王利祥, 嚴國勝

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

?

氫嗎啡酮在全子宮切除術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應用效果

王利祥, 嚴國勝

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 麻醉科, 湖北 鄂州, 436000)

摘要：目的探討氫嗎啡酮在全子宮切除術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應用效果。方法選擇行全子宮切除術患者60例，按術后靜脈鎮(zhèn)痛氫嗎啡酮的不同劑量隨機分為3組。A、B、C組PCIA依次采用氫嗎啡酮1、2、3 μg/(kg·h)。觀察PCIA開始后4、8、12、24、48 h各時點視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、血流動力學變化、血氧飽和度，不良反應發(fā)生率以及PCIA需求按壓次數。結果PCIA開始后4、8、12、24和48 h，B組和C組VAS評分均低于A組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分A組和B組均低于C組(P<0.05)。A組和B組嗜睡發(fā)生率低于C組(P<0.05), B組與C組按壓次數均少于A組(P<0.05)。結論氫嗎啡酮2 μg/(kg·h)用于婦科子宮切除術后靜脈自控鎮(zhèn)痛安全可行，鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應少。

關鍵詞:氫嗎啡酮; 靜脈自控鎮(zhèn)痛; 全子宮切除術

術后疼痛是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(通常持續(xù)不超過7 d), 其性質為急性傷害性疼痛[1]。全子宮切除手術具有創(chuàng)傷大、恢復慢、疼痛劇烈等特點，術后多數患者無法耐受疼痛。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，為部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經系統(tǒng)μ-阿片類受體產生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用強，不良反應少。本研究觀察氫嗎啡酮用于婦科子宮切除術后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的效果、生命體征變化以及不良反應，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年10月—2014年4月本院擇期行婦科全子宮切除手術患者60例，年齡30～56歲，平均(43.7±5.6)歲，ASA I～Ⅱ級，體質量43～78 kg，平均(67.2±12.5) kg。排除標準：患有心肺疾病，肝腎功能異常，阿片類藥物過敏或成癮，有酗酒及濫用藥物史。60例患者隨機分為3組，每組20例。3組患者在一般情況、手術種類、手術持續(xù)時間上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者術前均禁食12 h，禁水4 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后給氧，監(jiān)護，開放外周靜脈通道，輸注膠體液聚明膠肽8～10 mL/kg。麻醉誘導給予依托咪酯0.3 mg/kg, 芬太尼 2～3 μg/kg, 維庫溴銨0.15 mg/kg, 純氧吸入，給予人工輔助呼吸，肌松滿意后行氣管插管。接麻醉機(Datex Ohmeda公司)控制呼吸，FiO2為50%，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，吸氣時間與呼氣時間比(I︰E)為1︰2。根據呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)調節(jié)呼吸頻率，使PetCO2在35～45 mmHg, 術中吸入七氟醚(1.3 MAC)，持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)維持麻醉，手術結束后停止靜脈及吸入麻醉藥，待患者清醒后拔出氣管導管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)狀態(tài)下送入術后蘇醒室觀察1 h后返回。

1.3鎮(zhèn)痛方法

在手術結束前30 min靜脈注射氫嗎啡酮(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：2120601)負荷量0.2 mg/kg, 手術結束氣管導管拔去后即連接PCIA裝置(型號WZ-6523C-4)，以2 mL/h持續(xù)泵入，自控給藥單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。藥物配方及分組：A組PCIA采用氫嗎啡酮1 μg/(kg·h); B組PCIA采用氫嗎啡酮2 μg/(kg·h)，C組PCIA采用氫嗎啡酮3 μg/(kg·h)。3組均加入昂丹司瓊8 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 mL注入鎮(zhèn)痛泵。

1.4觀察指標

隨訪記錄PCIA開始后4、8、12、24、48 h各時點視覺模擬鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、生命體征(持續(xù)監(jiān)測HR、MAP和SpO2)、不良反應以及PCIA需求按壓次數。

