李臻　石冰濤　畢永華　韓新巍　王家祥

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科 4500522河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖教研室3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科

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綜述

腎動脈栓塞的介入診療新進展

李臻1石冰濤2畢永華1韓新巍1王家祥3△

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科 4500522河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖教研室3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科

[摘要]腎動脈栓塞可導(dǎo)致腎組織缺血、梗死，診治不及時可導(dǎo)致患腎功能衰竭，是需急診處理的缺血性病變。腎動脈栓塞臨床表現(xiàn)缺少特異性，臨床診斷主要依據(jù)影像學(xué)，容易誤診、漏診。介入治療是腎動脈栓塞的主流治療方法?，F(xiàn)就腎動脈栓塞的介入診療現(xiàn)狀、進展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]腎動脈；栓塞；介入治療

腎動脈栓塞(renal artery embolism, RAE)即腎動脈及其分支內(nèi)血栓形成或被其他異常栓子阻塞，導(dǎo)致腎組織缺血、梗死，甚至出現(xiàn)腎功能減退及腎衰竭等一系列癥狀。1856年Traube首次報道了RAE病例，1940年Hoxie等在14 411例尸檢中發(fā)現(xiàn)了205例RAE病例，僅2例生前得到確診[1]。Domanovits等[2]曾詳細描述了腎梗死的臨床特征，2004年Hazanov等[3]報道了44例房顫繼發(fā)腎梗死的病例，RAE逐步為臨床所認知。由于RAE臨床相對少見，且癥狀缺乏特異性，其診斷主要依賴于影像學(xué)的檢查。一旦RAE診斷明確，需進行腎功能挽救性治療措施。隨著介入放射學(xué)診療技術(shù)的不斷進步，目前介入治療已成為治療RAE臨床公認的治療方法?，F(xiàn)就RAE介入診療進展作以綜述。

1RAE病因病理學(xué)

RAE主要由來自于它處的栓子栓塞所致，其中90%的栓子來源于心臟，主要見于房顫、室壁瘤或心肌梗死患者，其中房顫、動脈粥樣硬化是引起RAE的主要因素。栓子以血栓最為常見，還有其他類型如腫瘤、脂肪、細菌等。左心來源的栓子通常見于器質(zhì)性心臟病，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、卵圓孔未閉、感染性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物等[4, 5]。另外動脈瘤可使血流動力學(xué)發(fā)生改變，形成湍流后容易導(dǎo)致血栓形成，當栓子脫落入腎動脈時可導(dǎo)致RAE。偶見腫瘤、脂肪等進入左心，隨體循環(huán)血流阻塞腎動脈。不穩(wěn)定性粥樣斑塊脫落亦常引起RAE。腹主動脈粥樣斑塊，尤其是累及腎動脈的粥樣斑塊可阻塞腎動脈，也容易形成RAE。

RAE的結(jié)局是腎缺血壞死，壞死范圍與累及的血管部位有關(guān)。累及單側(cè)腎動脈時，會造成一側(cè)腎缺血性壞死；累及腎動脈分支時，則會造成部分腎臟壞死。壞死灶形狀與血管分布有關(guān)，故腎梗死灶一般呈楔形改變；其尖端指向血管阻塞的部位，底部靠近臟器表面，漿膜面常有纖維素性滲出物覆蓋。壞死早期組織崩解，局部膠體滲透壓升高致腫脹，壞死灶與正常組織間因炎癥反應(yīng)可見一充血、出血帶。壞死晚期，由于水分吸收而減少，質(zhì)地變硬，表面下陷。據(jù)病因及病理改變，RAE一般分四型：①病理性或自發(fā)性，在腎動脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生。②腎蒂外傷后形成栓塞。③腎或腎蒂手術(shù)后形成栓塞。④由身體其他臟器的血管內(nèi)栓子轉(zhuǎn)移至腎動脈者，以心、肝、腦等栓塞脫落后游動至腎動脈的繼發(fā)栓塞為常見。由腎動脈狹窄病變并發(fā)的RAE，起病緩、多有側(cè)支循環(huán)的建立；其他三型系急性栓塞，無側(cè)支循環(huán)建立的時機，會導(dǎo)致急性腎缺血壞死。此外一般左腎梗死的發(fā)生率是右腎的2倍。栓子脫落造成腎動脈或分支的栓塞是腎梗死最常見的原因[6]。

