張曉文，溫德惠，董明綱，羅興才

(1.河北北方學院，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，河北 張家口 075000　3.中國人民解放軍炮兵訓練基地門診部，河北 張家口 075000)

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TI-RADS在超聲甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷中應(yīng)用研究進展

張曉文1，溫德惠2，董明綱1，羅興才3

(1.河北北方學院，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，河北 張家口 0750003.中國人民解放軍炮兵訓練基地門診部，河北 張家口 075000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，甲狀腺癌發(fā)病上升率位于所有惡性腫瘤之首。超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)輔助檢查的首選。國內(nèi)外學者根據(jù)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)不同的超聲征象建立了多個版本的TI-RADS(thyroid imaging reporting and data system)，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中取得了較好的效果。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲；TI-RADS

甲狀腺是人體內(nèi)重要分泌系統(tǒng)器官，在促進新陳代謝、生長發(fā)育、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性方面發(fā)揮重要作用。甲狀腺結(jié)節(jié)是發(fā)生于甲狀腺內(nèi)的退行性病變、炎癥、自身免疫病變及新生物等，是臨床常見病。較小結(jié)節(jié)可長期維持原狀或緩慢長大，較大結(jié)節(jié)產(chǎn)生壓迫癥狀，部分結(jié)節(jié)會出現(xiàn)繼發(fā)性甲亢或癌變。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌發(fā)病上升率位于所有惡性腫瘤之首。超聲以其無創(chuàng)、實時動態(tài)顯像、重復性好等優(yōu)點成為甲狀腺輔助檢查的首選[1]。由于甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象復雜，單個超聲指標診斷甲狀腺癌敏感度和特異度不高，因此需要建立臨床和影像學醫(yī)師均能夠接受的甲狀腺影像與報告系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system,TI-RADS)分類標準[2]。

1　國外TI-RADS的建立及發(fā)展

1.1TI-RADS的首次提出

2009年，智利學者Horvath等[3]在內(nèi)分泌權(quán)威期刊J Clin Endocrinol Metab首先提出TI-RADS的概念。仿照美國放射學會制定的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)建立TI-RADS，主要目的在于利用TI-RADS對甲狀腺結(jié)節(jié)進行危險分級，便于甲狀腺影像報告、甲狀腺病變評估及臨床管理標準化，便于臨床醫(yī)師與檢查醫(yī)師交流，解決超聲檢查對操作者經(jīng)驗的依賴性，降低超聲檢查應(yīng)用的限制性問題，從而提升甲狀腺超聲檢查的準確率，為臨床治療干預提供有價值信息[4]。

在Horvath等提出的TI-RADS中，以形狀、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲強度、血供等10項甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征作為參考指標，系統(tǒng)分為6級，1級：正常甲狀腺；2級：良性結(jié)節(jié)(惡性可能0%)；3級：可能良性(惡性可能<5%)；4級分為4a和4b：4a惡性可能為5%～10%、4b惡性可能為10%～80%；5級：可能惡性(惡性可能>80%)；6級：惡性(惡性可能100%)。Horvath等的TI-RADS改變了以往甲狀腺超聲檢查只評估非囊性病變的狀況，使甲狀腺超聲檢查也適用于評估良性病變和囊性病變。根據(jù)TI-RADS的分級結(jié)果，Horvath等提出TI-RADS 4級和5級的病人必須進行細針穿刺活檢(FNAB)檢查，TI-RADS 2級和TI-RADS 3級的結(jié)節(jié)只需要一般隨訪。

