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泌汗功能測定與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系

周亮, 劉娟, 沈默宇, 楊萍, 成金羅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 江蘇 常州, 213003)

關(guān)鍵詞:糖尿病周圍神經(jīng)病變; 皮膚電導(dǎo)值; 震動感覺閾值

按照ADA 2010年的診斷標準，中國糖尿病和糖尿病前期患病率分別為11.6%和50.1%[1]。糖尿病神經(jīng)病變(DN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以后者最為常見。目前，指南[2]將神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查作為診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的“金標準”，但NCV檢查耗時、費力，對操作者專業(yè)要求高，且NCV檢查不能反映無髓鞘的小神經(jīng)纖維病變，會造成部分漏診。隨著免疫組化技術(shù)的進步，表皮神經(jīng)纖維密度(IENFD)已被用于各種病因?qū)е碌闹車∩窠?jīng)纖維病變的診斷[3]。EZSCAN是一種通過檢測汗液中氯離子濃度的變化來計算人體皮膚電導(dǎo)值(ESC)并以此評估汗腺支配神經(jīng)功能的儀器[4]。本研究通過分析漢族2型糖尿病患者ESC與振動覺閾值(VPT)的關(guān)系，探討EZSCAN對糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷的意義，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年12月—2013年6月在常州第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)住院患者的臨床資料。排除標準：使用除降糖藥物及胰島素以外影響血糖的藥物，如皮質(zhì)類固醇、腎上腺素、雌激素類、苯妥英鈉和水楊酸鹽類藥物、抗抑郁藥；服用影響交感神經(jīng)系統(tǒng)藥物，如β受體阻滯劑；截肢、胸腔或腹腔器官切除手術(shù)者；電子器械(如起搏器、除顫器)植入者；對鎳電極過敏者；癲癇病發(fā)作者；感染、酮癥、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、心肝腎功能嚴重損害未糾正；排除脊神經(jīng)壓迫性椎病變。共納入研究對象174例，年齡23～88歲，其中男98例，女76例。

1.2研究方法

1.2.1生化指標：所有患者前1 d晚餐后禁食8～10 h，空腹靜脈采血，檢測總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。血脂檢查應(yīng)用酶法，采用日立公司7600全自動生化儀檢測；糖化血紅蛋白使用高壓液相法，采用TOSOH 公司G8自動糖化血紅蛋白分析儀檢測。

1.2.2震動感覺閾值：所有VPT值均由同一操作者使用美國Bio-Thesiometer感覺定量檢查儀完成?；颊呷∨P位，閉眼，在安靜、輕松的環(huán)境下接受檢查。在5 V低電壓下將振動頭接觸患者雙足大腳趾基部骨突出處，之后逐漸增大電流強度，振動鈕的振幅逐漸增大，直至能被患者感知，讀取此時的電壓值。連續(xù)重復(fù)上述操作2次，取3次數(shù)值的平均值作為該側(cè)的VPT值。并根據(jù)VPT檢查結(jié)果進行分組：VPT<15 V為低風(fēng)險組，VPT≥15～≤25 V為中度風(fēng)險組，VPT>25 V為高風(fēng)險組[5]。

1.2.3EZSCAN：患者檢查前1 h洗臉、手、足，不使用護膚品，不劇烈運動。由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師測量身高、體質(zhì)量及血壓，并輸入系統(tǒng)備用。檢查時將雙手、雙腳放在電極上，戴頭電極，靜息站立2～3 min, 6個電極組合間被分別施加15種不斷增大的直流電壓(<4 V)進行測試。檢查結(jié)束后，即以表格形式顯示電導(dǎo)值(單位: μS)。

2結(jié)果

174例患者中，DPN高風(fēng)險組共49例，中度風(fēng)險組共60例，低風(fēng)險組共65例。3組男女比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、TCH、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中度風(fēng)險組患者平均年齡介于高風(fēng)險組和低風(fēng)險組(P<0.05)；中度風(fēng)險組患者HbA1c水平顯著低于高風(fēng)險組(P<0.05)，但與低風(fēng)險組比較無顯著差異(P>0.05)，高風(fēng)險組與低風(fēng)險組HbA1c水平也無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　3組一般資料比較

與低風(fēng)險組比較, *P<0.05，**P<0.01; 與中度風(fēng)險組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

本研究定義，手電導(dǎo)均值=(左手電導(dǎo)值+右手電導(dǎo)值)/2。足電導(dǎo)均值=(左足電導(dǎo)值+右足電導(dǎo)值)/2。平均電導(dǎo)值=(手電到均值+足電導(dǎo)均值)/2。3組患者左、右手，左、右足電導(dǎo)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著VPT值的遞增，皮膚電導(dǎo)值水平逐步下降，即高風(fēng)險組皮膚電導(dǎo)值水平最低，低風(fēng)險組電導(dǎo)值最高，中度風(fēng)險組居中，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。皮膚電導(dǎo)值與VPT顯著相關(guān)(r=-0.483,P<0.05)。

