馮曉杰, 王　莉, 陳紅敏

(河南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科, 河南 鄭州, 450008)

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陰道鏡活檢聯(lián)合宮頸錐切對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值

馮曉杰, 王莉, 陳紅敏

(河南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科, 河南 鄭州, 450008)

摘要:目的探討陰道鏡下病理活檢聯(lián)合宮頸錐切術(shù)用于診斷宮頸癌的價(jià)值。方法對(duì)753例宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的患者行陰道鏡活檢和宮頸錐切術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送檢，計(jì)算陰道鏡活檢診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果753例患者宮頸錐切術(shù)確診CINⅠ級(jí)348例，CINⅡ級(jí)172例，CINⅢ級(jí)160例，浸潤(rùn)癌45例。陰道鏡活檢的診斷靈敏度94.24%(655/695), 特異度為94.24%(34/58)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.07%(655/689)，陰性預(yù)測(cè)值為37.50%(24/64)。其中CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)與宮頸錐切術(shù)的符合率分別為95.98%、76.16%、63.13%。結(jié)論陰道鏡下病理活檢對(duì)CIN的診斷具有一定價(jià)值，但漏診較多，聯(lián)合宮頸錐切術(shù)可有效提高宮頸癌的早期診斷準(zhǔn)確率，避免漏檢。

關(guān)鍵詞:宮頸癌; 陰道鏡; 宮頸錐切術(shù)

隨著近年來(lái)宮頸癌的篩查和陰道鏡檢查的普及，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的診斷率也隨之增加。宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，在中國(guó)的發(fā)病率僅次于乳腺癌，是婦女的重要死亡原因之一[1]。陰道鏡下活檢可直接觀察宮頸表面上皮及血管的形態(tài)病灶，能簡(jiǎn)單、有效地診斷CIN, 對(duì)于CIN篩查有重要參考作用[2]，但其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率并不十分理想。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)是婦產(chǎn)科切除子宮頸的一種宮頸錐切術(shù)手術(shù)，兼具病理確診和治療病變的作用。本研究探討了陰道鏡下活檢聯(lián)合宮頸錐切術(shù)對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月―2015年2月河南省腫瘤醫(yī)院753例經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(巴氏涂片)和/或人乳頭狀瘤病毒(HPV)篩查異常，或肉眼觀察宮頸柱狀上皮有重度外翻的患者為研究對(duì)象，年齡28～63歲，平均(38±6.7)歲；孕次0～6次，平均(2.1±0.8)次，15例未孕；產(chǎn)次0～3次，平均(1.7±1.2)次?；颊咧袩o(wú)癥狀者479例，占63.6%；其次為陰道接觸性出血189例，占25.1%; 下腹部疼痛，白帶增多85例，占11.3%。

1.2方法

1.2.1陰道鏡活檢：所有患者均先完成常規(guī)陰道檢查，同時(shí)對(duì)病灶處定位活檢。若無(wú)異常，則在移行帶上3、6、9、12點(diǎn)處取組織活檢。選擇活檢組織時(shí)要有一定深度，包括上皮和足夠的間質(zhì)，所有標(biāo)本編號(hào)標(biāo)記，分別放置。

1.2.2宮頸錐切術(shù)：CINI選擇LEEP術(shù)，CINⅡ～Ⅲ選擇全麻下行冷刀錐切(CKC)，碘染病變區(qū)域，在不著色區(qū)域邊緣0.5 cm處環(huán)切宮頸病變，包括周圍正常組織，深度約1.5～2.5 cm，創(chuàng)面電凝止血或者縫合止血。標(biāo)本經(jīng)甲醛固定石蠟包埋，蘇木素-伊紅(HE)染色，觀察病理分級(jí)、病變程度以及切緣有無(wú)殘留。計(jì)算陰道鏡活檢診斷CIN及宮頸癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

1.3觀察指標(biāo)

