陳健文　羅國雄△　張瑜　雷振偉　王瀚峰　唐露　巫勝攀　馬鑫

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京△共同第一作者

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論著

10例隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的診療分析

陳健文1羅國雄1△張瑜1雷振偉1王瀚峰1唐露1巫勝攀1馬鑫1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京△共同第一作者

[摘要]目的：總結隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的臨床特點，提高診治水平。方法：回顧性分析2000年1月～2014年6月中國人民解放軍總醫(yī)院收治的10例隱睪繼發(fā)精原細胞瘤患者的臨床資料及預后信息。結果：10例患者平均年齡38歲，術前均檢查甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素β亞單位等血清學腫瘤指標，并均行腹部B超檢查，8例行腹部CT檢查，1例行PET-CT檢查，3例行穿刺活檢。9例以腹部包塊就診，腫瘤位于腹腔9例，位于腹股溝1例。本組患者均行手術治療，臨床分期：Ⅰa期1例，Ⅱb期5例，Ⅱc期2例，Ⅲa期1例，Ⅲc期1例，9例術后病理為單純精原細胞瘤，1例病理為合并有卵黃囊成分精原細胞瘤。術后隨訪1.5～15.0年，2例失訪，7例患者每年定期復查未出現(xiàn)復發(fā)及轉移，1例術后1年半復發(fā)，行6周期化療及18次放療后復查腫瘤消失。結論：隱睪患者發(fā)生精原細胞瘤的危險性較正常人增加，繼發(fā)精原細胞瘤患者經過積極的手術治療配合放療和化療，可以獲得較好的療效。

[關鍵詞]隱睪；精原細胞瘤；繼發(fā)

隱睪包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如，隱睪通常單側發(fā)病，雙側隱睪發(fā)生率為10%～25%，少數隱睪可惡變，隱睪患者的睪丸腫瘤發(fā)病率是非隱睪人群的5～10倍[1]。睪丸腫瘤可分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤，生殖細胞腫瘤又分為精原細胞腫瘤和非精原細胞腫瘤，其中生殖細胞腫瘤約占整個睪丸惡性腫瘤的90%[2]。為了進一步提高對隱睪繼發(fā)精原細胞瘤的認識，提高對本病的診治水平，現(xiàn)就我院診治的10例患者的診斷、治療、預后等資料進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

2000年1月～2014年6月，中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科共收治隱睪患者308例，其中發(fā)生隱睪惡變并經病理證實為精原細胞瘤的患者共10例。入選標準：①經手術治療且病理證實為精原細胞瘤；②隱睪與精原細胞瘤位置處于同側，即精原細胞瘤繼發(fā)于隱睪；③有完整的病歷資料，包括B超、CT或者磁共振結果等，有完整的治療經過；④治療前排除其他惡性腫瘤病史。排除標準：一側隱睪，對側正位睪丸發(fā)生精原細胞瘤者。

1.2研究方法

回顧性分析患者住院資料中的確診年齡、主要臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、手術方式、術中所見、術后病理結果等。經電話隨訪患者，記錄患者出院后的后續(xù)治療、復查情況及結果、生存狀況及時間。生存時間是指從病理確診到死亡的時間。

2結果

2.1臨床特點

患者年齡19～61歲，平均38歲。根據病史、癥狀、體征及影像學資料，惡變病程約1 d～半年，平均約20 d。主要臨床表現(xiàn)：1例19歲患者體檢時發(fā)現(xiàn)，余9例為腹部腫物就診，其中伴有下腹痛6例。發(fā)病部位：左側隱睪并惡變1例，右側隱睪并惡變4例，雙側隱睪并左側惡變3例，雙側隱睪并右側惡變2例。1例行對側隱睪下降固定術，余9例均未行隱睪復位固定術。1例隱睪位于為腹股溝，余9例位于腹腔。

