?

腹腔鏡手術(shù)治療老年腹股溝疝患者的療效及優(yōu)勢

戴繼平

(湖北省咸寧市咸安區(qū)婦幼保健院, 湖北 咸寧, 437000)

關(guān)鍵詞:老年腹股溝疝; 腹腔鏡; 疝修補術(shù)

腹股溝疝是外科常見、多發(fā)病，老年人多見[1]。近年來，隨著人口老齡化的不斷加劇，老年患者比率增加。據(jù)國內(nèi)文獻[2-3]顯示，腹股溝疝在60～79歲人群中的患病率占53.68%左右。傳統(tǒng)開放式疝修補術(shù)由于手術(shù)張力大、術(shù)后并發(fā)癥多、復發(fā)率高、術(shù)后疼痛重等缺點，其臨床應用受到限制。近年來，隨著腔鏡診療技術(shù)的發(fā)展，采用腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，因而廣泛應用于臨床[4]。本文采用隨機對照研究的方法，比較腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)在老年腹股溝疝中的治療效果及優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇本院2010年2月—2014年5月收治的98例腹股溝疝患者，采用數(shù)字表法分為觀察組48例和對照組50例。觀察組男45例，女3例，年齡65～76歲，平均(68.5±3.7)歲；類型：單側(cè)斜疝37例，雙側(cè)斜疝例，直疝7例；分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例；合并高血壓15例，糖尿病10例，慢性膽囊炎4例，慢阻肺20例。對照組男45例，女5例，年齡65～73歲，平均(68.8±3.6)歲；類型：單側(cè)斜疝39例，雙側(cè)斜疝5例，直疝6例；分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例；合并高血壓16例，糖尿病12例，慢性膽囊炎5例，慢阻肺22例。2組患者均無嚴重心、腦、肝、腎以及血液系統(tǒng)疾病。本研究報請醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、類型、分型、合并疾病等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

觀察組采用TEP術(shù)治療：氣管插管全麻后留置導尿管，患者取仰臥位，頭低足高位20°，做好消毒措施后，于臍緣下1.2 cm位置做一弧形切口，切開直至腹直肌后鞘，沿其間隙向下進行扇形鈍性分離，切口穿刺將10 mm Trocar插入，建立氣腹，壓力維持在13 mmHg。插入腹腔鏡，分離擴大腹膜前間隙，將5 mm Trocar插入到臍、恥骨結(jié)節(jié)連線上中1/3位置；對Retzius、Bogros間隙進行鈍性分離，然后建立能夠放置補片的腹膜前空間。將第2枚Trocar插入到患者的臍下腹直肌外緣位置。對腹膜前間隙予以擴大分離，辨認腹壁下動脈，單純游離出疝囊，對于過大者可斷其頸部，對其遠端進行曠置，斷端止血。將規(guī)格為15 cm×10 cm 的聚丙烯補片通過10 mm的Trocar置入，調(diào)整補片，至其完整覆蓋恥骨肌孔，注意調(diào)整疝環(huán)的位置在補片中心。拔出各Trocar進行放氣，以便腹膜、前腹壁能夠自然貼緊補片。

對照組行開放式無張力修補術(shù)治療：氣管插管全麻后留置導尿管。體位同前。根據(jù)Bassini修補法對皮膚切口、腹股溝管壁進行準確分離。切開筋膜后游離腹膜前間隙，充分剝離疝囊，橫斷疝囊近端縫合，封閉完全后再從內(nèi)環(huán)口推回至患者腹腔，網(wǎng)塞填至疝環(huán)下，縫2～3針進行有效固定，游離精索，將剪好的聚丙烯補片覆于腹橫筋膜前、精索后方，對四周進行有效縫合，固定于腹直肌鞘深面、恥骨結(jié)節(jié)及Cooper韌帶下，對腹橫筋膜進行手術(shù)縫合，剪開疝環(huán)處網(wǎng)片，包繞精索，對剪開的網(wǎng)片進行縫合，注意精索所經(jīng)間隙不能過緊。對于周圍腹橫筋膜變薄無張力者，可以采用雙層網(wǎng)片進行修補。

