有這些手段,都做不到100%的準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率最高達到80%左右。有一些很小的腫瘤,像米粒樣的,甚至芝麻大小的結(jié)節(jié),通過這些手段沒有辦法判斷,所以有時候從B超、CT、核磁共振各方面的檢查,判斷可以通過手術(shù)切除,但一打開腹腔,腹膜、網(wǎng)膜等地方,都是些芝麻粒大小、米粒大小的東西,已經(jīng)廣泛播散了,做不到把它都清除,這種比例大概不到10%。研究證實,手術(shù)的時候會有一些腫瘤細(xì)胞進入血液,此時腫瘤已經(jīng)要擴散了,但還沒有形成轉(zhuǎn)移,因為我們身體的免疫力在監(jiān)控著,因此帶瘤生存,廣義上腫瘤不治療,相安無事是可能的。為什么我們看到手術(shù)以后3年、5年甚至10年會出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移灶,肝臟里面的腫瘤切除了,肝臟里面沒事,過10年肺里面出現(xiàn)一個腫瘤,腫瘤細(xì)胞從哪來?這就是在身體里邊始終存在著腫瘤細(xì)胞。在10年之內(nèi),它沒有時機成熟,我們的免疫監(jiān)控始終是處于比較強大的時候,腫瘤細(xì)胞處于休眠狀態(tài)。后來因為年齡大了,機體免疫力下降,時間長麻痹了,腫瘤細(xì)胞就開始長起來,反彈了。
為什么會轉(zhuǎn)移到肝臟呢?因為肝臟是一個血供豐富的器官,還有我們消化系統(tǒng)的血流都要經(jīng)過它,肝臟的營養(yǎng)太豐富了。腫瘤細(xì)胞也要找好地方,就像我們?nèi)俗鲞w移一樣,要選富庶的地方。它絕對不會去一個不利于它生長、沒有辦法獲得營養(yǎng)資源的地方?,F(xiàn)在我們研究的一個熱點叫“檢測循環(huán)腫瘤細(xì)胞”,就是血里邊過濾,通過分離區(qū)檢測是不是有游離的循環(huán)腫瘤細(xì)胞。再針對這種循環(huán)腫瘤細(xì)胞去設(shè)計一些藥物,有針對性地把它控制起來,從而降低轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。最常見的是采集外周靜脈血,如在手術(shù)過程中,對肝臟病人采靜脈血,檢出率會更高一點。目前對采集哪個部位、哪個時期的血液還沒有精確的研究。醫(yī)生建議手術(shù)以后做一些輔助的化療,就是考慮到身體里面會有殘留的東西。化療做不到百分之百殺死腫瘤細(xì)胞,因為腫瘤細(xì)胞有不同的生命周期,在活躍分裂期的腫瘤細(xì)胞比較容易被殺死,進入睡眠狀態(tài)、休眠狀態(tài)時,它就不敏感了。
(未完待續(xù))