病理結(jié)果依據(jù)國(guó)家婦女產(chǎn)科協(xié)會(huì)(FIGO，2009年)修訂文件[3]進(jìn)行CIN(Ⅰ～Ⅲ)分級(jí): ① CINⅠ級(jí)：宮頸上皮輕度不典型增生，病變局限于上皮層的下1/3, 細(xì)胞略大，核大深染，核分裂現(xiàn)象少見，排列雖不整齊，但存在極性; ② CINⅡ級(jí)：宮頸上皮中度不典型增生，病變局限于上皮層的下2/3，細(xì)胞核大，異型明顯，染色質(zhì)加深，核分裂現(xiàn)象多見，細(xì)胞排列紊亂; ③ CINⅢ級(jí)：宮頸上皮重度不典型增生及原位癌。

靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陽(yáng)性)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。診斷符合率=(實(shí)驗(yàn)判斷例數(shù)/實(shí)際患病例數(shù))×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，計(jì)算靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和診斷符合率。

2結(jié)果

2.1陰道鏡診斷CIN及宮頸癌結(jié)果

陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理結(jié)果顯示：CINⅠ級(jí)351例，CINⅡ級(jí)176例，CINⅢ級(jí)162例。宮頸錐切術(shù)后診斷結(jié)果顯示：CINⅠ級(jí)348例，CINⅡ級(jí)172例，CINⅢ級(jí)160例，浸潤(rùn)癌45例。經(jīng)計(jì)算陰道鏡對(duì)宮頸癌及癌變前病變?cè)\斷真陽(yáng)性420例，假陽(yáng)性33例，靈敏度為94.24%(655/695)，特異度為94.24%(34/58)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.07%(655/689)，陰性預(yù)測(cè)值為37.50%(24/64)。

2.2陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切術(shù)診斷CIN及宮頸癌結(jié)果

陰道鏡下活檢與宮頸錐切術(shù)病理結(jié)果: 725例患者中566例陰道鏡下活檢診斷結(jié)果與宮頸錐切術(shù)病理結(jié)果相符，符合率達(dá)78.1%; 133例結(jié)果不符，其中有45例浸潤(rùn)癌漏診。檢驗(yàn)結(jié)果與宮頸錐切術(shù)一致的CINⅠ級(jí)334例(95.98%)、CINⅡ級(jí)131例(76.16%)、CINⅢ級(jí)101例(63.13%)。見表1。

表1　陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸錐切術(shù)病理結(jié)果比較

3討論

CIN是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，反映宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查難以診斷CIN，目前趨于多種方法的聯(lián)合診斷，最后根據(jù)病理結(jié)果確診。CIN有15%的可能性發(fā)展為宮頸癌，而發(fā)展為浸潤(rùn)癌的可能性為正常情況的7倍。因此，早期篩查診斷并去除病灶是避免宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵[4-5]。

陰道鏡下活檢方法簡(jiǎn)單、操作方便的特征對(duì)宮頸癌的早期診斷有重要意義[6], 比盲目活檢有更高的命中率，主要通過(guò)陰道鏡將患者子宮頸病變部位放大10～60倍，在臨床中利用這一技術(shù)有利于提升臨床診斷的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率，能篩查出多數(shù)CIN及部分早期宮頸癌[7]。宮頸錐切術(shù)是在宮頸切除鱗柱交界移行帶周圍和其下的錐形組織，錐形組織底面為宮頸外口，切除范圍一般包括周圍3～5 mm的正常組織，深度2～3 cm, 其操作損傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[8-9], 可為CIN及浸潤(rùn)癌的診斷提供足量的活體組織來(lái)保證病理檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性和有效性。