2.2診斷

10例患者均查甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)、人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotropinin beta subunit, β-HCG)和癌胚抗原(carcino embryonie antigen, CEA)，AFP及β-HCG均升高1例，僅β-HCG升高1例，余患者此項檢測正常。10例均行腹部B超檢查，1例為實性回聲包塊，多發(fā)點狀強回聲，余9例均為低回聲。8例行CT檢查，典型表現(xiàn)為：腹腔腫物，增強可見不均勻強化，轉移患者可有淋巴結轉移或者臟器(精囊腺、膀胱、結腸、肝臟等)轉移表現(xiàn)。1例行PET-CT，典型表現(xiàn)為異常高代謝。3例行穿刺病理確診為精原細胞瘤。臨床分期：Ⅰa期1例，Ⅱb期5例，Ⅱc期2例，Ⅲa期1例，Ⅲc期1例。

2.3治療

10例患者均行手術治療，5例雙側隱睪中4例切除對側未發(fā)病隱睪，1例因未婚而行對側隱睪下降固定術。1例腹壁精原細胞瘤因發(fā)現(xiàn)較早，直接行隱睪切除術，腫瘤直徑2.7 cm，術后未行放化療。9例腹腔隱睪并發(fā)精原細胞瘤患者，腫瘤直徑3～15 cm，平均7.7 cm，2例實施開放手術，6例實施腹腔鏡輔助下腫瘤根治性切除術，1例因腹腔腫瘤巨大而由腹腔鏡改開放手術，術后病理診斷：1例為合并有卵黃囊成分精原細胞瘤，余均為精原細胞瘤。10例中，1例肝轉移并胸腔積液，1例腫瘤侵及右輸尿管及下腔靜脈，1例精囊腺轉移，盆腔多發(fā)淋巴結轉移，膀胱壁增厚，1例腹膜后及腸系膜淋巴結轉移，1例腹膜后淋巴結轉移并侵及附睪與乙狀結腸。2例先行1周期BEP方案(順鉑+依托泊甙+博萊霉素)化療后再行手術，1例切除部分乙狀結腸。9例均行術后化療，為4～6周期BEP化療方案，4例術后行26～50 Gy化療。

2.4隨訪

隨訪1.5～15.0年，2例因電話號碼及工作單位更換而失訪，1例術后未行放化療，于術后1.5年復發(fā)，再予6周期BEP方案化療，分別用36 Gy及26 Gy對病灶及淋巴結區(qū)行18次放療，復查血清腫瘤學指標正常，CT示腫瘤消失。余7例患者均健在，每年例行復查CT及血AFP、β-HCG、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)等，腫瘤縮小甚至消失，均未再進展。

3討論

睪丸惡性腫瘤較少見，約占男性腫瘤的1%，睪丸惡性腫瘤發(fā)病原因不清，目前認為其危險因素主要包括：隱睪、Klinefelter綜合征、外傷、遺傳、對側睪丸腫瘤及不孕不育等。隱睪患者的睪丸惡性腫瘤發(fā)病率是非隱睪人群的5～10倍[1]。生殖細胞腫瘤約占睪丸惡性腫瘤的90%，而生殖細胞腫瘤絕大多數都是精原細胞瘤[2]。約10%的男性睪丸生殖細胞腫瘤都有隱睪病史[3]，目前，隱睪如何引發(fā)睪丸惡性腫瘤的病因并不清楚，有研究表明睪丸的原位癌中癌細胞來源于生殖母細胞分化的多能干細胞，多能干細胞持續(xù)不斷增殖或錯誤的分化導致了睪丸惡性腫瘤的發(fā)生。Ferguson等[4]通過建立動物模型及對隱睪患者的基因表達進行的研究表明，生長因子的表達失調可能破壞了干細胞的自我更新和分化并導致了干細胞的惡性轉變。