1.2J.Y.Park等提出的TI-RADS

2009年韓國學者J.Y.Park等[5]也提出應(yīng)在進行甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查的同時常規(guī)進行分級診斷。認為明確的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷標準對于外科醫(yī)生理解甲狀腺超聲檢查結(jié)果、對甲狀腺結(jié)節(jié)進行合理的臨床管理具有重要意義。在J.Y.Park等的研究中，以形狀、聲暈、界限、邊緣、回聲、淋巴結(jié)異常等12項甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征為參考指標，采用Logistic模型進行多因素分析，建立邏輯回歸方程預測甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性可能，TI-RADS分級：0級：沒有結(jié)節(jié)；1級：囊性結(jié)節(jié)，增強效應(yīng)，高度良性(惡性可能0%～7%)；2級：囊實性結(jié)節(jié)，回聲不均，可伴粗大鈣化灶，可能良性(惡性可能8%～23%)；3級：實性低回聲，回聲均勻，邊界清晰，性質(zhì)不能確定(惡性可能24%～50%)；4級：具有1～2項惡性特征，可能惡性(惡性可能51%～90%)；5級：具有超過3項惡性特征，高度惡性(惡性可能91%～100%)。該研究還發(fā)現(xiàn)TI-RADS的危險等級與組織活檢間存在線性關(guān)系，這種線性關(guān)系可以減少假陽性結(jié)果，為臨床診斷、治療和長期管理提供依據(jù)。

1.3Kwak等提出的TI-RADS

2011年Kwak等[6]在分析Park Horvath等的研究基礎(chǔ)之上，以擬合率和惡性率為基礎(chǔ)，篩選出5項具有特異性的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲征象，即實性成分、低回聲或顯著低回聲、邊緣分葉或者模糊、微鈣化、縱橫比>1，再依據(jù)結(jié)節(jié)含有上述惡性征象的數(shù)量進行TI-RADS分級，分級情況如下，1級：正常甲狀腺腺體；2級：良性結(jié)節(jié)；3級：良性結(jié)節(jié)可能性大；4級：可疑為惡性結(jié)節(jié)(4a：具有上述1項超聲惡性征象，4b：具有上述2項超聲惡性征象；4c具有3或4項上述超聲惡性征象)；5級：具有上述5項超聲惡性征象，惡性結(jié)節(jié)可能性大。在后繼研究中，Kwak等對根據(jù)優(yōu)勢比(odds ratios，ORs)的不同，將各惡性因素賦值[7]，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)所具有的惡性征象得分總和評價結(jié)節(jié)惡性風險。研究證實：隨著可疑超聲征象數(shù)目的增加和得分的增高，惡性風險也成正相關(guān)性。

1.4Russ等提出的TI-RADS

2013年Russ等[8]對TI-RADS進行了回顧性及前瞻性研究，在此研究中提出，將“實性中低回聲(solid and mildly hypo-echoic)”作為惡性特征，與縱橫比>1、不規(guī)則邊界、顯著低回聲和微鈣化這四個超聲特征一起作為參考指標，分級情況如下：1級：正常甲狀腺；2級：良性，囊性、海綿狀結(jié)節(jié)、粗大的鈣化灶等結(jié)節(jié)；3級：良性可能性大，無上述惡性征象；4級：可疑惡性，分為4A和4B級，4A級為一般可疑，實性低回聲，無其他惡性特征；4B級高度可疑，具有1～2項可疑征象，無淋巴結(jié)異常；5級：惡性，具有3～5項惡性特征，和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在此研究中，還應(yīng)用了彈性成像技術(shù)(UE)進行參照補充，二者聯(lián)合引用敏感性、特異性、陰性預測值、準確性分別為98.5%、44.7%、99.8%、88.3%。此外該系統(tǒng)改進了法國內(nèi)分泌協(xié)會關(guān)于FNAB的指導意見，建議以下結(jié)節(jié)進行FNAB：7～10mm的結(jié)節(jié)、分級為TI-RADS 4B和5級的結(jié)節(jié)、患者具有危險因素 (甲狀腺癌家族史、幼年時期頸部照射)或進行過PET焦點照射、大于10mm結(jié)節(jié)、分級為TI-RADS 4A和TI-RADS 3級并且有證據(jù)證明結(jié)節(jié)增大(兩個垂直徑線增長超過2mm，體積增長超過20%)。