1.5評分標準

① 視覺模擬鎮(zhèn)痛評分(VAS)[2]具體方法是：在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0級為無痛, 1～2級為偶有輕微疼痛, 3～4級為經常有輕微疼痛, 5～6級為偶有明顯疼痛但可耐受，7～8級為經常有明顯疼痛但仍可忍受，9～10級為疼痛難忍。② 鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[3]: 1分為清醒不安靜; 2分為清醒且安靜合作; 3分為嗜睡，對呼喚反應敏捷; 4分為入睡，對呼喚反應遲鈍; 5分為深睡，難以喚醒。術后隨訪記錄由另1名不知分組情況的醫(yī)生執(zhí)行。

1.6統(tǒng)計學分析

所有資料采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。PCIA開始后4、8、12、24和48 h, B組和C組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 鎮(zhèn)痛效果滿意，B、C組VAS評分均低于A組 (P<0.05), 見表2。Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面, A組和B組均低于C組(P<0.05)，見表3。3組患者MAP、HR和SpO2差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組和B組嗜睡發(fā)生率低于C組(P<0.05), 3組惡心嘔吐發(fā)生率無顯著差異(P>0.05); B組按壓次數與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義，且2組均少于A組(P<0.05)。見表4。

表1　3組患者一般資料比較

3討論

近年來，子宮腫瘤、功能失調性子宮出血及宮頸癌變等發(fā)病率呈逐年上升趨勢，需行子宮全切除術的患者也越來越多。如何減輕患者術后疼痛，盡快幫助患者恢復是臨床關注的焦點?；颊咝g后自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵已使用超過10年，許多藥物被應用，目前最優(yōu)的PCA鎮(zhèn)痛藥物還有待確定，嗎啡阿片類鎮(zhèn)痛藥仍然是鎮(zhèn)痛領域的“金標準”[4]。嗎啡作為臨床經典的鎮(zhèn)痛藥物，已在臨床得到廣泛應用，該藥與分布在痛覺傳導區(qū)以及與情緒行為相關的區(qū)域阿片受體相結合，模擬內源性抗痛物質腦啡肽，抑制P物質的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[5]，對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強于間斷性銳痛和內臟絞痛。但其不良反應較多，如眩暈、瘙癢、惡心、嘔吐和呼吸抑制等。鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone)又名二氫嗎啡酮，是嗎啡的衍生物，為部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，對于μ和κ受體有較高的親和力，主要作用于中樞神經系統(tǒng)μ-阿片類受體產生鎮(zhèn)痛作用，它克服了嗎啡部分缺點，減少了嘔吐等副作用，同時該藥的脂溶性是嗎啡的10倍，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的8～10倍[6]。本研究中，各組患者均應用氫嗎啡酮進行靜脈術后自控鎮(zhèn)痛治療，所有患者疼痛都得到明顯緩解，無需再使用其他止痛藥物，飲食睡眠及精神狀況均有明顯改善，生活質量有明顯提高，患者血壓、呼吸等生命體征無明顯變化，其鎮(zhèn)痛效果滿意，療效確切。

表2　3組VAS評分比較 　分

與A組比較， *P<0.05。

表3　3組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較　分

與C組比較， *P<0.05。

表4　3組患者不良反應比較

與A組比較， *P<0.05。

在晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛的回顧性分析中發(fā)現，氫嗎啡酮比嗎啡起效更快，作用時間更長[7], 其最大的優(yōu)點是隨著給藥劑量的增加，氫嗎啡酮的血藥濃度反而下降，這樣就使得藥物的不良反應不會隨藥物劑量的增加而增大，而其他阿片類藥物如嗎啡、芬太尼均可出現藥物劑量增加而不良反應也增多的情況。氫嗎啡酮的起始劑量為每2～3 h按需給予0.2～1 mg，對于急性、劇烈疼痛患者，使用2 mg 鹽酸氫嗎啡酮直接靜脈注射與“1+1”滴定注射法臨床效果無顯著差異[8]。在本研究中，3組患者在手術結束前給予負荷量0.2 mg/kg，緩解患者在麻醉蘇醒期因停用瑞芬太尼而產生的術后疼痛，PCIA開始后4、8、12、24 和48 h, B組和C組鎮(zhèn)痛效果滿意，視覺模擬鎮(zhèn)痛評分無顯著差異, 2組視覺模擬鎮(zhèn)痛評分均低于A組，表明氫嗎啡酮1 μg/(kg·h)持續(xù)注射劑量偏低。在Ramsay鎮(zhèn)靜評分上，A組和B組均低于C組，C組有患者出現嗜睡，但均能喚醒，未出現呼吸抑制。

