常雄飛 張聲生

北京中醫(yī)藥大學(xué)1(100029) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心2

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低FODMAP飲食在腸易激綜合征治療中作用的研究進(jìn)展*

常雄飛1,2張聲生2#

北京中醫(yī)藥大學(xué)1(100029) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化中心2

腸易激綜合征(IBS)是一種非器質(zhì)性腸道功能紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，伴排便習(xí)慣改變和(或)糞便性狀異常。IBS發(fā)病率高，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給社會帶來巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。IBS的治療方法主要包括心理療法、藥物治療、飲食干預(yù)等。飲食療法越來越受到重視。近年來，諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者減少可酵解的寡糖、雙糖、單糖和多元醇(FODMAP)飲食攝入可明顯改善消化道癥狀。本文就低FODMAP飲食在IBS治療中作用的研究進(jìn)展作一綜述。

腸易激綜合征； 飲食干預(yù)； 可酵解的寡糖、雙糖、單糖和多元醇； 腸胃脹氣； 治療

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種非器質(zhì)性腸道功能紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，伴排便習(xí)慣改變和(或)糞便性狀異常[1]。IBS發(fā)病率高，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給社會帶來巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全球范圍內(nèi)的IBS患病率約為11%[2]。IBS的治療方法主要包括心理療法、藥物治療、飲食干預(yù)等。飲食療法越來越受到重視，針對IBS患者提出的飲食建議包括盡早識別不耐受食物，避免飽食，減少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及產(chǎn)氣食物的攝入，逐漸增加飲食纖維，適當(dāng)補(bǔ)充益生菌等，但這些建議的有效性多缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，其中僅關(guān)于纖維素對IBS的治療進(jìn)行了較多臨床研究，但研究結(jié)果存在爭議[3]。近年來，臨床研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，IBS患者減少可酵解的寡糖、雙糖、單糖和多元醇(fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols, FODMAP)飲食攝入可明顯改善消化道癥狀。本文就低FODMAP飲食在IBS治療中作用的研究進(jìn)展作一綜述。

一、FODMAP的概念

FODMAP是指易發(fā)酵的短鏈碳水化合物，主要包括寡糖、雙糖、單糖和多元醇，不包括大部分多糖，如淀粉和纖維素。這些糖類具有一定滲透性，在小腸中不被完全消化吸收，一方面由于小腸中缺乏相應(yīng)的消化酶不能消化這些糖類，如小腸中缺乏β-糖苷鍵水解酶，導(dǎo)致果聚糖在小腸中不被分解；另一方面，一些糖類在小腸中不完全吸收，如果糖在小腸中的吸收需葡萄糖協(xié)助完成[6-7]。然而，長鏈多糖類化合物，如纖維素、支鏈淀粉、果膠等，雖在小腸中不被完全消化吸收，但因其聚合鏈較長，在腸道中發(fā)酵緩慢，對腸道環(huán)境影響較小[8]，因此長鏈多糖類化合物不屬于FODMAP范疇。

1. 寡糖類：寡糖是由2～10個糖基以糖苷鍵結(jié)合形成的化合物。FODMAP中的寡糖主要指低聚果糖，由于人體小腸中缺少相應(yīng)水解酶，低聚果糖在小腸中難以被消化吸收。低聚果糖是飲食中可發(fā)酵碳水化合物的主要來源，主要來自于小麥和洋蔥[9-10]。此外，日常飲食中，豆類、蘆筍、甜菜根、西蘭花、甘藍(lán)、蘋果、桃子、柿子、西瓜、開心果等，均含有寡糖類成分[11]。

2. 單糖類：單糖是結(jié)構(gòu)最簡單的糖類，主要包括葡萄糖和果糖，但FODMAP中的單糖類成分主要指果糖而不包含葡萄糖。果糖在小腸中直接通過腸上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)體GLUT5和GLUT2進(jìn)行吸收[6]，但GLUT2為葡萄糖-果糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體，須有葡萄糖協(xié)助才能對果糖進(jìn)行吸收。如果單次攝入果糖量過多，且缺乏葡萄糖協(xié)助，則果糖在小腸中不能被完全吸收。研究[7]顯示便秘型IBS(IBS-C)、腹瀉型IBS(IBS-D)以及混合型IBS(IBS-M)患者果糖吸收不良的發(fā)生率分別為55%、48%以及24%。日常飲食中，果糖含量豐富的食物主要包括蘋果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等[12]。