隱睪在出生后12～24個月實施睪丸復位固定術能有效保存生育能力，2歲以后再行隱睪復位固定術并不能預防隱睪惡變[5, 6]，對于有生育能力要求的隱睪惡變患者，在切除腫瘤后，應密切觀察對側正位睪丸是否發(fā)生惡變。無論單側或者雙側隱睪及未降睪丸處于何種位置，睪丸復位固定術后都需要嚴密觀察惡變的發(fā)生[7]，本組患者中9例未實施睪丸復位固定術。隱睪繼發(fā)精原細胞瘤患者通常因下腹部腫物就診，可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀。腹股溝隱睪惡變易早期發(fā)現(xiàn)，而腹腔內隱睪的惡變不易發(fā)現(xiàn)，通常發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)淋巴結轉移甚至遠處轉移，就診時腫瘤大小也比腹股溝隱睪病變較大。位于腹腔內的隱睪惡變患者誤診率也較高[8, 9]，患者在就診時通常隱瞞隱睪病情，因而對腹痛或腹部腫塊的患者應詳細詢問病史，做好全面的體格檢查，尤其是陰囊觸診，避免誤診。本組10例患者，1例19歲患者體檢時發(fā)現(xiàn)腹股溝隱睪惡變，余9例為腹部腫物就診，其中伴有下腹痛6例。1例腹股溝隱睪發(fā)現(xiàn)較早，臨床分期Ⅰa期，年齡也較輕，為19歲，腫瘤直徑2.7 cm；而9例腹腔隱睪病變病程較長，多數發(fā)現(xiàn)時已為Ⅱb期及以上，腫瘤直徑3～15 cm，平均7.7 cm。因而隱睪需要早期治療，無功能的腹腔隱睪應該盡早切除，防止惡變，未行手術治療的隱睪應長期觀察，警惕惡變的發(fā)生。

隱睪繼發(fā)精原細胞瘤多由B超發(fā)現(xiàn)[10]，當隱睪患者出現(xiàn)同側腹部腫物時首先應該行B超檢查，B超能判定腫瘤的大小、位置及有無淋巴結轉移及其他臟器轉移，對腫瘤良惡性有較好的初步估計，B超還能引導穿刺活檢。本組10例均在術前行B超檢查，除1例為實性回聲包塊并多發(fā)點狀強回聲外，余9例均為低回聲，本組3例穿刺活檢均在B超引導下進行。除B超外，可以行腹部CT檢查，CT能夠更加清楚了解腫瘤的位置及腫瘤浸潤情況，對于腹膜后淋巴結的識別能力比B超有著明顯的優(yōu)勢，最大淋巴結的直徑通常用來確定n1～n3分期[11]。增強CT能對腫瘤的良惡性判斷更為準確，對手術方式的選擇有很好的幫助。本組8例行CT檢查，典型表現(xiàn)為：腹腔腫物，增強可見不均勻強化，轉移患者可有淋巴結轉移或者臟器(精囊腺、膀胱、結腸、肝臟等)轉移表現(xiàn)。MRI對于不適宜行CT檢查的患者及B超難以確定診斷時適用，本組患者未行MRI檢查。

對于懷疑隱睪惡變的患者，臨床上采取外周血查AFP、β-HCG和LDH，幾乎所有的卵黃囊瘤患者的血清AFP都升高，而純精原細胞瘤中AFP一般是正常的，如果精原細胞瘤患者AFP升高，可能提示腫瘤中含有非精原細胞瘤成分。β-HCG在正常的胚胎發(fā)育中是由胚胎滋養(yǎng)層組織分泌，睪丸腫瘤患者的β-HCG由睪丸合體滋養(yǎng)層細胞產生，而純精原細胞瘤中β-HCG一般是正常的，如果精原細胞瘤患者β-HCG升高，可能提示腫瘤中含有合體滋養(yǎng)層細胞成分。LDH特異性不高，與腫瘤體積相關，80%的進展性睪丸腫瘤中有LDH的升高，因此LDH更多用來預測轉移和復發(fā)。有報道指出血清免疫抑制酸性蛋白(IAP)也具有與AFP、β-HCG、LDH相當的診斷價值[12]。本組10例患者均查AFP、β-HCG和CEA，1例AFP及β-HCG均升高，1例僅β-HCG升高，余患者AFP、β-HCG和CEA檢測正常，1例AFP升高者為合并有卵黃囊成分精原細胞瘤。本組查CEA主要是為了鑒別診斷及判斷是否合并消化系統(tǒng)腫瘤。

