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高粘度與低粘度骨水泥PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效及安全性分析

郭振鵬1尚暉1李小琴2郭曉鵬1岑畢文1鄧?yán)?

目的對比較經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）中使用高粘度骨水泥與低粘度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）的臨床療效和安全性。方法將68例OVCF行PVP治療的患者分為高粘度組與低粘度組，分別采用高粘度骨水泥與低粘度骨水泥修復(fù)，比較兩組患者疼痛緩解（VAS）、脊柱功能改善情況（ODI）、骨水泥滲漏發(fā)生率、術(shù)后骨水泥肺栓塞發(fā)生率及術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率情況。結(jié)果末次隨訪，兩組VAS、ODI評分均較術(shù)前改善，但高粘度組較低粘度組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。高粘度組骨水泥滲漏發(fā)生為2.9%，明顯低于低粘度組（20.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.100，＜0.05）；高粘度組術(shù)后骨水泥肺栓塞發(fā)生率為0，明顯低于低粘度組（11.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.250，＜0.05）；高粘度組術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為0，明顯低于低粘度組術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率（14.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.397，＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮椎體成形術(shù)中使用高粘度骨水泥療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少。

高粘度骨水泥；低粘度骨水泥；椎體骨折；骨質(zhì)疏松；椎體成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是50歲以上骨質(zhì)疏松癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如何處理一直是脊柱外科的難點(diǎn)。有學(xué)者建議[1]開放手術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定進(jìn)行治療，不過手術(shù)會對患者造成二次傷害，術(shù)后會造成不同程度的活動度受限[2]。PVP是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，不僅可以恢復(fù)椎體高度，還可以增加椎體力學(xué)強(qiáng)度及穩(wěn)定性[3]。但PVP治療常常會發(fā)生骨水泥滲漏，造成軟組織損傷及神經(jīng)根壓迫，甚至引起肺栓塞[3,4]。據(jù)報(bào)道[4]，PVP在治療OVCF中滲漏發(fā)生率高達(dá)25.8%～65%，使用CT評估滲漏發(fā)生率可高達(dá)88%。如何有效避免或降低骨水泥滲漏一直困擾著臨床醫(yī)生。有報(bào)道稱[5]，PVP過程中采用高粘度骨水泥可以有效降低滲漏發(fā)生率，但缺乏臨床對照。為此，筆者對比了高粘度 PMMA骨水泥與低粘度PMMA骨水泥在PVP術(shù)中治療OVCF的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月在我院接受PVP術(shù)治療的 OVCF患者76例，其中68例符合納入標(biāo)準(zhǔn)且同意接受本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)均明確診斷為椎體壓縮性骨折；椎體后壁完整，胸椎壓縮程度＜50%，腰椎壓縮程度＜75%；經(jīng)雙能X射線吸收儀檢測證實(shí)患者存在骨質(zhì)疏松癥；腰背部中重度疼痛，VAS＞5分；能耐受椎體成形術(shù)手術(shù)；椎體塌陷所致椎管受壓程度在20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并椎體腫瘤等其他椎體疾??；無脊髓和神經(jīng)根受損癥狀；無法耐受手術(shù)；椎體骨折線越過椎體后緣或椎體后緣出現(xiàn)骨折破壞；病理性骨折；凝血功能障礙；成骨性轉(zhuǎn)移瘤；有精神障礙史及長期服用激素者。根據(jù)入院先后順序，分別分為高粘度組及低粘度組，每組各34例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別高粘度組低粘度組 34例數(shù)性別（男/女）8/26 4/30 67.1±7.6年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）24.6±2.1 24.5±2.3 41 61責(zé)任椎體數(shù)（個(gè)）胸椎 腰椎3466.8±7.849 47

1.2 治療方法

骨水泥：高粘度組：采用PALACOSR+G高粘度PMMA骨水泥（德國HeraeusMedicalGmbH公司生產(chǎn)）；低粘度組：采用MENDECSpine低粘度PMMA骨水泥（意大利Tecres S.P.A公司）。

患者俯臥位，懸空胸腹部，在C臂監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)皮膚消毒、鋪無菌巾，所有患者采用利多卡因于病椎處皮膚進(jìn)行皮下局部麻醉。手術(shù)全程監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度。通過椎內(nèi)組織活檢以排除病理性骨折及腫瘤所致骨折，正位透視下，緩慢進(jìn)針，將穿刺針經(jīng)病椎左側(cè)椎弓根插入椎體抵至椎弓根外上緣，再次透視定位，見位置滿意，根據(jù)說明書分別調(diào)制PMMA骨水泥至拉絲期，在持續(xù)C臂監(jiān)視下，通過專用注射器及特制液壓緩慢注入椎體內(nèi)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，高粘度組PMMA骨水泥每個(gè)椎體注入量為2.0～5.0mL，平均（2.5±1.0）mL；低粘度組PMMA骨水泥每個(gè)椎體注入量為2.5～5.5mL，平均（2.4±1.1）mL，均注入椎體前中1/3處。術(shù)后保持仰臥位1小時(shí)，并密切觀察患者生命體征變化情況，總住院觀察3天，若無不適，可予以出院，術(shù)后均接受隨訪。

