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技術(shù)與方法

早期機械通氣對慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者的效果及預(yù)后的影響

吉王琦, 鄧小龍

(解放軍第455醫(yī)院 急診科, 上海, 200052)

關(guān)鍵詞:機械通氣; 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)被認(rèn)為是由多因素引起，多發(fā)于老年人，并發(fā)癥多，預(yù)后極差、死亡率較高的一種多發(fā)性、進行性發(fā)展的伴有氣流阻塞的呼吸疾病[1-2]。如果在患者自然病程中出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸加重且痰增多，并出現(xiàn)伴有發(fā)燒等癥狀時，被稱為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作加重期[3]。隨著病情的加重，易發(fā)展成為重度呼吸衰竭，死亡率高，大多數(shù)患者需要輔助機械通氣進行治療。目前，機械通氣已經(jīng)成為治療慢性阻塞性肺疾病的一種重要手段[4]。本研究通過對進行機械通氣時間不同的2組患者進行研究，明確及早使用機械通氣對患者的康復(fù)治療非常有利，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2013年12月—2014年12月本院收治的600例病例為研究對象，整個研究均在患者知情的情況下，經(jīng)院倫理會的批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 符合中華醫(yī)學(xué)會頒發(fā)的關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的診治指南，急性發(fā)作的COPD會導(dǎo)致重度呼吸衰竭的發(fā)生; ② 動脈血的二氧化碳分壓>60 mmHg, 動脈血氧分壓<60 mmHg[6]; ③ 符合通氣應(yīng)用特征。6 h以內(nèi)進行機械通氣的為早期機械通氣組，即觀察組；超過6 h未及時進行機械通氣的為延遲組，即對照組。采取隨機分組的原則，每組300例，2組患者的基本資料均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者均進行酸堿平衡紊亂、祛痰、抗感染、糾正水電解質(zhì)等常規(guī)治療，輔助進行機械通氣。觀察組的患者在6 h以內(nèi)進行機械通氣，對照組由于某些原因6 h以后進行機械通氣。機械通氣應(yīng)注意：在進行機械通氣之前對患者行心理疏導(dǎo)，減小對機械通氣的害怕和抵制，使患者保持輕松的狀態(tài)進行治療；隨后調(diào)節(jié)口鼻綁帶的松緊給患者連接口鼻面罩，直至患者感覺舒服，同時保證面罩能夠固定，對面罩進行氣密性的檢驗，隨后連接好輸氧管，打開呼吸機；進行參數(shù)的調(diào)整，成人的潮氣量為500～800 mL, 呼吸頻率為14～18次/min, 進氣壓力為15～20 mmH2O, 在1︰1.5～3對患者的呼吸時間比進行調(diào)節(jié)，并對供氧濃度進行調(diào)節(jié)，根據(jù)患者的病況以及數(shù)據(jù)分析的結(jié)果及時對呼吸機的參數(shù)做出調(diào)整，如果患者的低氧血癥狀況沒有明顯改善，需要增加呼氣末正壓通氣，根據(jù)患者的承受能力對通氣時間做相應(yīng)的調(diào)整，直到患者的通氣狀況得到明顯的改善。在進行機械通氣期間，每天保證4～8 h的上機時間, 2～4 h休息1次。在這期間，患者可以進食、進水、吐痰等，也可以減輕通氣面罩對患者面部的擠壓，醫(yī)生可以根據(jù)患者恢復(fù)的情況，調(diào)節(jié)通氣時間，觀察5 d。

表1　2組患者一般資料對比

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)相關(guān)文獻[7-9], 對患者機械通氣后的時間做以下的臨床記錄：心率、呼吸頻率、p(CO2)、p(O2)、pH值、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞的百分比(N%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清蛋白(ALB)、慢性健康與急性生理評分(APACHEII評分)、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、入住ICU時間、機械通氣時間?；颊呖祻?fù)情況根據(jù)相關(guān)文獻的評定進行，利用自制問卷進行調(diào)查分析，調(diào)查包括相關(guān)的10個問題，每個問題設(shè)置答案，分別為良、健康、差，分別計分為3、2、1。收集問卷后進行分析總結(jié)，25～30分為良，20～24分為健康，0～19分為差，健康率=(良+健康)/總患者數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示計量資料，并用t檢驗進行其檢驗，用率的形式表示計數(shù)資料，并用χ2檢驗對其進行檢驗，用秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)的方法，對等級資料進行檢驗，當(dāng)P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)有意義。

2結(jié)果

觀察組患者的心率、呼吸頻率、p(CO2)、pH值等指標(biāo)明顯低于對照組患者(P<0.05), 而p(O2)指標(biāo)明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組患者治療后的N值明顯高于對照組(P<0.05), 而CRP、WBC等指標(biāo)值明顯低于對照組(P<0.05), 見表3。觀察組治療后的VAP、APACHEII評分、入住ICU時間、機械通氣時間等指標(biāo)明顯低于對照組(P<0.05), 而ALB水平明顯高于對照組(P<0.05), 見表4。