1.3觀察指標

1.3.1手術(shù)指標：包括2組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后恢復時間、住院費用等。手術(shù)時間是指從麻醉開始至切口縫合完成時間，術(shù)后恢復時間是指從手術(shù)到恢復正常生活的時間，住院時間是指從手術(shù)后至出院時間。

1.3.2疼痛評分：術(shù)后8、24 h, 采用VAS疼痛評分評估患者疼痛程度，賦值0～10分，分值越高，疼痛程度越強烈。

1.3.3并發(fā)癥與復發(fā)率：并發(fā)癥包括切開感染、陰囊血腫、尿潴留、切開愈合不良、異物感硬結(jié)等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件對觀察指標進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t值檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，觀察組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，2組手術(shù)治愈率均達100%。觀察組切口長度、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后恢復時間均顯著低于對照組(P<0.05), 手術(shù)時間、住院費用顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組術(shù)后8、12 h疼痛評分分別為(3.46±1.13)和(2.24±1.12), 均顯著低于對照組的(4.79±1.12)和(3.35±1.15)(P<0.05)。

表1　2組手術(shù)相關(guān)指標比較

與對照組比較，*P<0.05。

觀察組術(shù)后發(fā)生陰囊血腫、切開愈合不良、異物感硬結(jié)各1例，尿潴留3例，并發(fā)癥明顯少于對照組(P<0.05); 隨訪1年，2組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪1年復發(fā)率比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

隨著中國人口老齡化的加劇，老年腹股溝疝的發(fā)病率逐年增高。疝的發(fā)病受先天缺陷及后天病理因素改變的影響，而在SIH發(fā)病中，后天因素起著舉足輕重的作用。腹股溝疝發(fā)病主要是因內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜平面上出現(xiàn)病理損傷，又加之老年人腹股溝區(qū)出現(xiàn)退行性變，從而引起腹肌、腹橫筋膜的萎縮松弛，導致腹股溝管后壁出現(xiàn)缺損性改變[5]。老年人常合并有前列腺增生、慢性支氣管炎、便秘等，引起腹腔內(nèi)壓增高性疾病，致腹股溝疝的發(fā)病率增高。

傳統(tǒng)腹股溝疝的手術(shù)治療方法是將患者不同部位組織予以強行牽拉縫合，不符合腹股溝正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，致使愈合、恢復速度減慢，部分患者甚至術(shù)后長期會存在局部不適感[6]。據(jù)統(tǒng)計[7]，其臨床復發(fā)率可高達10%～15%，并不適合腹腔內(nèi)壓增高、腹壁肌肉松弛萎縮病變的腹股溝疝患者。近年來，在臨床應用較為廣泛的無張力疝修補術(shù)，克服了傳統(tǒng)手術(shù)的諸多缺點，更符合人體生理解剖，是目前治療腹股溝疝的主流術(shù)式，但該術(shù)式需要在皮膚做一切口，術(shù)后會遺留癜痕，也可能引發(fā)補片感染、切口感染、陰囊血腫等并發(fā)癥[8]。也有學者[9]發(fā)現(xiàn)，無張力修補術(shù)在腹股溝疝治療中術(shù)后并發(fā)癥有所增高，主要有陰囊血腫、漿液腫，切口感染，切口異物感，切口愈合不良，疝復發(fā)，皮下氣腫，肺部感染等。本文對照組50例實施無張力修補手術(shù)的患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥共19例，主要為異物感硬結(jié)、切口感染、切口愈合不良，而觀察組僅有6例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

