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甲狀旁腺原位顯露和保護(hù)技術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用

李圓, 楊方亮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:全甲狀腺切除術(shù); 甲狀旁腺; 低鈣血癥; 甲狀旁腺功能減退

隨著術(shù)中冰凍切片檢查的廣泛開展，術(shù)中確診雙側(cè)甲狀腺癌或2處以上癌灶的病例較前明顯增多。全甲狀腺切除是治療這種情況的基本手術(shù)方式，而在全甲狀腺切除的手術(shù)中，甲狀旁腺損傷是最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。本研究探討甲狀旁腺原位顯露和保護(hù)技術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2011年1月—2014年6月經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片診斷明確的需行全甲狀腺切除治療的甲狀腺癌121例，其中男22例，女99例，年齡16～77歲，中位年齡39歲。乳頭狀癌103例，濾泡狀癌17例，髓樣癌1例。

1.2手術(shù)方式

121例均行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中15例加行一側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例行雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。每例手術(shù)均常規(guī)探查雙側(cè)上、下甲狀旁腺。

甲狀旁腺顯露和保護(hù)方法：在甲狀腺真假被膜之間銳性游離，離斷甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺上極離斷，保留甲狀腺上動(dòng)脈后支。將甲狀腺推向?qū)?cè)，翻起甲狀腺背面，在甲狀軟骨下緣水平仔細(xì)辨認(rèn)上甲狀旁腺及其血管蒂，蚊式鉗輕輕提起甲狀旁腺，游離緣被膜以顯露其與甲狀腺的間隙，在此間隙內(nèi)用刀片或電刀銳性游離甲狀旁腺至其血管蒂處。將旁腺及其血管由甲狀腺表面輕輕推開，從而原位保護(hù)甲狀旁腺及其血管。在成功顯露并保護(hù)上甲狀旁腺后，自甲狀腺下極開始向氣管前及上極方向操作，以尋找下甲狀旁腺。下甲狀旁腺異位的可能性較大，約有一半的下甲狀旁腺位于甲狀腺下極的側(cè)面，通常在甲狀腺下動(dòng)脈或中靜脈的下極支附近。通過仔細(xì)辨認(rèn)可以顯露下甲狀旁腺，但此位置下甲狀旁腺可能缺如，而位于胸腺韌帶或胸腺內(nèi)。因此，應(yīng)緊貼甲狀腺下極在分支水平結(jié)扎處理甲狀腺血管，避免對(duì)主干的結(jié)扎。最后切除的標(biāo)本常規(guī)檢查是否合并甲狀旁腺的誤切。一旦誤切，采用甲狀旁腺自體移植法，把甲狀旁腺置于冷平衡鹽溶液中，將其剪成0.5 mm的小塊組織，置于切開的胸鎖乳突肌內(nèi)并縫合切口。有研究[2]表明，自體移植的甲狀旁腺開始恢復(fù)功能需2～4周，達(dá)到最大功能需8周左右。術(shù)后記錄術(shù)中認(rèn)為成功原位保護(hù)的甲狀旁腺數(shù)目。甲狀旁腺原位保護(hù)成功是指甲狀旁腺形態(tài)完整，帶血管蒂，無明顯缺血壞死等表現(xiàn)。術(shù)后24～48 h復(fù)查血PTH和血清鈣。

2結(jié)果

所有患者均顯露雙側(cè)甲狀旁腺，并至少成功原位保留2枚甲狀旁腺。作者將血清鈣<2.1 mmol/L且有低鈣血癥者診斷為低鈣血癥，甲狀旁腺素(PTH)<8 ng/L診斷為甲狀旁腺功能減退。術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺數(shù)量與術(shù)后PTH降低、低鈣血癥發(fā)生的關(guān)系見表1。

表1　原位保留甲狀旁腺數(shù)量與術(shù)后24～48 h

術(shù)中誤切并經(jīng)快速冰凍切片證實(shí)的4枚甲狀旁腺行胸鎖乳突肌內(nèi)移植。術(shù)后經(jīng)病理檢查，在8例患者的切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)11枚甲狀旁腺，包括因腫瘤侵犯切除的7枚，誤切的4枚。術(shù)后予常規(guī)口服補(bǔ)鈣，對(duì)出現(xiàn)低鈣血癥或甲狀旁腺功能減退的患者給予聯(lián)合靜脈輸注葡萄糖酸鈣，并每2周隨訪監(jiān)測血清鈣和血PTH。平均隨訪2～12月，未發(fā)現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。

3討論

甲狀腺全切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥是甲狀旁腺功能低下，尤其是永久性甲狀旁腺功能減退者需長期補(bǔ)鈣治療，不僅給患者帶來痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。

