戴　軍，趙鑒非，佟　剛

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·短篇論著·

老年髖部骨折內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較

戴軍，趙鑒非，佟剛

【摘要】目的對(duì)內(nèi)固定手術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折的臨床療效進(jìn)行比較分析。方法筆者回顧分析2010年1月～2013年6月收治的108例老年髖部骨折患者的臨床資料，其中48例采用內(nèi)固定手術(shù)(內(nèi)固定組)，60例采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(置換組)，對(duì)兩種手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和肢體功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果置換組患者術(shù)中出血量較內(nèi)固定組明顯增加，而在負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率上則明顯少于內(nèi)固定組。置換組術(shù)后6、12個(gè)月的功能優(yōu)良率分別為96.7%、90%，內(nèi)固定組分別為85.4%、77.1%，置換組均明顯高于內(nèi)固定組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年髖部骨折上可有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間，盡早進(jìn)行負(fù)重行走，且其近期療效也明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，因此人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為老年髖部骨折較理想的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】髖部骨折； 髖關(guān)節(jié)； 置換； 療效

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化結(jié)構(gòu)的不斷加劇，由骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的老年髖部骨折逐年增多，主要包括股骨頸骨折和粗隆間骨折[1-3]。目前臨床多采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療需要長(zhǎng)期臥床，隨之而來(lái)的墜積性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥會(huì)給患者預(yù)后以及日后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[4-5]。因此隨著手術(shù)水平不斷提高以及內(nèi)固定、置入物技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)治療逐漸將成為首選治療方案。但如何選擇最佳的手術(shù)方式成為臨床研究的主要問(wèn)題，因此筆者通過(guò)對(duì)內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較分析，旨在為臨床治療提供相應(yīng)的依據(jù)，其研究?jī)?nèi)容和結(jié)果如下。

臨床資料

1一般資料

筆者以2010年1月～2013年6月收治的108例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將其中采用內(nèi)固定術(shù)治療的48例患者列為內(nèi)固定組，男性27例，女性21例；年齡65～83歲，平均(71.38±9.17歲)。其中股骨頸骨折患者23例，根據(jù)Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。粗隆間骨折25例，按Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例。另采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60例患者列為置換組，男性35例，女性25例；年齡67～86歲，平均(73.09±9.42)歲。其中股骨頸骨折患者29例，根據(jù)Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。粗隆間骨折31例，按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。所有患者均為髖部骨折，有明確手術(shù)指征，排除內(nèi)固定術(shù)禁忌證、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證，經(jīng)入院后完善相關(guān)檢查，完成心、肺功能初步評(píng)估，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，經(jīng)術(shù)前評(píng)估后可以接受手術(shù)治療。分組后兩組患者在性別、年齡、骨折類(lèi)型以及分型上均無(wú)明顯差異(P<0.05)，具有可比性。

2方法

2.1內(nèi)固定法(1) 動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)(DHS)：患者取仰臥位，墊高患側(cè)髖粗隆部，采用C型臂機(jī)將其復(fù)位至滿(mǎn)意的程度后，于股骨近段外側(cè)作切口，沿135°導(dǎo)向器插入導(dǎo)針，C型臂機(jī)透視至滿(mǎn)意位置，用三聯(lián)擴(kuò)孔器沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，選擇合適的DHS滑動(dòng)螺釘置入股骨頸骨質(zhì)中，并選用合適的DHS鋼板與股骨干固定。經(jīng)C型臂機(jī)透視，位置滿(mǎn)意后，沖洗傷口，止血，留管接負(fù)壓引流，并逐層縫合傷口。(2) Gammar釘內(nèi)固定術(shù)：患者取仰臥位，于患側(cè)大轉(zhuǎn)子上做一約5cm的縱形切口，于轉(zhuǎn)子間窩開(kāi)孔，并插入導(dǎo)針至股骨骨折近端，將骨折復(fù)位至滿(mǎn)意程度后，從股骨遠(yuǎn)端依次擴(kuò)髓，選取合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔，并在C型臂和瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下將近端釘鎖入股骨頸內(nèi)，并完成股骨遠(yuǎn)端鎖釘。經(jīng)再次透視證實(shí)位置滿(mǎn)意后，沖洗傷口，安置引流，并逐層縫合傷口。

2.2人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者取仰臥位，墊高患髖部位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一13～16cm切口，逐層分離肌群后切開(kāi)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)與骨折塊相連續(xù)的筋膜組織，將大小轉(zhuǎn)子復(fù)位后采用鋼絲給予固定，并于小轉(zhuǎn)子上方約1cm處行股骨頸截骨并取出。全髖關(guān)節(jié)置換常規(guī)處理髖臼，安放臼杯。然后以小粗隆為中心向前傾斜15°后運(yùn)用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適的股骨柄假體、股骨頭假體進(jìn)行安置，完成后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試關(guān)節(jié)松緊度及頭臼匹配情況達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