隨著近年來臨床腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，國內(nèi)外報道了多種應用腹腔鏡進行疝修補的術(shù)式，中國腹腔鏡疝修補術(shù)主要分3種，即腹腔內(nèi)補片覆蓋(IPOM)、TEP及經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)(TAPP)[10]。TEP將腹腔鏡技術(shù)完美地與無張力修補術(shù)相結(jié)合，顯現(xiàn)出了更好的治療效果。TEP手術(shù)經(jīng)臍下進入腹股溝疝發(fā)生初始部位，將大網(wǎng)片植入患者腹膜前間隙，覆蓋恥骨肌孔，廣泛修補此區(qū)域，因此能有效治愈、預防腹股溝疝，且治療效果不會受到腹股溝管條件的影響，尤其適用于復發(fā)疝、巨大疝修補，療效更為顯著[11]。TEP手術(shù)即遵循了無張力修補原則以及符合工程力學原理，又是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復

快，具有不遺留疤痕的美容效果，并可同時發(fā)現(xiàn)及治療并發(fā)疝和雙側(cè)疝[12-13]。

本研究結(jié)果顯示, TEP手術(shù)時間長于無張力疝修補術(shù)，這可能與TEP手術(shù)操作精細、術(shù)者操作經(jīng)驗不足等因素有關(guān)。隨著術(shù)者操作技術(shù)的不斷熟練，手術(shù)時間有望縮短。在手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛緩解、住院時間等方面, TEP手術(shù)顯示出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。由此可見，完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后早日恢復。

參考文獻

[1]江仲. 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床應用[J]. 安徽醫(yī)藥, 2009, 13(1): 55.

[2]Sajid M S, Ladwa N, Colucci G, et al. Diagnostic laparoscopy through deep inguinal ring: a literature-based review on the forgotten approach to visualize the abdominal cavity during emergency and elective groin hernia repair[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2013, 23(3): 251.

[3]趙健, 郭天康. 腹腔鏡與開放式無張力疝修補術(shù)治療成人復發(fā)性腹股溝疝療效Meta分析[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(1): 86.

[4]Van den Heuvel B, Dwars B J. Repeated laparoscopic treatment of recurrent inguinal hernias after previous posterior repair[J]. Surg Endosc, 2013, 27(3): 795.

[5]張海添, 林堅. 腹股溝疝腹腔鏡下全腹膜外補片植入術(shù)入路探討(附35例報告) [J]. 中國實用醫(yī)刊, 2009, 36(19): 16.

[6]宋輝, 周健, 沈波. 應用Kugel補片行腹腔鏡巨大腹股溝疝修補術(shù)的效果[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(19): 134.

[7]韓運濤, 胡少輝. 老年人腹股溝疝無張力修補術(shù)并發(fā)癥分析及防治[J]. 腹部外科, 2009, 22(5): 301.

[8]Wakasugi M, Masuzawa T, Tei M, et al. Single-incision laparoscopic totally extraperitoneal obturator hernia repair in a patient on antiplatelet therapy: A case report[J]. Asian J Endosc Surg, 2015, 8(1): 83.

[9]Karthikesalingam A, Maekar S R, Holt P J, et al. Meta-analysis of randomized contrelled trials comparing laparoscopic with open mesh repair of recurrent inguinal hernia[J]. Br J Surg, 2010, 97(1): 4.

[10]李曉堅, 勞日初, 黃文偉, 等. 成人腹腔鏡修補術(shù)與無張力疝修補術(shù)疝復發(fā)的回顧性分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 25(11): 2427.

[11]Sajid M S, Kalra L, Parampalli U, et al. A systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of lightweight mesh against heavyweight mesh in influencing the incidence of chronic groin pain following laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Am J Surg, 2013, 205(6): 726.

[12]路夷平, 張能維, 合比爾, 等. 腹腔鏡完全腹膜外徑路腹股溝疝修補術(shù)98 例[J]. 中華普通外科雜志, 2010, 25(5): 377.

[13]靳根峰. 成人腹腔鏡疝修補術(shù)與無張力疝修補術(shù)的療效對比[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2012, 17(13): 26

收稿日期:2015-10-20

中圖分類號:R 656.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201603038