1.3 療效評估

疼痛緩解情況：由不參與手術(shù)的同一位主治醫(yī)師，采用VAS評估每位患者手術(shù)前后腰痛變化（0分表示無痛，10分表示嚴(yán)重疼痛）；脊柱功能改善情況：由不參與手術(shù)的同一位主治醫(yī)師，采用ODI評分對患者脊柱功能有無改善進(jìn)行判斷（總分45分，分?jǐn)?shù)越高說明功能障礙越明顯）；骨水泥滲漏情況：所有患者術(shù)后1天均行脊柱CT檢查，由同一位放射科主任醫(yī)師對骨水泥填充和滲漏情況進(jìn)行評估；鄰近椎體骨折發(fā)生情況：隨訪期間行脊柱X線片檢查并評估是否發(fā)生鄰近椎體骨折。上述評估者均不知道被評估患者所接受的骨水泥類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。手術(shù)前后VAS及ODI評分采用配對 檢驗(yàn)，率的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后接受隨訪，隨訪時(shí)間2～4年，平均（3.5±1.1）年。高粘度組骨水泥注入量為5.2～7.2mL，平均（6.7±0.8）mL；低粘度組水泥注入量為5.1～7.3mL，平均（6.6±1.0）mL，兩組骨水泥注入量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS及ODI評分比較

兩組患者術(shù)前及末次隨訪的VAS及ODI評分情況見表2。兩組患者術(shù)前AS及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；兩組末次隨訪VAS及ODI評分均較術(shù)前改善（＜0.01）；高粘度組VAS及ODI評分改善較低粘度組顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

表2 兩組患者VAS及ODI評分情況比較（±s）

表2 兩組患者VAS及ODI評分情況比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*＜0.05。

組別高粘度組ODI評分（分）術(shù)前 末次隨訪35.6±4.7 12.5±2.2*低粘度組值例數(shù)VAS評分（分）術(shù)前 末次隨訪348.8±1.2 1.8±0.6* 34 8.7±1.0 2.7±0.8* 0.373 5.248＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 35.1±4.8 21.0±5.5* 0.434 8.376值

2.3 兩組骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折發(fā)生情況情況

高粘度組發(fā)生骨水泥滲漏1例（椎旁滲漏），滲漏率為2.9%，低粘度組發(fā)生骨水泥滲漏7例（2例椎旁滲漏，2例靜脈滲漏，3例椎間盤滲漏），滲漏率為20.6%，高粘度組骨水泥滲漏率明顯低于低粘度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=5.100，＜0.05）。高粘度組術(shù)后骨水泥肺栓塞發(fā)生率為0（0例），低粘度組術(shù)后骨水泥肺栓塞發(fā)生率11.8%（4例），高粘度組明顯低于低粘度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.250，＜0.05）。高粘度組術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為0（0例），低粘度組術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率14.7%（5例），高粘度組明顯低于低粘度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

圖1 患者女，75歲，圖a,b術(shù)前L2椎體壓縮性骨折；圖c,d用高粘度骨水泥PVP術(shù)后1天正側(cè)位片示骨水泥位置良好，未見骨水泥滲漏

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是中老年人常見病癥，隨著我國人口老齡化的速度加快，骨質(zhì)疏松人群也不斷擴(kuò)大。骨折是骨質(zhì)疏松癥常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，約有40%的骨質(zhì)疏松患者會在一生中會發(fā)生一次或數(shù)次骨質(zhì)疏松相關(guān)性椎體骨折，其中OVCF主要發(fā)生在70歲以上的骨質(zhì)疏松患者中。OVCF所致的疼痛及脊柱畸形嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還會合并肺不張、肺炎及深靜脈血栓，導(dǎo)致患者喪失生活自理能力，甚至威脅生命[5]。

PVP和PKP是治療OVCF的常用手段，創(chuàng)傷小，療效可靠。有學(xué)者建議[7]，對于發(fā)生 OVCF的患者，一經(jīng)確診應(yīng)立即采取PVP或PKP手術(shù)治療，以減輕或消除患者胸背或腰背部的疼痛。但是骨水泥椎旁血管滲漏卻在PVP術(shù)后常見[4]，并且缺乏明顯的臨床表現(xiàn)，因此會導(dǎo)致骨水泥進(jìn)入患者血循環(huán)，造成嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、肺栓塞等[4,8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[5]，骨水泥粘度是影響骨水泥椎旁血管滲漏發(fā)生的主要因素。而進(jìn)一步的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，高粘度水泥可能減少骨水泥椎旁血管滲漏發(fā)生的機(jī)率[9]。既往多項(xiàng)研究表明[10,11]，PVP手術(shù)中采用低粘度骨水泥對于快速緩解OVCF疼痛具有顯著療效，但是靜脈滲漏及椎旁滲漏發(fā)生率均較高。這與低粘度骨水泥注射時(shí)間及凝固時(shí)間較短，注入椎管時(shí)容易發(fā)生滲漏有關(guān)，另外骨水泥聚合產(chǎn)熱會對周圍組織造成灼傷，特別是對脊髓和神經(jīng)根會造成不可逆灼傷，同時(shí)還會灼傷椎體內(nèi)骨細(xì)胞，延遲骨折愈合[12,13]。而高粘度骨水泥在調(diào)制過程中氣泡產(chǎn)生較少，并且凝固溫度低，注射時(shí)間較長、瞬間高粘度，這些特點(diǎn)都可避免骨水泥對鄰近組織的灼傷，減少神經(jīng)損傷及肺栓塞發(fā)生的可能，同時(shí)由于高粘度水泥可迅速凝固，能夠產(chǎn)生足夠的力學(xué)強(qiáng)度，穩(wěn)定椎體[14]。

