李曉波

(安徽省淮北市礦務(wù)局總醫(yī)院 心血管科, 安徽 淮北, 235000)

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比伐盧定與替羅非班聯(lián)合肝素在急診PCI治療中的療效與安全性比較

李曉波

(安徽省淮北市礦務(wù)局總醫(yī)院 心血管科, 安徽 淮北, 235000)

摘要：目的觀察和對(duì)比比伐盧定與替羅非班聯(lián)合肝素在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療中的療效與安全性。方法選取90例行急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者于術(shù)前靜脈給予比伐盧定進(jìn)行輔助治療，對(duì)照組患者于術(shù)前靜脈給予替羅非班聯(lián)合肝素進(jìn)行輔助治療。對(duì)2組患者術(shù)后心電圖ST段回降幅度、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)及出血并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果2組患者急診PCI術(shù)后ST段回降百分比分布和梗死血管血流TIMI分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.212、0.690，P>0.05)，但觀察組患者急診PCI術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生率及咯血的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(χ2=7.283、3.873，P<0.05)。結(jié)論在STEMI患者的急診PCI治療中，應(yīng)用比伐盧定的術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性較高。

關(guān)鍵詞:急性ST段抬高型心肌梗死；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；比伐盧定；替羅非班；普通肝素；安全性觀察

ST段抬高心肌梗死(STEMI)一直是心臟病學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。近年來，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)等國際權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)[1]先后發(fā)表了關(guān)于處理STEMI的最新臨床指南，國內(nèi)外也相繼報(bào)道了大量關(guān)于STEMI患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的研究成果，這使得針對(duì)STEMI患者的急診PCI治療成為了心臟病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。STEMI患者的急診PCI治療具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其高負(fù)荷血栓常導(dǎo)致無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[2]，這會(huì)對(duì)PCI術(shù)開通病變血管的效果及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。因此，根據(jù)發(fā)生無復(fù)流的可能性采取一定的預(yù)防措施，對(duì)于防止無復(fù)流的發(fā)生、保障PCI治療效果具有重要的臨床意義[3]?？鼓幬锏膽?yīng)用是預(yù)防PCI術(shù)后無復(fù)流的主要手段之一，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班與肝素是臨床上常用的PCI術(shù)輔助治療方案。比伐盧定是一種新型抗凝藥物。本研究針對(duì)比伐盧定與替羅非班聯(lián)合肝素在急診PCI治療中的療效和安全性進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月—2014年12月在本院行急診PCI治療的STEMI患者90例作為研究對(duì)象，納入患者均符合ACCF/AHA/ESC制訂的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸痛或不適癥狀持續(xù)30 min以上，12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查顯示相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1 mm，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯。排除合并有心源性休克、左主干狹窄、具有行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和PCI治療史、重大手術(shù)(創(chuàng)傷)史、腦卒中史、血液疾病史的患者，排除合并有腎功能不全及處于感染性疾病活動(dòng)期的患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。在觀察組中，男30例，女15例，年齡為36～81歲，平均為(64.7±9.6)歲；15例有糖尿病史，11例有吸煙史，19例為前壁心肌梗死，26例為非前壁心肌梗死，20例為前降支梗死，10例為回旋支梗死，15例為右冠狀動(dòng)脈梗死。在對(duì)照組中，男28例，女17例，年齡為34～80歲，平均為(63.5±9.2)歲；17例有糖尿病史，9例有吸煙史，18例為前壁心肌梗死，27例為非前壁心肌梗死，22例為前降支梗死，10例為回旋支梗死，13例為右冠狀動(dòng)脈梗死。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、既往病史、梗死部位、梗死相關(guān)血管等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有納入患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2治療方法

2組患者入院后均立即嚼服阿司匹林300 mg并給予口服氯吡格雷600 mg，觀察組患者在PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量比伐盧定(0.75 mg/kg，深圳信立泰公司生產(chǎn))靜脈滴注，而后以1.75 mg/(kg·h)的劑量持續(xù)滴注4 h。對(duì)照組患者在PCI術(shù)前給予普通肝素100 U/kg和負(fù)荷劑量替羅非班(10 μg/kg)靜脈注射，而后以0.75 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注36 h。2組患者均在數(shù)字顯影機(jī)(西門子公司生產(chǎn))下完成冠狀動(dòng)脈造影及PCI操作，術(shù)后每天給予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服，每12 h皮下注射低分子肝素1次，連續(xù)給藥5 d。