作者在手術(shù)中利用上甲狀旁腺較固定的原理，首先離斷甲狀腺上極，將甲狀腺推向?qū)?cè)，在真假被膜之間找到上甲狀旁腺。而下甲狀旁腺由于遷移下降途徑較長，異位的可能較大，約有一半的下甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉中下外，通常在甲狀腺下動(dòng)脈或中靜脈的下極支附近，還可位于甲狀腺下極至甲狀腺胸腺韌帶或胸腺內(nèi)[3]。雖然甲狀旁腺位置變異較大，但真正需要手術(shù)保護(hù)的僅是甲狀腺假被膜囊以內(nèi)與甲狀腺關(guān)系密切的甲狀旁腺。最容易被誤切的是位于甲狀腺腺體內(nèi)部的甲狀旁腺，目前被稱為Type G型的甲狀旁腺，但根據(jù)現(xiàn)有的研究，這種類型的甲狀旁腺出現(xiàn)的概率極低。此外，Type D型甲狀旁腺解剖位置緊靠喉返神經(jīng)，手術(shù)時(shí)若過分強(qiáng)調(diào)解剖顯露喉返神經(jīng)則容易對(duì)其造成損傷，需注意避免[4]。另外，“甲狀腺蒂”[1]和Zuckerkandl結(jié)節(jié)[5]都是幫助識(shí)別喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺的重要解剖學(xué)標(biāo)志。盡管如此，對(duì)甲狀旁腺的主觀辨認(rèn)仍無法保證100%正確。本組也不排除可能將Zuckerkandl結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等誤以為是甲狀旁腺而保留，并被統(tǒng)計(jì)為甲狀旁腺的。因此，作者除了從解剖位置上進(jìn)行甲狀旁腺的顯露外，也應(yīng)與周圍的淋巴、脂肪組織進(jìn)行鑒別，尤其對(duì)于需行頸淋巴結(jié)清掃者更為重要。正常甲狀旁腺呈扁平卵圓形，3～6 mm大小，淺黃或棕紅色，有支配血管出入腺體，表面毛細(xì)血管豐富，有被膜，缺血后顏色逐漸蒼白，而淤血后顏色漸變深，甚至呈紫黑色，故可與黃色的無血管的脂肪組織鑒別。淋巴結(jié)呈灰白色，質(zhì)地較甲狀旁腺硬而厚，邊界清楚，也可進(jìn)行鑒別。作者在手術(shù)中常規(guī)仔細(xì)檢查切除的標(biāo)本，對(duì)于疑似甲狀旁腺的組織取其1/3～1/2進(jìn)行快速病檢，對(duì)誤切的甲狀旁腺組織進(jìn)行自體移植。有研究[6]表明，對(duì)于甲狀旁腺功能低下的治療，甲狀旁腺移植是最佳的途徑。本組中，原位保護(hù)1、2枚甲狀旁腺患者20例，可能存在異位甲狀旁腺，其中4例誤切甲狀旁腺，5例因腫瘤切除甲狀旁腺，是造成原位保護(hù)數(shù)量減少的原因。

甲狀旁腺血供的保護(hù)是原位顯露和保護(hù)技術(shù)的關(guān)鍵。 長期以來，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)強(qiáng)調(diào)“上近下遠(yuǎn)”的原則來處理甲狀腺上下動(dòng)脈，避免神經(jīng)損傷。近年研究[7]表明，上甲狀旁腺的血液供應(yīng)由甲狀腺上動(dòng)脈供應(yīng)，而其中45%的甲狀旁腺血供來源于上、下甲狀腺動(dòng)脈的吻合支，有33%的甲狀旁腺有2～3條分支動(dòng)脈供血，甲狀旁腺動(dòng)脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出。因此，甲狀腺血管主干的結(jié)扎是導(dǎo)致甲狀旁腺血供障礙和功能減退的主要原因。作者在手術(shù)中運(yùn)用局部微解剖的外科操作理念，避免集束結(jié)扎甲狀腺血管，緊貼甲狀腺真被膜切斷甲狀腺分支血管，只有這樣才能最大限度地保護(hù)甲狀旁腺血供。當(dāng)然，也有進(jìn)入甲狀腺后再發(fā)出分支的，這是甲狀旁腺血供受損最常見的情況。另外，甲狀旁腺的部分血供還來源于甲狀旁腺與甲狀腺假被膜間的血管蒂，因此在手術(shù)分離過程中應(yīng)輕柔操作，盡量避免損傷甲狀旁腺和假被膜之間的黏附關(guān)系。此外，在手術(shù)中涉及甲狀旁腺解剖區(qū)域的操作，應(yīng)盡量采用超聲刀及銳性道具進(jìn)行分離，不使用電刀及強(qiáng)力吸引器，從而避免對(duì)甲狀旁腺的人為損傷。

參考文獻(xiàn)

[1]程若川, 艾楊卿, 刁暢, 等. 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺顯露級(jí)功能保護(hù)的臨床研究[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2009, 16(5): 351.

[2]Lo CY, Tam SC. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: documentation of graft function[J]. Arch Surg, 2001, 136(12): 1381.

[3]王宇, 嵇慶海, 黃彩平, 等. Ⅵ區(qū)清掃術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)-甲狀旁腺意外切除[J]. 中國癌癥雜志, 2009, 19(1): 48.

[4]Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas[J]. World J Surg, 2009, 33: 412.

[5]Yun JS, Lee YS, Jung JJ, et al. The Zuckerkandl’s tubercle: a useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyroid during thyroid surgery[J]. Endocr J, 2008, 55: 925.

[6]段秀慶, 宋純, 王江濱, 等. 大鼠甲狀旁腺細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后再移植的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2004, 11(6): 486.

[7]李新營, 呂新生, 王志明, 等. 外科手術(shù)治療甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷[J]. 中國普通外科雜志, 2007: 16(11). 1307.

收稿日期:2015-07-16

中圖分類號(hào):R 581

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-108-02

DOI:10.7619/jcmp.201603034