表2　3組電導(dǎo)值比較　μS

與低風(fēng)險組比較, *P<0.05; 與中度風(fēng)險組比較, #P<0.05。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者小纖維神經(jīng)受損較大纖維神經(jīng)更為常見且嚴重，提示小纖維神經(jīng)病變可能出現(xiàn)在大纖維神經(jīng)病變之前，這種變化甚至在糖尿病前期就已經(jīng)出現(xiàn)。人體汗腺受交感節(jié)后纖維支配，是典型的小纖維神經(jīng)，對其功能的檢測可早期發(fā)現(xiàn)周圍小神經(jīng)纖維的病變。DPN是目前公認的糖尿病患者并發(fā)足部潰瘍的主要原因之一，美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該使用簡單的臨床檢查手段篩查DPN，以后至少每年篩查1次。這些簡單的手段包括視診、評估足動脈搏動、保護性感覺丟失(LOPS)的檢查; 10 g單尼龍絲+以下任何一項檢查: 128 Hz音叉檢查振動覺，針刺感，踝反射或振動覺閾值(VPT)[6]。VPT是定量感覺檢查中的一種，振動覺檢查結(jié)果的升高被認為是DPN最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，它選擇性反映有髓A(α/β)感覺纖維的功能，大量的臨床資料[7]證明其與早期神經(jīng)病變密切相關(guān)。

人體汗腺受交感節(jié)后無髓鞘C類纖維支配，易在糖尿病發(fā)病過程中受到損傷。Lauria G等[8]使用IENFD技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者支配汗腺的交感神經(jīng)節(jié)后纖維密度明顯降低。在完整的周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，各類神經(jīng)纖維相互伴行，發(fā)生病變時也必然受到影響。因此，通過對泌汗功能的檢查，能早期發(fā)現(xiàn)潛在的神經(jīng)病變。傳統(tǒng)的檢測汗腺功能的方法包括交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(SSR)、調(diào)節(jié)性發(fā)汗試驗(TST)、泌汗軸突定量試驗(QSART)等，但這些檢查耗時、費力，對操作人員及檢查環(huán)境要求高，難以廣泛開展。近年來已用于臨床的歐米諾足貼(Neuropad)則是一種半定量的檢測手段，判斷的標準易受人為因素影響。EZSCAN通過反向離子法和計時電流法，提取汗液中氯離子，與電極板上鎳離子發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生電流，進而計算皮膚電導(dǎo)值。支配汗腺的交感神經(jīng)的節(jié)后纖維受損會導(dǎo)致泌汗功能異常，汗液中可提取的氯離子濃度降低，電導(dǎo)值隨之下降。本研究結(jié)果顯示，隨著VPT的遞增，ESC水平逐步下降，即高風(fēng)險組皮膚電導(dǎo)值水平最低，低風(fēng)險組電導(dǎo)值最高，中度風(fēng)險組居中，ESC與VPT存在等級連續(xù)相關(guān)性。研究[9]也證實了有足部皸裂、足潰瘍史的患者ESC值低于無相關(guān)病史患者，而VPT值高于無相關(guān)病史患者。

國外已有多項研究驗證了ESC與神經(jīng)病變的關(guān)系。Yajnik CS等通過密西根神經(jīng)病變篩查量表(MNSI)、Ewing′s心血管自主神經(jīng)功能測定法來驗證ESC檢測感覺及自主神經(jīng)病變的價值。研究[10]發(fā)現(xiàn)，ESC值低的患者MMSI量表分值高；ESC<40 μS患者Ewing′s檢測2項以上異常的風(fēng)險是ESC≥40 μS患者的4倍以上。Casellini CM等[11]以下肢神經(jīng)損害評分(NIS-LL)、定量自主神經(jīng)功能測試(QAFT)、定量感覺測試(QST)為判斷標準來檢測ESC在小神經(jīng)及自主神經(jīng)病變中的價值，研究指出通過ESC檢測足部神經(jīng)病變的敏感性為78%, 特異性為92%。Gordon SA等[12]對55例疑似遠端對稱性神經(jīng)病變的患者及42例正常對照進行MNSI、密西根糖尿病神經(jīng)病變評分表(MDNS)、猶他州早期神經(jīng)病變評分(UENS)、表皮神經(jīng)纖維密度(IENFD)、皮膚電導(dǎo)值(ESC)測定。隨后以UENS作為標準，用受試者工作特征曲線(ROC)比較IENFD、ESC對遠端對稱性神經(jīng)病變上的診斷效力，二者曲線下面積接近，分別為0.752和0.761。與本研究不同的是，這3項研究都使用EZSCAN的升級版本

SUDOSCAN來計算ESC。SUDOSCAN增加的功能為左右側(cè)電導(dǎo)值對稱性自動分析，但電導(dǎo)值的計算原理相同，不受版本影響。本研究通過統(tǒng)計學(xué)軟件計算出各組左右側(cè)電導(dǎo)值并無顯著差異。

本研究中，隨年齡的增長，電導(dǎo)值逐步下降，這是因為年齡本身就是神經(jīng)病變的影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險組糖尿病病程最短，而高風(fēng)險組與中度風(fēng)險組糖尿病病程的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。比較3組糖化血紅蛋白HbA1c發(fā)現(xiàn)，僅高風(fēng)險組與低風(fēng)險組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。造成這兩種現(xiàn)象的原因可能是由于DPN發(fā)病機制的多樣性，即除了高血糖的直接作用外，可能還有包括多種信號通路、氧化應(yīng)激、神經(jīng)生長因子缺乏等機制[13]。臨床上常可以見到，一些糖尿病患者血糖控制良好，仍然合并有周圍神經(jīng)??；另一些患者卻與之相反。另外，低風(fēng)險組中存在一些初發(fā)糖尿病患者，因就診前血糖從未控制，這部分初發(fā)患者的存在導(dǎo)致了低風(fēng)險組HbA1c水平的反常性升高。

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通信作者:成金羅, Email: chengjinluo567@sina. com

收稿日期:2015-07-16

中圖分類號:R 587.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-165-02

DOI:10.7619/jcmp.201603061