王子姝，喬繼文，任德玉

醫(yī)務人員臨床工作績效內涵及指標體系構建：基于工作職責和個體績效結構演化的探析

王子姝1，喬繼文2，任德玉3

目的 深化對醫(yī)務人員臨床工作職責及其績效內涵的認識，提升個體績效理論在制定績效評價指標體系中的應用價值，為醫(yī)務人員臨床工作績效評價研究提供新的視角和途徑。方法 基于臨床工作職責，結合個體績效研究成果，界定醫(yī)務人員臨床工作績效內涵。結果 (1)醫(yī)務人員臨床工作績效包含工作能力、工作表現和取得的工作成果。(2)醫(yī)務人員臨床工作績效評價指標體系可包含專業(yè)診治、醫(yī)患交流、職業(yè)自律3個一級指標；診療產出、診療行為、診療能力、溝通成效、溝通行為、溝通能力、自律成就、自律行為和自律能力9個二級指標。結論 將工作職責與“結果—行為—能力”三因素績效結構模型相結合提取績效評價指標，可強化指標層級之間的邏輯關聯(lián)，具有一定的科學性和合理性。初步構建的醫(yī)務人員臨床工作績效評價指標體系有待進一步細化、驗證和完善。

醫(yī)務人員； 績效； 臨床工作職責； 績效指標；

臨床工作職責履行得如何，直接決定提供醫(yī)療質量的高低和患者滿意度。對臨床工作績效內涵的準確定位和把握，關系到指標設計的科學合理與否，影響評價的有效性和對醫(yī)務人員的激勵效應。將工作職責與個體績效理論相結合界定績效內涵及結構，可強化指標層級之間的邏輯關聯(lián)，具有一定的科學性和合理性，為醫(yī)務人員臨床工作績效評價指標體系研究提供了新的視角和途徑。

1 臨床工作績效內涵

1.1 個體績效內涵演進

1.1.1 關注結果 績效的研究起源于20世紀初期西方國家的商業(yè)實踐，至今一直是實業(yè)界和理論界研究的熱門領域。最早研究個體工作績效的是工業(yè)心理學家Munsterberg[1]，當時的研究者如Bernardin等[2]對于工作績效的認識是單維的，認為個體績效是人們從事某一活動取得的結果，表現為工作產出的數量和質量。該類績效觀學者認為，結果比行為更容易用客觀標準來衡量，可以通過對照預先確定的工作目標或績效標準，評定組織成員工作任務的完成情況和工作職責的履行程度。

1.1.2 重視行為 上述觀點受到了Murphy，Cleveland等[3]組織行為學和心理學研究者的質疑。他們注意到，由于組織結構的日益扁平化，崗位工作和職責的進一步復雜化和模糊化，工作結果可能有與員工毫無關系的其他因素在起作用。另外，員工沒有平等地完成工作的機會，并且在工作中的表現不一定都與工作任務有關。過分強調結果容易導致短期效益，忽視重要的程序因素和人際關系因素，強化反生產績效行為，降低員工的組織承諾。因而，一些學者傾向于從行為和過程的角度理解績效，將其視為一個包含社會情境、情感和認知因素的復雜概念。1978年，Katz和Kahn[4]開創(chuàng)了績效行為結構模型，使績效是行為本身的觀點在理論界掀起研究狂潮，導致了其后組織公民行為(Smith，Organ，Near[5])、親社會公民行為(Breif，Motowidlo[6])、角色外行為(Van Dyne[7])的誕生。基于這種績效觀，研究者們開發(fā)了行為錨定等級評價法(BARS)、行為觀察量表法(BOS)等一系列行為測量方法。通過關鍵事件技術(CIT)系統(tǒng)地考察員工在工作當中的行為表現，將其行為與組織希望所表現出的行為進行對比，確定員工的績效水平。

1.1.3 結果與行為并重 隨著研究的推進，人們逐漸認識到單純的行為效標面臨效度問題，需要建立行為與結果之間的聯(lián)系。由于行為是產生績效的直接原因，個體對組織的貢獻體現為工作結果，對績效的認識開始突破了單維度視角，績效被看作“結果”與“行為”的統(tǒng)一體[8-10]。Borman和Motowidlo[11]提出了最具影響力的“任務績效—關系績效”二維模型。組織開始從工作行為與工作結果方面對員工績效進行全面、系統(tǒng)和科學的考察。

1.1.4 關注能力及特質 伴隨人力資本在知識經濟時代發(fā)揮的作用日益顯著，研究者開始不再僅僅關注員工“做了什么”(即期績效)，而更重視其“能做什么”(預期績效)[12]。于是，一種新的更接近績效管理的根本宗旨——關注未來的績效觀應運而生。它視績效為員工各方面素質在具體工作條件下的綜合反映。這表明廣義的績效既包括目標產出，又包括行為與能力的改善。在這樣一種績效觀下，組織關注的是員工在多大程度上具有某些被認為對組織成功非常有利的人格特質。相應地，績效評價更多是與勝任特征模型相結合進行，通過測量個體的勝任力來說明個體的績效。