2臨床表現(xiàn)

RAE臨床癥狀差異很大，可表現(xiàn)為突發(fā)性危及生命的的臨床綜合征，也可以沒有任何癥狀。發(fā)生脅腹痛、腹痛、胸痛等癥狀的患者占75%，出現(xiàn)惡心、嘔吐者占50%，而出現(xiàn)肉眼血尿的患者僅占20%[7]。血尿緣于缺血性腎梗死，紅細胞進入集合系統(tǒng)所致。部分RAE僅在尸檢中發(fā)現(xiàn)?？偨Y(jié)RAE共有的臨床表現(xiàn)如下：①患側(cè)腎區(qū)劇烈疼痛。為突發(fā)性腎區(qū)劇痛，或側(cè)腹部及背部劇痛，呈持續(xù)性不緩解[5]。腹痛性質(zhì)多為嚴重的持續(xù)性絞痛，甚至使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥物也難以奏效。常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。查體所示肋脊角壓痛及腎區(qū)叩擊痛是RAE特征性體征，對明確診斷有意義。腎動脈小分支栓塞時，癥狀較輕，可僅出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛及肋脊角壓痛。②高血壓?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)性血壓升高及相關(guān)癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀；嚴重時會神志不清、抽搐。在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，數(shù)周后恢復(fù)正常。推測這可能是與腎素分泌機制有關(guān)。③腎功能不全。如果兩側(cè)均出現(xiàn)急性RAE時，腎功能會急速衰退，出現(xiàn)少尿甚至無尿性急性腎衰竭。因RAE臨床表現(xiàn)無特異性，易造成漏診、誤診。

3診斷方法

主要包括實驗室檢查及影像學(xué)檢查，以影像學(xué)檢查為主，實驗室檢查可輔助提高診斷準確率。

實驗室檢查：血常規(guī)?？梢姲准毎?。血清肌酐可能升高，但肌酐與腎梗死是否存在直接關(guān)系尚無法確定。近2/3患者尿常規(guī)提示鏡下血尿，余1/3無血尿患者腎功能更差。有假說認為這可能是由于梗死區(qū)血液灌注不足，導(dǎo)致腎小球濾過減少及尿液生成減少。此外，堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、纖維蛋白原、C反應(yīng)蛋白都與腎梗死有關(guān)，但它們升高不是一致的。血清中乳酸脫氫酶似乎是RAE最敏感的指標，但其特異性很差，所以要排除其他引起乳酸脫氫酶升高的疾病，才有診斷的意義[4]。

影像學(xué)檢查：影像學(xué)是診斷RAE的主要方法，但各檢查方法對腎梗死的靈敏度不同。腎動脈完全閉塞者多普勒超聲檢查示動脈頻譜及腎皮質(zhì)區(qū)域血流信號明顯減弱或消失；局灶梗死者表現(xiàn)為梗死區(qū)域血流楔形充盈缺損，其他動脈分支血供不受影響。腎圖可見腎臟不顯影或部分顯影、延遲顯影；尿路排泄造影時因腎動脈栓塞對比劑無法進入動脈，腎盂不顯影；CT增強掃描可見腎動脈充盈缺損改變；其中腎動脈血管成像(CTA)是診斷RAE的金標準，能夠獲得比普通CT更清晰直觀的圖像，可考慮用于早期診斷和術(shù)后隨訪[6]。