1.3觀察指標(biāo)

于急診PCI術(shù)前與術(shù)后90 min對(duì)2組患者行ECG檢查，對(duì)其ST段回降百分比進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為: ① 無ST段回降：ST段回降百分比<30%; ② 部分ST段回降：ST段回降百分比為30%～70%; ③ 完全ST段回降：ST段回降百分比>70%。對(duì)2組患者的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流比率進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為; ① TIMI 0級(jí)：無灌流，閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流; ② TIMI 1級(jí)：微灌流，無通過閉塞段血管遠(yuǎn)端的前向血流; ③ TIMI 2級(jí)：部分灌流，造影劑通過閉塞段且到達(dá)遠(yuǎn)端，但充盈速度慢于正常血管; ④ TIMI 3級(jí)：完全灌流，通過閉塞段的前向血流快速且完全充盈遠(yuǎn)端血管。對(duì)2組患者PCI術(shù)后出血并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組之間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者急診PCI術(shù)后ST段回降情況的比較

2組患者急診PCI術(shù)后ST段回降百分比分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.212，P>0.05)，見表1。

表1　2組患者急診PCI術(shù)后ST段回降情況的比較[n(%)]

2.22組患者急診PCI術(shù)后梗死血管血流情況的比較

2組患者急診PCI術(shù)后梗死血管血流TIMI分級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.690，P>0.05)，見表2。

表2　2組患者急診PCI術(shù)后梗死血管血流情況的比較[n(%)]

2.32組患者急診PCI術(shù)后出血并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者急診PCI術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生率及咯血的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.283、3.873，P<0.05)，2組患者的腦出血和消化道出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.011、1.906，P>0.05)，見表3。

表3　2組患者急診PCI術(shù)后出血并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

PCI術(shù)后的無復(fù)流是指即使開通心外膜血管仍得不到有效心肌灌注。急診PCI中無復(fù)流的發(fā)生率一般不超過10%，且與患者的病變特點(diǎn)及治療方法密切相關(guān)，但PCI術(shù)后無復(fù)流是心肌梗死患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。近年來的研究結(jié)果顯示，缺血損傷、再灌注損傷、粥樣硬化血栓性閉塞、冠脈微循環(huán)對(duì)損傷的反應(yīng)等多種病理生理因素共同參與了無復(fù)流的發(fā)生發(fā)展。入院血壓、合并糖尿病、球囊擴(kuò)張次數(shù)、缺血時(shí)間、血栓征象、術(shù)前TIMI分級(jí)、彌漫病變、介入方法等均可對(duì)STEMI患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響[4-5]。目前，臨床上尚缺乏針對(duì)無復(fù)流的切實(shí)可靠的機(jī)械性或是藥物性治療方法。因此，采用多方位手段預(yù)防PCI術(shù)后無復(fù)流是目前最有效的干預(yù)措施，其預(yù)防手段主要包括延遲支架植入術(shù)、直接支架植入術(shù)、血栓抽吸等手術(shù)層面手段，抗血小板藥物、擴(kuò)血管藥物等藥物層面手段以及缺血后適應(yīng)、輕度低體溫治療等其他手段[6]，而應(yīng)用抗凝藥物已被證實(shí)為能夠預(yù)防無復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。