1.1.5 三因素模型 有關績效的研究已持續(xù)進行了近一個世紀，人們對績效的認識不斷豐富并臻于完善，但績效的定義還沒有統(tǒng)一的說法。正如Bates和Holton(1995)所言：績效是一個多維度、多層次的綜合體，觀察和測量的角度不同，其結果也會不同[13]。只是“多維、多層”之中究竟包含哪些因素，如何對其細分，研究者們見仁見智，達成的共識是認為績效的本質在于個體為了更加有效地向目標邁進而正確地做正確的事。它對未來具有明確的指向性，在現實中具有客觀的存在性，對過去具有合理的可溯性，是組織對個體的期望，也是個體對組織的承諾。

在綜合前人研究的基礎上，本研究認為結果根源于行為，行為根源于特質和能力。結果、行為、能力三者之間是遞次驅動的關系。將績效看作結果、行為和能力的總和，能夠更全面客觀地衡量績效水平，為個體提供更豐富的績效反饋信息，有助于多角度地指導和激勵個體工作。因此，可構建“結果—行為—能力(勝任力)”三因素績效結構模型(圖1)。其中，任務績效是以可量化的結果為表征的個體產出。行為績效是與個體產出相對應的行為過程的描述性表征。潛在績效是與個體產出直接對應的能力、素質和思維模式等的描述性表征。

1.2 臨床工作績效內涵 基于上述分析，本研究認為醫(yī)務人員的臨床工作績效是“醫(yī)務人員在某一期間，基于臨床工作崗位應負職責表現出的與所在醫(yī)療機構發(fā)展使命及戰(zhàn)略目標相關的、可觀測、可衡量的工作能力、工作表現和取得的工作成果?！?/p>

2 績效指標體系研究與構建

2.1 研究現狀 回顧現有文獻，隨著對臨床醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展的重視，對臨床工作的復雜性、差異性以及臨床工作效果的多因性、隱蔽性和遲效性的認識不斷深入，大部分研究主張醫(yī)務人員的工作績效不僅包含結果，而且要關注知識、能力水平、工作態(tài)度和行為表現等，提出的評價指標比較類似[14-22]，反映了個體績效內涵研究的結果，體現了指標與個體績效維度之間的關聯(lián)。但縱觀來看，會發(fā)現仍少有研究立足績效內涵分析和確立指標，建立的指標體系各有千秋，指標數量或名稱、歸屬層級不盡相同。

具體來說，(1)指標體系的構建方法或角度不同，提煉的一級指標存在差異。劉貝貝、韓彩芬等[23,24]借助平衡計分卡思想，圍繞財務、客戶、內部流程、學習與成長四個維度構建了臨床醫(yī)生績效評價體系。滕懷金等[15]在征求管理和臨床專家意見的基礎上，將基本素質指標、醫(yī)療工作指標、卓越性指標列為一級指標。鄭西川等[25]依托醫(yī)院網絡系統(tǒng)數據資源，將基礎指標、業(yè)務工作和科研教學作為臨床醫(yī)師綜合評價的一級指標。曾廣基等[26]依據醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標、科室目標提出腫瘤?？漆t(yī)師績效評價指標，包括醫(yī)療工作績效管理、科研能力和水平、教學綜合素質、醫(yī)德醫(yī)風、財務收入五個一級指標。鄭大喜提出醫(yī)生只為患者的病情負責，對其考量要從“經濟考核”回歸至“專業(yè)考核”[27]，并同張翠萍等主張采用關鍵績效指標法和戰(zhàn)略目標分解法將工作態(tài)度、能力、業(yè)績、行為作為臨床醫(yī)生的一級績效考核指標[18，20]。陳燕燕等[21]從勝任力的角度將醫(yī)療業(yè)績、科研業(yè)績、職業(yè)道德、工作素養(yǎng)、服務品質作為臨床醫(yī)生績效評價的一級指標。劉樹奎等[19]也認為所有指標應以醫(yī)生能力為導向，構建了含有戰(zhàn)略執(zhí)行、溝通協(xié)調、診療效果等13個指標的醫(yī)生績效考核指標體系。(2)定義為同一層級且相同指標的內容不同。如，有研究認為醫(yī)療工作業(yè)績包含工作數量和質量2個二級指標[15]。有的認為包含工作量、工作效率、診斷質量和治療質量等多項二級指標[26]。有的認為除工作數量、工作質量外，還包括科研成果及獲獎[18]。(3)同一或相近指標內容歸至不同指標。如，有的將醫(yī)德醫(yī)風納入工作態(tài)度[22]。有的將其歸為基本素質[15]。有的則視其為一級指標[21,26]。