但影像學(xué)診斷RAE也有一定局限性，如超聲不容易發(fā)現(xiàn)小的動脈分支栓塞。尿路造影因其他影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，已很少應(yīng)用于臨床。雖然腎血管成像對診斷RAE有很強的敏感性，但射線輻射劑量較高，不作為一線篩查方法。多層螺旋CT增強掃描及增強MRI均可通過圖像重建獲得RAE高診斷率，但受空間分辨率的影響[8]。MRI對腎動脈分支和副腎動脈的顯示有一定的局限性。因此在選擇影像學(xué)檢查方法時，要兼顧利弊，優(yōu)化選擇，個體化應(yīng)用于臨床。

鑒別診斷：RAE臨床癥狀不典型，應(yīng)注意與以下疾病相鑒別，①急腹癥：各種原因?qū)е碌母骨慌K器動脈病變?nèi)缪芩ㄈ⒀ㄐ纬?、動脈瘤等均可導(dǎo)致急腹癥表現(xiàn)。查血常規(guī)及炎癥指標可判斷有無感染；影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腹部臟器有無異常、有無游離氣體及有無腹腔內(nèi)積血等。②腎或輸尿管結(jié)石：癥狀發(fā)作時出現(xiàn)腎區(qū)持續(xù)性絞痛，實驗室檢查可見鏡下血尿或肉眼血尿、白細胞升高等。超聲多普勒、靜脈腎盂造影或泌尿系腹部平片均可診斷。③自發(fā)性腎破裂：表現(xiàn)為突發(fā)性腰部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。體檢可見腎區(qū)叩擊痛及肋脊角壓痛。出血較多時可出現(xiàn)休克癥狀，觸診時可捫及搏動性腫塊。

4治療方法

動脈栓塞可引起所屬臟器缺血、壞死、功能衰竭等。因此，對于RAE的治療要盡早恢復(fù)腎臟血流，最大程度保留腎單位，挽救腎功能。治療措施主要包括外科、內(nèi)科以及介入微創(chuàng)治療。在24 h內(nèi)對受累動脈進行尿激酶局部灌注溶栓或外科血管再通術(shù)，均可使血流再通，防止腎功能惡化[9]。

RAE雖然是外科手術(shù)的適應(yīng)證，但大部分患者因高齡以及合并其他疾病而失去手術(shù)機會，手術(shù)病死率比內(nèi)科治療及介入治療更高，療效并不盡如人意。手術(shù)對于局灶性腎功能的改善作用甚微，幾乎被內(nèi)科及介入治療所代替。若RAE致全部腎實質(zhì)受累，例如繼發(fā)于雙側(cè)栓塞或一側(cè)腎動脈主干栓塞，通常推薦行外科手術(shù)，以此挽救腎功能[10]。內(nèi)科治療主要包括抗凝及溶栓治療。充分抗凝是溶栓治療的基礎(chǔ)。溶栓治療包括全身性溶栓及腎動脈局部接觸溶栓。全身性溶栓并發(fā)癥較多，療效不及腎動脈接觸溶栓。腎缺血的耐受時間為60～90 min[1]，如能在早期明確診斷，24 h內(nèi)對受累動脈局部溶栓可防止腎功能進一步惡化[9]。但目前對治療窗選擇還存在爭論，據(jù)Blum等[8]報道，如果腎臟缺血超過180 min，則溶栓治療不會改善患者的預(yù)后。若并發(fā)腎功能衰竭時，應(yīng)積極采取血液透析治療。特別強調(diào)重視抗凝治療，華法令對預(yù)防血栓栓塞復(fù)發(fā)有顯效。伴房顫的RAE患者出院后均應(yīng)口服華法令，監(jiān)測國際標準化比值(INR)在2.0～3.0水平，以減少復(fù)發(fā)。對明確心源性栓子來源的患者要重視病因?qū)W治療，需要心內(nèi)、心外科及介入科醫(yī)生的共同參與[11]。

隨著介入放射學(xué)不斷發(fā)展，介入治療已逐漸成為RAE首選的治療方法。主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)、腎動脈支架置入術(shù)、球囊導(dǎo)管取栓術(shù)、留置導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)[12]。目前認為經(jīng)動脈導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)更安全、有效。臨床工作中應(yīng)嚴格把握治療適應(yīng)證、禁忌證。主要禁忌證有：常規(guī)血管造影的禁忌證；病變廣泛累及腎動脈全程或腎內(nèi)彌漫性小血管病變；患側(cè)腎臟嚴重萎縮，腎功能喪失者；大動脈炎活動期屬相對禁忌證。