替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，能夠競(jìng)爭(zhēng)性抑制凝血因子Ⅰ與血小板Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，阻斷血小板聚集的最終共同途徑，從而達(dá)到抗血小板聚集、激活以及血栓形成的效果，被認(rèn)為是目前最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物[7]。替羅非班經(jīng)常被應(yīng)用于急性冠脈綜合征患者的PCI圍術(shù)期，可使患者取得明顯的臨床收益，在高危的穩(wěn)定性冠心病患者PCI圍術(shù)期應(yīng)用還能夠改善患者的預(yù)后[8]。有研究結(jié)果[9]顯示，在STEMI患者的PCI術(shù)中，首次開通罪犯血管后在冠脈內(nèi)注入替羅非班可明顯減少無復(fù)流和主要心臟不良事件的發(fā)生，且無明顯出血等不良事件發(fā)生，而且在急診PCI術(shù)治療中出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，經(jīng)冠脈內(nèi)注射替羅非班也可以有效改善心肌灌注及減輕無復(fù)流現(xiàn)象，從而達(dá)到改善患者心室功能的目的[10]。在急診PCI術(shù)中常規(guī)靜脈應(yīng)用替羅非班和肝素也被作為預(yù)防急診PCI術(shù)后無復(fù)流的有效方法。比伐盧定是一種水蛭素的衍生物，也是一種新型直接凝血酶抑制劑，通過抑制凝血酶的活性位點(diǎn)而起效，具有抗凝效果的可預(yù)測(cè)性、不誘導(dǎo)血小板減少等優(yōu)勢(shì)，于2000年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，目前比伐盧定的相關(guān)研究主要集中在PCI術(shù)、頸動(dòng)脈支架、球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少、體外膜肺氧合等方面，特別是比伐盧定在PCI術(shù)中的應(yīng)用及其安全性研究已成為心臟病研究領(lǐng)域的新焦點(diǎn)[11]。相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究[12-13]將比伐盧定與其他抗凝藥物進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示比伐盧定可作為普通肝素和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的替代藥物應(yīng)用于非高?；颊叩腜CI治療，但比伐盧定在急性STEMI的急診PCI術(shù)中應(yīng)用是否能夠同樣安全、有效，仍然需要進(jìn)一步的研究予以證實(shí)和討論。

本研究結(jié)果顯示，2組患者急診PCI術(shù)后ST段回降百分比分布和梗死血管血流TIMI分級(jí)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.212、0.690，P>0.05)，但觀察組患者急診PCI術(shù)后活動(dòng)性出血的發(fā)生率及咯血的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(χ2=7.283、3.873，P<0.05)，說明在STEMI患者的急診PCI治療中常規(guī)靜脈應(yīng)用比伐盧定與應(yīng)用替羅非班聯(lián)合肝素的療效相當(dāng)，但應(yīng)用比伐盧定的出血并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。ST段回降百分比是STEMI臨床治療中需要給予高度關(guān)注的指標(biāo)。對(duì)于STEMI患者，急診PCI術(shù)后早期的ST段回降幅度是預(yù)測(cè)患者術(shù)后心肌再灌注的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，與心功能指標(biāo)和心肌損害標(biāo)志物水平具有高度的相關(guān)性[14]。因此，ECG改變應(yīng)作為重要的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。在臨床研究方面，學(xué)者們?cè)诒容^比伐盧定與其他抗凝藥物療效的同時(shí)，也開始嘗試將其與其他抗凝藥物進(jìn)行聯(lián)用，有研究結(jié)果[15]顯示，STEMI患者行急診PCI時(shí)，早期聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛和比伐盧定能夠較好地預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象，這也為今后聯(lián)合用藥研究開辟了新的思路。對(duì)于出現(xiàn)術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的患者，臨床上常常要通過擴(kuò)張球囊或?qū)Ч苤苯庸诿}內(nèi)注射給藥來進(jìn)行處理，而不同的給藥方式也會(huì)對(duì)治療的效果產(chǎn)生影響。有研究結(jié)果[16]顯示，對(duì)于急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流的急性STEMI患者，OTW球囊注射替羅非班可更好改善冠狀動(dòng)脈血流和心肌再灌注狀態(tài)、抑制炎性反應(yīng)，其療效優(yōu)于導(dǎo)管給藥。也有研究結(jié)果[17]顯示，早期使用替羅非班及抽吸導(dǎo)管對(duì)于減少急診PCI術(shù)后無復(fù)流方面的作用更加顯著。因此，在急診PCI術(shù)中合理應(yīng)用抗凝藥物仍然是值得廣泛深入探討的臨床課題[18-19]。

綜上所述，在STEMI患者的急診PCI治療中，與應(yīng)用替羅非班聯(lián)合肝素相比較，應(yīng)用比伐盧定的療效基本相當(dāng)，但患者術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性較高[20]。

參考文獻(xiàn)

[1]楊清波. ST段抬高心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的最新指南及研究進(jìn)展[J].臨床薈萃, 2013, 28(11): 1318.

[2]張建剛, 耿濤, 杜蘭英, 等. 急性ST段抬高性心肌梗死介入術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 2014, 35(3): 390.

[3]任潔, 馬賓, 陳天平. 急診PCI術(shù)后無復(fù)流相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 20(12): 2143.