本研究中，陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷結(jié)果中CINⅠ級(jí)351例、CINⅡ級(jí)176例、CINⅢ級(jí)162例；宮頸錐切術(shù)后診斷結(jié)果中CINⅠ級(jí)348例、CINⅡ級(jí)172例、CINⅢ級(jí)160例、浸潤(rùn)癌45例，對(duì)比二者結(jié)果發(fā)現(xiàn)725例確診患者中566例陰道鏡下活檢診斷結(jié)果與宮頸錐切后病理結(jié)果相符，符合率達(dá)78.1%; 黃金[10]、呂衛(wèi)國(guó)等[11]研究數(shù)據(jù)顯示陰道鏡下活檢與宮頸錐切術(shù)診斷符合率相似，其結(jié)果顯示存在浸潤(rùn)癌漏檢，本研究中亦有133例結(jié)果不符，其中有45例浸潤(rùn)癌漏診，符合的CINⅠ級(jí)334例(95.98%)、CINⅡ級(jí)131例(76.16%)、CINⅢ級(jí)101例(63.13%)。陰道鏡下活檢結(jié)果靈敏度為94.24%, 特異度為94.24%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.07%，陰性預(yù)測(cè)值為37.50%，提示陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確率不高，與Mimiaga[12]、易黎等[13]研究結(jié)果相似。陰道鏡下活檢在實(shí)際的臨床應(yīng)用中漏檢的現(xiàn)象較為明顯，因其具有一定的局限性，不能反映整個(gè)宮頸的情況，有時(shí)病變部位有漏取現(xiàn)象，而宮頸錐切術(shù)則可以比較全面地診斷病變部位。根據(jù)表1中數(shù)據(jù)顯示陰道鏡下活檢診斷CIN對(duì)浸潤(rùn)癌漏診45例，可見單一根據(jù)陰道鏡的病理結(jié)果并不完全能作為臨床診斷結(jié)果。楊鳳云等[14]相關(guān)研究也支持了這一結(jié)果，由于陰道鏡下活檢容易受醫(yī)生的主觀判斷且組織提取有限，故易造成漏診，但兩者聯(lián)合可以較大限度地提高診斷的準(zhǔn)確率。Cho等[15]研究證實(shí)了宮頸錐切術(shù)診斷與治療的雙重價(jià)值，宮頸錐切術(shù)可作為評(píng)估和治療宮頸癌的方法，最大限度地避免過(guò)度治療。

綜上所述，陰道鏡下活檢由于在淺表取材且部位的局限性，因此對(duì)CINⅡ/Ⅲ和浸潤(rùn)癌的情況難以準(zhǔn)確評(píng)估，而宮頸錐切術(shù)病理檢驗(yàn)則能相對(duì)準(zhǔn)確地完成診斷和評(píng)估[16]。二者聯(lián)合檢出率、準(zhǔn)確率更高，有利于臨床診斷流程的優(yōu)化，有利于宮頸早期病變的檢出，有利于改善患者的臨床療效和生存質(zhì)量。

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Value of colposcopic biopsy combined with cervical conization in diagnosis of cervical cancer

FENG Xiaojie, WANG Li, CHEN Hongmin

(GynecologicalOncology,HenanProvincialTumorHospital,Zhengzhou,Henan, 450008)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the value of colposcopic biopsy combined with cervical conization in diagnosis of cervical cancer. MethodsTotally 753 patients with cervical intraepithelial neoplasias (CIN) were treated with colposcopic biopsy and cervical conization. After operation, specimens were inspected and the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of colposcopic biopsy were calculated. ResultsThere were 348 cases of grade Ⅰ, 172 cases of grade Ⅱ and 160 cases of grade Ⅲ in CIN. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of colposcopic biopsy were 94.24%(655/695), 94.24%(34/58), 95.07%(655/689) and 37.50%(24/64). The coincidence rate between grade Ⅰ, grade Ⅱ, grade Ⅲ and cervical conization were 95.98%, 76.16% and 63.13%. ConclusionColposcopic biopsy is valuable in the diagnosis of CIN, but the missed diagnoses are too much. Colposcopic biopsy combined with cervical conization can improve early diagnosis accuracy and avoid missed diagnosis.

KEYWORDS:cervical cancer；colposcope；cervical conization

通訊作者:陳紅敏, E-mail: Zlyychm@126.com

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11523686)

收稿日期:2015-10-25

中圖分類號(hào):R 737.33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-072-03

DOI:10.7619/jcmp.201603022