腎動脈造影可明確栓塞的范圍、程度，是RAE診斷“金標準”。CT及磁共振血管造影也能清楚顯示腎動脈阻塞情況，在高度懷疑RAE，如條件允許應(yīng)盡早行腎動脈造影，同時可經(jīng)導(dǎo)管溶栓及后續(xù)介入治療措施，盡快恢復(fù)腎血流[13]。血管內(nèi)注射復(fù)合組織纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓是治療早期急性血栓栓塞最常用的方法，但rt-PA價格昂貴。對于腎動脈栓塞嚴重、時間相對較長的病例，建議先行血栓或栓子抽吸，再注射溶栓藥物溶解殘余血栓，可縮短治療時間，減少溶栓藥物應(yīng)用劑量，提高療效。

急性腎梗死的預(yù)后與治療時限有相當大的關(guān)系。梗死的急性期，特別是3 h內(nèi)行溶栓治療，血管再通后腎功能恢復(fù)較好[1]。對合并血管嚴重狹窄者，必要時可考慮支架置入。Holden等[14]采用腎動脈支架置入術(shù)治療37例缺血性腎病，并于狹窄或阻塞的遠端加濾過裝置，結(jié)果顯示65%的患者遠端保護裝置內(nèi)可見栓子，包括新鮮血栓、陳舊性血栓、動脈粥樣斑塊及膽固醇碎片，提示遠端保護裝置可提高腎動脈成形術(shù)療效。Hiramoto等[15]亦認為腎動脈成形術(shù)中動脈粥樣斑塊脫落，可導(dǎo)致腎動脈栓塞，遠端放置濾網(wǎng)保護裝置可預(yù)防斑塊脫落、異位栓塞，提高了手術(shù)安全性。介入術(shù)中也可以利用腦保護裝置于腎動脈內(nèi)取血栓或栓子，然后配合導(dǎo)管接觸溶栓。何世明等[16]報道10例血栓性RAE患者，經(jīng)導(dǎo)絲留置導(dǎo)管于血栓內(nèi)，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管團注尿激酶，術(shù)后留置導(dǎo)管1～3 d持續(xù)尿激酶泵入溶栓，也取得了顯著療效。

目前，早期局部灌注溶栓、取栓和抗凝、祛聚等治療措施是盡快恢復(fù)RAE腎血流的有效方法，臨床療效肯定[17]。但針對RAE的不同介入治療方法尚缺少隨機對照研究，何種方法療效更確切還存在爭議[18]，但這也為臨床工作指出了努力方向。提高臨床對RAE的認識和診斷水平，做到早期診斷，對挽救腎功能是極為重要的。

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通信作者：王家祥，wjiaxiang@zzu.edu.cn

收稿日期：2016-04-02

[中圖分類號]R692

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-189-04

Corresponding author:Wangle Jiaxiang, wjiaxiang@zzu.edu.cn

Progress in interventional therapy and diagnosis on renal artery embolism

Li Zhen1Shi Bingtao1Bi Yonghua1Han Xinwei1Wang Jiaxiang1

(1Department of Interventional Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China;2Department of Human Anatomy, Henan Medical Specialized High School;3Department of Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University)

AbstractRenal artery embolism (RAE) can lead to the ischemia or infarction of nephridial tissue. Kidney failure would be induced if RAE is not be diagnosed or cured in time. So RAE is essentially treated urgently as a ischemia disease. But the clinical manifestation of RAE is short of specificity, diagnostic errors and missed diagnosis exist extensively. Medical radiology is the main diagnostic evidence for the doctors. Interventional therapy is the essential method for RAE. This review summarized the progress of RAE interventional diagnosis and treatment.

Key wordsRenal artery, embolism, Interventional therapy

△審校者