這些情況反映了醫(yī)務人員績效評價指標提取的依據不充分，各層級指標缺乏有力的推導與過渡，各層級內部指標之間的關系不明晰，造成指標歸屬混亂。表明指標體系的構建缺少績效理論或沒有充分發(fā)揮績效理論的指導作用，指標設計的系統(tǒng)性和嚴密性還需進一步提升。

2.2 指標體系

2.2.1 構建思路及方法 針對上述不足，本研究認為可通過工作職責分析法提煉醫(yī)務人員臨床工作績效評價的一級指標。由于工作職責與績效類型彼此兼容，可將二者進行整合形成二級指標。在此基礎上，通過對現有文獻構建的指標進行歸類、篩選與合并，確立相應的三級指標即具體評價內容，從而初步形成醫(yī)務人員臨床工作績效評價指標體系。

2.2.2 分析過程與結果 醫(yī)務人員是掌握醫(yī)藥衛(wèi)生知識，從事疾病預防和治療，解除患者疾苦，維護患者身心健康的專業(yè)人員。該職業(yè)“救死扶傷，治病救人”的社會職能定位及“維護、促進人類健康”的職業(yè)使命是其存在的依據和發(fā)展導向，也從根本上決定了醫(yī)務人員的臨床工作職責，可歸為：(1)專業(yè)診治。借助專業(yè)知識技術直接面對患者積極進行診療，力爭解除患者痛苦，包括軀體的和精神的。(2)醫(yī)患交流。與患者保持良好溝通，尊重患者的自主權和知情權，向本人及家屬解釋說明病情，包括診斷、治療、預后等有關醫(yī)療情況并進行一定的健康教育。(3)職業(yè)自律。包括生命至上、公正合作、保護隱私、遵循倫理等職業(yè)道德素養(yǎng)等。上述三項工作職責可作為醫(yī)務人員臨床工作績效評價的一級指標。結合績效類型，可確立二級指標包括診療產出、診療行為、診療能力、溝通成效、溝通行為、溝通能力、自律成就、自律行為和自律能力。三級指標可待進一步進行文獻成果分析或進行專家咨詢提取確立。

3 結 語

本研究通過質性研究探索初建了醫(yī)務人員臨床工作績效評價指標體系，但還有待進一步通過實證研究予以驗證、完善和確立。如運用德爾菲法進行專家咨詢，從專家意見的集中度、協(xié)調性方面對指標的重要性(考核內容的代表性)和可操作性(指標獲取的難易度和可信度)進行分析，進而篩選指標，修正體系；運用方差分析對指標內部維度的關系進行顯著性差異檢驗等，以獲得更全面、真實、客觀的指標體系，為醫(yī)院進行人員聘任、職務晉升、薪酬設計和崗位調整等人力資源管理決策提供科學、有效的依據。

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(2016-06-02收稿 2016-09-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Connotation of clinical performance of Healthcare Providers and construction of evaluation index system: analysis on the job responsibility and evolution of individual performance structure

WANG Zishu1,QIAO Jiwen2,and REN Deyu3.1.Hospital Office of Peking Union Medical College,Beijing 100730, China; 2.Department of Medical Services of Hospital; 3.Health Department of Logistics Department，Shanxi Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Force, Taiyuan 030006, China

Objective To gain keen insights into the role and performance of healthcare providers in clinical work and improve the applicability of individual performance theories in the development of performance evaluation index systems in order to provide a new perspective and approach to clinical work performance evaluation of the medical staff.Methods Based on clinical responsibilities and in combination with the research findings related to the connotation of individual performance,the performance connotation of healthcare providers was defined.Results (1) Clinical performance of healthcare providers includes clinical ability, work performance and achievements. (2) The performance evaluation indicator system of healthcare providers includes three first-order indicators that are professional diagnosis and treatment, communication between doctors and patients and professional self discipline, as well as nine second-order indexes that are diagnosis and treatment output, diagnosis and treatment behavior, ability of diagnosis and treatment, communication effectiveness, communication behavior, communication skills, self-discipline achievement, self-discipline behavior and self-discipline ability.Conclusions It is scientific and practical to combine work responsibilities of healthcare providers with the “result-behavior-ability” performance structure model to determine the performance evaluation indexes in order to strengthen the logical relations between different levels of performance evaluation indexes. The performance evaluation index system of healthcare providers established in this study needs to be refined, verified and perfected in practical application.

healthcare providers; performance; clinical responsibility; performance indicators

王子姝,碩士,助理研究員。

1.100730,北京協(xié)和醫(yī)院院辦公室;030006 太原,武警山西總隊：2.總隊醫(yī)院醫(yī)務處，3.后勤部衛(wèi)生處

喬繼文,E-mail:qiaosiyao321@163.com

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