參考文獻

[1]薛照靜, 黃宇光, 趙晶, 等. 慢性術后疼痛研究進展[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2013(11): 685.

[2]李燕摘, 宏景. 評估疼痛的最佳方法[J]. 國際護理學雜志, 1998, 17(3): 126.

[3]Ramsay M A, Savege T M, Simpson B R, et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J]. Br Med J, 1974, 2(5920): 656.

[4]崔旭, 唐晨, 趙曉艷. 硬膜外嗎啡復合靜脈鎮(zhèn)痛用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)刊, 2013(11): 38.

[5]Mori T, Shibasaki Y, Matsumoto K, et al. Mechanisms that underlie μ-opioid receptor agonist-induced constipation: differential involvement of μ-opioid receptor sites and responsible regions[J]. J Pharmacol Exp Ther, 2013, 347(1): 91.

[6]劉汝, 胡嘯玲, 易漢, 等. 鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進展[J]. 中國處方藥, 2014(3): 119.

[7]Oldenmenger W H, Lieverse P J, Janssen P J, et al. Efficacy of opioid rotation to continuous parenteral hydromorphone in advanced cancer patients failing on other opioids[J]. Support Care Cancer, 2012, 20(8): 1639.

[8]Chang A K, Bijur P E, Lupow J B, et al. Randomized clinical trial of the 2 mg hydromorphone bolus protocol versus the“1+1” hydromorphone titration protocol in treatment of acute, severe pain in the first hour of emergency department presentation[J]. Ann Emerg Med, 2013, 62(4): 304.

Efficacy of hydromorphone in postoperative patient-controlled intravenous analgesia in patients with panhysterectomy

WANG Lixiang, YAN Guosheng

(DepartmentofAnesthesiology,EzhouCentralHospital,Ezhou,Hubei, 436000)

ABSTRACT：ObjectiveTo explore the efficacy of hydromorphone in postoperative patient-controlled intravenous analgesia in patients with panhysterectomy. MethodsA total of 60 patients with panhysterectomy were selected and randomly divided into three groups according to dosage of hydromorphone. Group A, group B and group C were given hydromorphone 1, 2 and 3 μg/(kg·h) respectively. VAS score, Ramsay sedation score, hemodynamics, oxygen saturation, the incidence rate of adverse reactions and PCIA pressing times were observed at the time points of 4, 8, 12, 24, 48 hours after start of PCIA. ResultsAt the time points of 4, 8, 12, 24, 48 hours after start of PCIA, the VAS score in the group B and group C was significantly lower than that in the group A (P<0.05), and the Ramsay sedation score in the group A and the group B was significantly lower than that in the group C (P<0.05). The incidence rate of somnolence in the group A and the group B was significantly lower than that in the group C (P<0.05), and PCIA pressing times in the group B and the group C were significantly less than the group A (P<0.05). ConclusionHydromorphone 2 μg/(kg·h) for patient-controlled intravenous analgesia after hysterectomy is feasible and safe, the analgesia efficacy is good and adverse reactions are less.

KEYWORDS:hydromorphone; patient-controlled intravenous analgesia; panhysterectomy

通信作者：嚴國勝

收稿日期:2015-10-06

中圖分類號:R 713.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)03-066-03

DOI:10.7619/jcmp.201603020