2.3研究方法術(shù)后對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血量、術(shù)后引流量、負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月采用Harris評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定的結(jié)果進(jìn)行比較分析。Harris評(píng)分法通過(guò)對(duì)患者的疼痛程度(0～44分)、步態(tài)(0～11分)、日?；顒?dòng)功能(0～14分)、輔助行走(0～11分)、行走距離(0～11分)、畸形情況(0～4分)以及活動(dòng)范圍(0～5分)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，其中活動(dòng)范圍評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為其活動(dòng)度乘以相應(yīng)的系數(shù)所得，各項(xiàng)評(píng)分相加即為總分，滿(mǎn)分為100分，根據(jù)其總分分為優(yōu)、良、中、差4級(jí)，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1手術(shù)一般情況比較

兩組患者術(shù)中和術(shù)后一般情況分析結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均有明顯差異(P<0.05)；置換組患者術(shù)中出血量較內(nèi)固定組明顯增加，而負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率則明顯少于內(nèi)固定組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

兩組患者分別于術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行Harris評(píng)分，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較分析(表2)。結(jié)果顯示人工髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的功能恢復(fù)達(dá)優(yōu)率以及總體優(yōu)良率均明顯高于內(nèi)固定組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者手術(shù)一般情況比較

表2　兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

內(nèi)固定組：包括內(nèi)固定物松動(dòng)1例、股骨頭切割1例、折斷1例、骨折不愈合2例，術(shù)后感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%(7/48)。關(guān)節(jié)置換組包括假體脫位1例、假體下沉松動(dòng)1例、術(shù)后感染1例、異位骨化1例、雙下肢不等長(zhǎng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%(5/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.236，P=0.000)。

本研究中的所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥(典型病例見(jiàn)圖1～3)。

討論

髖部骨折是近年來(lái)伴隨我國(guó)老齡化人口逐年增長(zhǎng)而較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其發(fā)病率占老年人群全身骨折的3%～4%[1-2]，早期的非手術(shù)治療使本身就生理機(jī)能衰退的老年患者發(fā)生壓瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染的概率大大增加，甚者還會(huì)加重心腦血管和肝腎功能的衰竭，導(dǎo)致死亡率的增高[6-7]。目前臨床大多主張盡可能地采取手術(shù)治療，相比非手術(shù)治療而言，手術(shù)治療可以有效縮短患者臥床時(shí)間，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。而近年來(lái)伴隨著內(nèi)固定物和置換技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療老年髖關(guān)節(jié)骨折的主要手術(shù)方式。其中內(nèi)固定主要分為加壓螺紋釘、動(dòng)力髖螺釘和Gamma釘三種，本研究中主要以動(dòng)力髖螺釘和Gamma釘為主。動(dòng)力髖螺釘主要由粗螺紋釘、套筒鋼板和尾加壓釘組成，其特點(diǎn)是通過(guò)軸向壓力和垂直剪力共同作用于股骨頭起到固定的作用，其中軸向壓力壓緊斷面，可以使骨折部位更好的愈合[8]。而Gamma釘是滑動(dòng)加壓鵝頭釘和髓內(nèi)固定的良好結(jié)合物，能夠更好地使髓內(nèi)釘和股骨頭頸連接，其具有力臂短、彎矩小的特點(diǎn)，使其在骨折部位的壓應(yīng)力和張應(yīng)力相對(duì)較小，但局部加壓作用加強(qiáng)[9]。

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圖1患者女性，78歲。 股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。a.術(shù)前正位X線(xiàn)片； b.術(shù)后正位X線(xiàn)片

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圖2患者女性，81歲。股骨粗隆間骨折行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前正位X線(xiàn)片； b.術(shù)后正位X線(xiàn)片

ab

圖3a.患者女性，78歲。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中所見(jiàn); b.患者女性，81歲。動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)中所見(jiàn)