表2　2組治療前后呼吸頻率、心率、pH、血氣的結(jié)果對比

與治療前相比，*P<0.05；與同期對照組比較， #P<0.05。

表3　2組治療前后血液分析結(jié)果的對比

與同期對照組比較，*P<0.05。

表4　2組患者治療后的臨床指標(biāo)比較

與對照組比較，*P<0.05。

觀察組術(shù)后良180例，健康60例，差48例，健康率為80%；對照組術(shù)后良90例，健康90例，差93例，健康率為60%。觀察組健康率明顯高于對照組(P<0.05)。對照組死亡27例，死亡率為9%, 明顯高于觀察組的3%(死亡12例)。對照組住院時間為(19.3±0.51) d, 明顯長于觀察組的(11.0±0.30) d (P<0.05)。

3討論

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并呼吸衰竭已經(jīng)成為慢性阻塞性肺疾病致死的重要病因，隨著病情的加重，易發(fā)展成為重度呼吸衰竭，死亡率高，大多數(shù)患者需要輔助機械通氣進行輔助治療。目前，機械通氣已經(jīng)成為治療慢性阻塞性肺疾病的一種重要手段[10]。及時發(fā)現(xiàn)病情，并輔助于機械通氣對于患者的治療和康復(fù)具有非常重要的作用。研究[11-12]顯示，進行通氣時間的早晚也會對恢復(fù)的預(yù)后產(chǎn)生影響，通氣時間過晚對患者的健康和恢復(fù)都會產(chǎn)生不利影響。

在實際的生活和治療中，由于某些不可避免的原因，如醫(yī)療條件的限制等[13], 未能及時對患者的病情進行發(fā)現(xiàn)和治療，對患者后期的治愈和康復(fù)產(chǎn)生了不利影響，患者臨床特征得不到明顯的改善，住院的時間較長，而且預(yù)后的效果較差。在本次研究中，由于某些原因致延遲機械通氣的患者術(shù)后一些指標(biāo)不是很理想，患者心率次數(shù)較快，達到(94.58±12.31)次/min；呼吸頻率高，達到(24.05±6.32)次/min; p(CO2)偏高，達到(60.05±7.13) mmHg; p(O2)值偏低，只有(65.25±7.56 ) mmHg; 白細胞計數(shù)(WBC)偏高，達到(8.05±0.40) ×109/L; 中性粒細胞的百分比(N%)為(74.20±11.19)%, C反應(yīng)蛋白(CRP)為(80.16±17.09) mg/L, 血清蛋白(ALB)達到(26.3±8.3) g/L, 慢性健康與急性生理評分(APACHEII評分)為(30.0±4.6), 出現(xiàn)一些并發(fā)癥，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)為50%, 入住ICU時間(16.5±8.3) d, 機械通氣時間(16.5±8.0) d。雖然患者比未進行機械通氣前病情得到明顯好轉(zhuǎn)，但是患者還是在治愈的過程中表現(xiàn)出極度的痛苦和許多因延遲治療而導(dǎo)致的并發(fā)癥，死亡率較高，達到了9%, 而且患者的術(shù)后恢復(fù)的健康狀態(tài)不是很好，健康率達到60%，住院時間較長，達到(19.3±0.51) d, 得到了與臨床相近的結(jié)果。因此，進行及時的輔助性機械通氣對患者的康復(fù)非常重要。

有臨床研究[14]表明，及時進行機械通氣的患者較短時間內(nèi)患者恢復(fù)的狀況較好。在本次研究中，及時對患者進行短暫的機械通氣后，患者術(shù)后恢復(fù)的健康狀態(tài)良好，各項指標(biāo)恢復(fù)較好，對以后的恢復(fù)治療產(chǎn)生重要的影響。及時進行機械通氣的患者的心率次數(shù)為(90.09±10.36)次/min，呼吸頻率為(20.52±5.56)次/min, p(CO2)為(57.39±6.92) mmHg, p(O2)為(70.21±8.25) mmHg, 白細胞計數(shù)(WBC)為(7.46±0.72) ×109/L, 中性粒細胞的百分比(N%)為(75.19±12.56)%，C反應(yīng)蛋白(CRP)為(63.01±20.98) mg/L, 血清蛋白(ALB)達到(26.3±8.3) g/L, 慢性健康與急性生理評分(APACHEⅡ評分)(25.7±3.1), 入住ICU時間(9.4±4) d, 而且，術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)為10%，死亡率較低，只有3%，患者的療程較短，機械通氣時間(7.3±2.5)d，住院時間只有(11.0±0.30) d, 患者恢復(fù)的較好，健康率達到80%，患者術(shù)后的恢復(fù)比未進行機械呼吸的患者要好，得到與臨床相似的結(jié)果。

但是在進行治療的過程中應(yīng)注意以下事項，防止并發(fā)癥的發(fā)生[15]: ① 注意與患者進行手術(shù)前的溝通和交流，減輕患者的焦慮和恐懼心理; ② 及時調(diào)整通氣面罩的舒適度，既不能使通氣面罩漏氣，也不能因防止漏氣而壓傷患者的面部; ③ 及時調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)指標(biāo)，使患者始終保持舒適的狀態(tài)。

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收稿日期:2015-10-26

中圖分類號:R 441.8

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-098-03

DOI:10.7619/jcmp.201603030