睪丸精原細胞瘤通常采取睪丸切除術，根據臨床分期確定是否根治性淋巴結清掃及后續(xù)結合放療或者化療。對于Ⅰ期精原細胞瘤患者，單純行睪丸切除術與手術+放療療效相當[13]，在行睪丸切除術后，可僅嚴密隨訪，或者輔助性的放療或化療1～2個療程。對于Ⅱa及Ⅱb患者，因為精原細胞瘤對放療極為敏感，在行睪丸切除術加腹膜后淋巴結清掃術后，可行單純放療即可獲得良好的效果。對于Ⅱc及以上的患者，應在根治性睪丸切除術后應結合放療和化療，化療可采取BEP方案6周期[13, 14]，放療劑量一般在30～36 Gy。對于腫瘤大小適宜的隱睪合并精原細胞瘤患者可行腹腔鏡下腫瘤切除術。對于腫瘤較大的可以先進行1～2周期化療再施行手術。本組10例患者均行手術治療，6例實施腹腔鏡輔助下腫瘤根治性切除術，2例先行1周期BEP方案(順鉑+依托泊甙+博萊霉素)化療后再行手術，9例均行術后化療，為4～6周期BEP化療方案，4例術后行26～50 Gy化療。

隱睪繼發(fā)精原細胞瘤患者根據臨床分期，采取綜合治療等措施后，可以達到比較滿意的治療效果。復發(fā)患者通常是由于術后未進行放化療等措施，復發(fā)后積極放化療可獲得較好療效。本組10例，2例失訪，余8例隨訪1.5～15.0年，7例患者均未出現(xiàn)復發(fā)及轉移，僅1例術后未行放化療，于術后1年半復發(fā)，復發(fā)后再予積極的放化療綜合治療，復查血腫瘤指標正常，CT示腫瘤消失。

綜上所述，隱睪是精原細胞瘤的危險因素，B超對于該病有較好診斷價值，CT能更好地幫助確定臨床分期指導治療。腹腔內隱睪惡變患者誤診率較高，應做好全面的體格檢查，尤其是陰囊觸診，避免誤診。外周血查AFP、β-HCG和LDH等有利于疾病的臨床分期及掌握有無復發(fā)及轉移。隱睪繼發(fā)精原細胞瘤一經發(fā)現(xiàn)，需根據臨床分期采取積極的綜合治療，可獲得較好的療效。

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通信作者：馬鑫，urologist@foxmail.com

收稿日期：2016-02-24

基金項目：國家高新技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA02101)

[中圖分類號]R737

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-5146(2016)03-183-04

Corresponding author:Ma Xin, urologist@foxmail.com

Clinical analysis of 10 cases of seminoma arising from cryptorchidism

Chen Jianwen1Luo Guoxiong1Zhang Yu1Lei Zhenwei1Wang Hanfeng1Tang Lu1Wu Shengpan1Ma Xin1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To improve the diagnosis and treatment of seminoma arising from cryptorchidism by summarizing the clinical features of this disease. Methods: Clinical data and prognostic information of 10 patients with seminoma arising from cryptorchidism admitted to Chinese PLA General Hospital from January 2000 to June 2014 were retrospectively analyzed. Results: Of the 10 patients, the average age was 38 years, the serological tumor markers alpha-fetoprotein (AFP) and human chorionic gonadotropin in beta subunit (β-HCG) were examined on all cases, and all of those patients were subjected to abdominal B ultrasound, 8 to abdominal CT, 1 to PET-CT, and 3 to puncture biopsy before operation. Nine cases were initially diagnosed as having abdominal mass. The tumor was located in the abdomen in 9 cases, and in the inguinal fold in one case. All cases were given surgery successfully, including 1 case of clinical stageⅠa, 5 cases of Ⅱb, 2 cases ofⅡc, 1 case of Ⅲa and 1 case of Ⅲc. Post-operative pathologically, there were 9 cases of pure seminoma, and 1 case of seminoma complicated with yolksac tumor. The 10 patients were followed up for 1.5 years to 15 years. Two patients were Lost follow-up, 7 patients had no recurrence and metastasis. In one case of recurrence 1.5 years after surgery, the recurrent tumor foci disappeared after 6 cycles of chemotherapy and 18 times of radiotherapy. Conclusions: Cryptorchidism is a risk factor of seminoma. Patients with seminoma arising from cryptorchidism will achieve satisfactory therapeutic effects after an aggressive surgical treatment supplemented with proper chemotherapy and radiotherapy.

Key wordscryptorchidism; seminoma; secondary