2　國內(nèi)學者對TI-RADS的研究進展

2013年，張正順等[9]制定了TI-RADS-US系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅包含惡性程度分級，并且對每個分級具有相應(yīng)的診療建議。該系統(tǒng)診斷與術(shù)后病理診斷符合率為87.2%。馬步云等[10]將Park的TI-RADS診斷標準分級3級，根據(jù)改良的評級方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床管理提出建議：1和2級結(jié)節(jié)以定期隨訪觀察為主，3級以上結(jié)節(jié)采用積極的診治方案，包括穿刺活檢和手術(shù)治療。謝軼峰等[11]根據(jù)惡性征象對結(jié)節(jié)惡性的提示率不同將TI-RADS[3]診斷標準中的惡性征象賦值，根據(jù)總分值進行分級給出相應(yīng)的臨床建議，實現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象的綜合評估，提高了診斷的準確率，促進了甲狀腺結(jié)節(jié)評估特異性。張杰等[12]參考相關(guān)文獻[3,5-8]定義并舉例說明各項甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲指標，提出超聲簡化型甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(S-TIRADS)。研究證實該系統(tǒng)是一種簡化、易于掌握并且重復性好、有較好的一致性和較好的診斷效能。

3　TI-RADS與超聲新技術(shù)的結(jié)合

將新技術(shù)納入TI-RADS聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的方式也是一個嶄新的研究方向。超聲彈性成像為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷提供了一種新的技術(shù)手段。但單純根據(jù)超聲彈性成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)會有偏差，而二者聯(lián)合使用診斷敏感度及準確度會提高[13]。Russ等[8]將UE技術(shù)納入TI-RADS，指出單獨應(yīng)用彈性成像較單獨應(yīng)用灰階超聲提高了甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感性，但降低了特異性和準確率，二者聯(lián)合應(yīng)用可以提高甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的敏感性和特異性。國內(nèi)學者周潯丹、何玉霜等[14-15]引用了Park[5]制定的TI-RADS，以10 mm為界將甲狀腺結(jié)節(jié)分組，聯(lián)合應(yīng)用UE技術(shù)探討二者對甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的價值。結(jié)節(jié)直徑≤10 mm，UE評分法診斷準確性顯著高于TI-RADS；結(jié)節(jié)直徑≥10 mm，TI-RADS準確率高于UE評分法。UE評分法對于微小結(jié)節(jié)的診斷價值較高，TI-RADS對于直徑≥10 mm的結(jié)節(jié)更具有診斷意義，對于不同大小的結(jié)節(jié)，兩種方法可以起到相互補充的作用，兩者結(jié)合能夠提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的定性診斷，且敏感性顯著提升。超聲造影在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用還處于探索階段。甲狀腺結(jié)節(jié)形成后，正常的血管結(jié)構(gòu)和微血管灌注狀態(tài)發(fā)生改變。良惡性結(jié)節(jié)的微血管在解剖結(jié)構(gòu)和空間分布存在差異是超聲造影鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的病理生理基礎(chǔ)。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部泡沫分布不均勻為惡性結(jié)節(jié)診斷標準[4，16]，趙新保等[17]結(jié)合TI-RADS[5]證明超聲造影聯(lián)合TI-RADS對甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷具有較高的診斷價值，尤其是對TI-RADS診斷標準分級3級的患者，超聲造影能夠提高病灶的檢出率，對TI-RADS分級為4、5級的患者超聲造影能夠減少良性病變被誤判為惡性病變。

4　展　望

在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查中，TI-RADS分類診斷標準能較準確地判斷結(jié)節(jié)的良惡性，是術(shù)前超聲檢查一項重要的分類診斷方法，對臨床診斷和治療具有重要的指導價值[18]，有助于規(guī)范甲狀腺超聲的術(shù)語、報告和最終評估結(jié)果，優(yōu)化甲狀腺結(jié)節(jié)的診治流程，有利于醫(yī)生的交流，使甲狀腺癌風險度及采取措施一目了然，減少甲狀腺超聲檢查對操作者的依賴性，提升不同醫(yī)生檢查的一致性和診斷水平[9，12，19]。至今建立了多個版本的TI-RADS，但并未建立公認的統(tǒng)一的甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷系統(tǒng)，故仍有需要進行前瞻性研究以建立統(tǒng)一的和高品質(zhì)的TI-RADS[20]。

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[責任編輯：李薊龍]

張曉文(1986-)，女，河北保定人，在讀研究生，研究方向：超聲治療。

溫德惠(1972-)，女，河北沽源人，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：心血管疾病，超聲治療。

R 445.1，R 581

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.028

來稿日期：2015-10-22