[4]付文波, 丁世芳, 陳志楠, 等. 急性STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流影響因素分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 6(3): 288.

[5]馮新星, 薛強(qiáng), 張偉華, 等. 急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI慢血流或無復(fù)流的相關(guān)因素研究[J].中國分子心臟病學(xué)雜志, 2014, 14(3): 925.

[6]金元哲, 汪立杰. 如何預(yù)防急診PCI時(shí)無復(fù)流與慢血流問題[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版), 2015, 36(3): 15.

[7]韓麗. 替羅非班治療急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 首都醫(yī)藥, 2014, 12(18): 13.

[8]汪兵, 吳繼雄. 替羅非班在冠心病介入治療圍手術(shù)期的應(yīng)用及研究進(jìn)展[J]. 安徽醫(yī)藥, 2013, 19(4): 686.

[9]成永霞, 邵芳, 周慶國, 等. 冠脈內(nèi)預(yù)先注入替羅非班預(yù)防急診PCI術(shù)中無復(fù)流的研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2014, 12(1): 43.

[10]王梓良, 鐘一鳴, 王小萍, 等. 替羅非班治療急診PCI術(shù)中無復(fù)流的臨床分析[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 34(6): 872.

[11]馮俠俠, 朱蓓德, 許向東, 等. 抗凝藥比伐盧定臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2015, 15(1): 1.

[12]張飛飛, 黨懿, 齊曉勇. 比伐盧定在直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療應(yīng)用的臨床研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2015, 36(2): 198.

[13]王建斌, 楊麗, 王立新, 等. 比伐盧定在冠狀動(dòng)脈介入治療中的臨床研究進(jìn)展[J]. 中國循環(huán)雜志, 2013, (2): 156.

[14]楊萍, 嚴(yán)金川, 劉培晶, 等. ST段抬高心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心肌再灌注的預(yù)測(cè)指標(biāo)[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(2): 91.

[15]趙榆華, 傅宴, 雷婷, 等. 替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定對(duì) STEMI急診 PCI無復(fù)流臨床研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, 14(8): 30.

[16]趙學(xué)森, 依仁科, 董志. 替羅非班的不同給藥途徑對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)中無復(fù)流的療效對(duì)比[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(20): 136.

[17]魯風(fēng)云, 王楓嶺, 何志奇, 等. 早期使用替羅非班及抽吸導(dǎo)管對(duì)減少AMI急診PCI無復(fù)流的療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2014, 43(20): 2598.

[18]胡燁文, 葉紅華, 潘偉民, 等. 23歲急性心肌梗死1例報(bào)告[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(9): 726.

[19]朱秀麗, 朱昱思, 舒曉丹. 急性心肌梗死溶栓后康復(fù)治療中心電圖的作用評(píng)估[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 35(12): 1196.

[20]薄曉紅, 范吉利, 張磊, 等. 青年人急性心肌梗死20例臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(12): 1907.

Comparison of therapeutic effects and safety between bivalirudin and tirofiban combined with heparin in PCI treatment in emergency department

LI Xiaobo

(CardiovascularDepartment,GeneralHospitalofHuaibeiMiningBureau,Huaibei,Anhui, 235000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and compare the therapeutic effects and safety of bivalirudin and tirofiban combined with heparin in percutaneous coronary intervention (PCI) treatment in the emergency department.MethodsA total of 90 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) treated with PCI in emergency department were randomly divided into observation group and control group, 45 cases in each group.The patients in the observation group were treated with preoperative intravenous administration of bivalirudin, while the patients in the control group were treated with preoperative intravenous administration of tirofiban combined with heparin.The fall range of ST segment in ECG, the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) blood flow grades and the hemorrhage complications after the treatment were observed and compared between two groups.ResultsThere were no significant differences of distribution of the fall percentage of ST segment and TIMI grades after the treatment between the two groups (χ2=0.212, 0.690, P>0.05), but the incidence rate of postoperative active hemorrhage complications and hemoptysis in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2=7.283, 3.873, P<0.05).ConclusionIn PCI treatment of the patients with STEMI, the application of bivalirudin can reduce incidence rate of the postoperative hemorrhage complications and achieve a higher security.

KEYWORDS:acute ST segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention in the emergency department；bivalirudin；tirofiban；common heparin；safety observation

收稿日期:2015-11-16

中圖分類號(hào):R 542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)03-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201603011