筆者此次研究對比了高粘度骨水泥與低粘度骨水泥治療OVCF的療效，結(jié)果顯示，兩組患者末次隨訪VAS及ODI評分均較術(shù)前改善；但是高粘度組VAS及ODI評分改善更為顯著。表明高粘度骨水泥在緩解患者疼痛及改善脊柱功能方面，效果明顯優(yōu)于低粘度骨水泥。另外，高粘度組骨水泥滲漏發(fā)生率、術(shù)后骨水泥肺栓塞發(fā)生率及術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率均明顯低于低粘度組（＜0.05）。可見高粘度骨水泥可以顯著降低滲漏及肺栓塞的發(fā)生率，同時(shí)也具有良好的強(qiáng)度，減少了術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生，這與馮新民等[9]的研究結(jié)果一致。但是徐超等[15]卻持有不同意見，認(rèn)為骨水泥椎旁滲漏與其粘度無關(guān)，主要取決于椎體周圍骨皮質(zhì)是否存在碎裂。Zhang L等[16]也認(rèn)為，高粘度骨水泥對于椎間盤滲漏發(fā)生無明顯作用。筆者認(rèn)為之所以會產(chǎn)生這種結(jié)果差異，一方面可能與徐超及ZhangL等僅僅對比了骨水泥椎間盤或椎旁滲漏發(fā)生率，而筆者此次由于發(fā)生滲漏例數(shù)較少，進(jìn)行了總體滲漏率比較有關(guān)；另一方面，可能與骨折導(dǎo)致軟骨終板斷裂或穿刺針穿透軟骨終板，致使骨水泥滲透入椎間盤，造成滲漏有關(guān)[17]。當(dāng)然筆者此次研究由于例數(shù)較少，不排除病例選擇偏倚造成的結(jié)果誤差。另外，值得注意的是，低粘度骨水泥較易滲透至骨小梁中，可以更好的發(fā)揮微觀絞鎖作用，而高粘度骨水泥具有長鏈結(jié)構(gòu)，混合后保持液態(tài)時(shí)間較短，必須使用專用注射器及特制液壓，在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)完成操作，但對椎體內(nèi)的散布程度似乎并無影響[18]。

綜上所述，筆者的研究證實(shí)了高粘度水泥在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中，可以有效降患者患者疼痛，改善脊柱功能，減少骨水泥滲漏，效果可靠。

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The effect and safety of high-viscosity and low-viscosity bone cement in percutaneous vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures

Guo Zhenpeng1,Shang Hui1,Li Xiaoqin2,et al.
1Third Department of Orthopaedics;2 First Department of General Surgery,Taihe Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Shiyan Hubei,442000,China

Objective To compare the clinical effect and safety of high-viscosity and low-viscosity bone cement in PVP for patients with OVCF.Methods 68 patients with OVCF were enrolled in this study.All patients were divided to highviscosity bone cement group and low-viscosity bone cement group.High-viscosity bone cement group used the high viscosity PMMA,low-viscosity bone cement group used the low-viscosity PMMA.The pain relief,spinal function improvement,thebone cement leakage rate,theincidence of bonecementpulmonaryemblismafteroperation,thepostoperative incidence of adjacent vertebral fractures was detected between the two groups.Results Last follow-up showed all patients got improvement in VAS,ODI score.It was superior to the low-viscosity bone cement group in the VAS,ODI score. The bone cement leakage rate in the high-viscosity group was significantly lower than that in the low-viscosity group（2.9%vs20.6%,X2=5.100,＜0.05）.Theincidence of bonecementpulmonaryemblismafter operationinthehigh-viscosity group was significantlylower thanthat in the low-viscosity group（0%vs 11.8%,X2=4.250,＜0.05）.The postoperative incidence of adjacent vertebral fractures in the high-viscosity group was significantly lower than that in the low-viscosity group（0%vs14.7%,X2=5.397,＜0.05）.Conclusion The clinical effect of high-viscosity bone cement treatment of vertebral compression fractures are obviously with a low incidence of the complication.

High-viscositybone cement;Low-viscositybonecement;Vertebral fracture;Osteoporosis;Vertebroplasty

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.004

swgk2015-09-00184

郭振鵬（1977-）男，碩士在讀，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

2015-09-23）

湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），1骨三科；2普一科，湖北十堰442000