髖部骨折多發(fā)生于老年人，通常合并骨質(zhì)疏松，在臨床上常被稱(chēng)作骨質(zhì)疏松骨折。對(duì)于骨折粉碎嚴(yán)重、不穩(wěn)定、年齡較大及較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，在內(nèi)固定術(shù)后，常因小轉(zhuǎn)子分離或骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)位不良，肢體負(fù)重時(shí)壓力側(cè)失去支撐，致使髖內(nèi)翻或加壓釘切割股骨頭，其發(fā)生率甚至可達(dá)16%～21%。研究證明內(nèi)固定物螺釘?shù)陌殉至εc骨質(zhì)疏松程度相關(guān)[10]，老年髖部骨折患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)的承載支撐力下降，更易發(fā)生固定失效、螺釘退出、股骨頭切割等并發(fā)癥。在本組內(nèi)固定患者中也出現(xiàn)了內(nèi)固定物松動(dòng)、股骨頭切割、折斷、骨折不愈合等并發(fā)癥。臨床治療過(guò)程中，為避免以上并發(fā)癥的出現(xiàn)，在內(nèi)固定術(shù)后不得不推遲患肢負(fù)重的時(shí)間，使患者失去早日下床活動(dòng)的機(jī)會(huì)，增加了圍術(shù)期肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率，而隨著臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，還會(huì)出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松，也為骨折愈合帶來(lái)不利。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比內(nèi)固定，其避免了骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，甚至股骨頭壞死等情況發(fā)生的可能性，對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后有一定的促進(jìn)作用[11-13]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者其在負(fù)重時(shí)間上較內(nèi)固定患者顯著縮短(P<0.01)，表明患者無(wú)需等待長(zhǎng)時(shí)間的骨折愈合過(guò)程，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供的初始穩(wěn)定性和活動(dòng)良好的關(guān)節(jié)功能，允許術(shù)后盡早下地負(fù)重行走，進(jìn)而減少了患者臥床時(shí)間。同時(shí)內(nèi)固定術(shù)患者其術(shù)后有13例(27.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，而經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者其術(shù)后僅有5例(8.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥,兩者差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明臥床時(shí)間的減少與并發(fā)癥的發(fā)生有一定的關(guān)系。通過(guò)對(duì)術(shù)后近期療效的隨訪調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者其功能恢復(fù)明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，并表現(xiàn)出了明顯的差異性，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后更無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折，能迅速恢復(fù)患肢功能到損傷前的水平，減少了患者臥床時(shí)間，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在下列一些目前尚不能完全避免的并發(fā)癥： (1) 假體松動(dòng)：原因可能有應(yīng)力遮擋和骨吸收；老年性骨結(jié)構(gòu)本身的衰變；外科操作技術(shù)不熟練，準(zhǔn)備不充分。(2) 假體脫位：一般由于假體部件位置放置不良所致。(3) 雙下肢不等長(zhǎng)：原因多是股骨頸截骨面不準(zhǔn)確或是假體過(guò)長(zhǎng)。(4) 異位骨化：即假體周?chē)浗M織、關(guān)節(jié)囊內(nèi)有異位骨形成，與創(chuàng)傷、炎癥、神經(jīng)損傷等因素有關(guān)。而假體松動(dòng)、假體脫位、雙下肢不等長(zhǎng)、異位骨化等并發(fā)癥，臨床醫(yī)生通過(guò)不斷提高手術(shù)技巧，在術(shù)中仔細(xì)操作，細(xì)致測(cè)量，選擇正確的假體安放角度，在術(shù)后采取正確的保護(hù)性體位，使患者避免一些易導(dǎo)致脫位的危險(xiǎn)動(dòng)作，以上并發(fā)癥雖難以完全避免，但可以有效降低其發(fā)生率。

由此，筆者認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖部骨折，可以有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間，盡早進(jìn)行負(fù)重行走，其近期療效明顯優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)，尤其對(duì)于一些合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的老年患者，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖部骨折的理想解決方案。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical curative effect comparison of internal fixation and artificial joint replacement in treating hip fracture in elderly patients

DAIJun,ZHAOJian-fei,TONGGang

(Department of Orthopaedics,Capital Medical University Affiliated to Beijing Tongren Hospital,

Beijing100730,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the treatment effect between the internal fixation and artificial joint replacement therapy for the elderly hip fracture． MethodsThe clinical data of 108 elderly patients with hip fracture who were treated in our hospital from Jan.2010 to Jun.2013 were retrospectively analyzed,including 48 cases treated by internal fixation surgery(the internal fixation group),and 60 cases by artificial hip replacement (the replacement group). The general condition of the surgery and postoperative recovery of two kinds of surgery were compared and analyzed． ResultsThe bleeding amount of patients in the replacement group was significantly increased than that of patients in the internal fixation group,and the load time and the incidence of complications were obviously less than in the internal fixation group. The overall excellent and good rate of functional recovery in the replacement group was significantly higher than that of the internal fixation group at 6 months and 12 months after surgery(P<0.05),the difference was statistically significant. ConclusionThe hip arthroplasty in the treatment of senile hip fracture can effectively shorten the patients’ bed time and result in early load exercise as well as better short-term clinical efficiency than internal fixation. So hip arthroplasty can be used as the preferred treatment for elderly hip fractures.

【Key words】hip fracture; hip joint; replacement; curative effect

(收稿日期：2014-04-21； 修回日期： 2015-11-01)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.012

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0105-04

作者單位： 100730 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院骨科