3. 雙糖類：雙糖由2個糖基以糖苷鍵結(jié)合形成，包括麥芽糖、蔗糖以及乳糖，F(xiàn)ODMAP中的雙糖主要指乳糖。部分人群由于缺少乳糖酶，導(dǎo)致乳糖在小腸中不被完全分解吸收，從而進(jìn)入結(jié)腸進(jìn)行發(fā)酵。IBS患者和健康人群中均存在一定比例的乳糖不耐受者，Yang等[13]的研究顯示，IBS-D患者和健康志愿者攝入10、20、40 g乳糖后，乳糖不耐受率分別為18.3%、46.7%、85.0%以及 3.3%、21.7%、73.3%，IBS-D患者的比例顯著高于健康志愿者。日常飲食中乳糖主要來源于牛奶、奶酪等[12]。

4. 多元醇類：多元醇是指分子中含有3個或3個以上羥基的醇類，F(xiàn)ODMAP中多元醇主要包括山梨醇和甘露醇，兩者在近端小腸通過被動轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行吸收，且吸收緩慢[14]。Yao等[15]的研究顯示，單次給予10 g山梨醇后，約60%～70%的健康人或IBS患者不能完全吸收，健康人與IBS患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。日常飲食中，蘋果、梨、西瓜等水果中山梨醇含量較高，蘑菇、花菜等蔬菜中甘露醇含量較高，無糖口香糖中多元醇含量是水果、蔬菜含量的10倍左右[15]。

二、低FODMAP飲食對IBS的治療作用

近年來，諸多臨床研究關(guān)于低FODMAP飲食對IBS患者的治療作用進(jìn)行了探討，結(jié)果表明低FODMAP飲食可明顯改善IBS患者的臨床癥狀。一項針對兒童IBS患者的隨機(jī)、對照、雙盲、交叉試驗[16]顯示，相比于傳統(tǒng)的美國兒童飲食(每日FODMAP攝入量0.7 g/kg)，低FODMAP飲食(每日FODMAP攝入量0.15 g/kg)患者的腹痛發(fā)作頻率明顯減少。同樣，一項針對成人IBS患者的隨機(jī)、對照、單盲研究[5]顯示，相比于典型澳大利亞式飲食(4.4 g寡糖+2.6 g多元醇/d)，患者接受21 d低FODMAP飲食(<0.5 g/每餐)后，消化道整體癥狀評分明顯降低(44.9對22.8,P<0.001)，腹脹、腹痛、排便習(xí)慣等有所改善，該研究推薦以低FODMAP飲食作為治療IBS的一線療法。另一項隨機(jī)、對照試驗[17]發(fā)現(xiàn)，IBS患者接受4周低FODMAP飲食后，消化道癥狀緩解率顯著高于習(xí)慣性飲食組(68%對23%，P=0.005)。一項前瞻性非隨機(jī)對照研究[18]發(fā)現(xiàn)，IBS患者接受低FODMAP飲食(<0.5 g/每餐)21 d后，腹痛、腹脹評分均顯著降低(2.77 對6.00，P<0.01；4.19對7.10，P<0.01)，治療總體滿意率達(dá)70.9%，提示低FODMAP飲食治療IBS有效。近期一項系統(tǒng)性回顧和meta分析[19]對低FODMAP飲食對功能性胃腸病的療效進(jìn)行了分析，通過亞組分析發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)對照試驗和非隨機(jī)對照試驗中，低FODMAP飲食均可顯著降低IBS患者的癥狀嚴(yán)重程度，改善腹痛、腹脹等癥狀，提高患者整體生活質(zhì)量。綜上所述，低FODMAP飲食對IBS治療效果確切。

然而，B?hn等[20]進(jìn)行的一項多中心隨機(jī)對照研究比較了低FODMAP飲食與傳統(tǒng)IBS推薦飲食(避免飽食，減少肉類、咖啡、豆類、洋蔥、甘藍(lán)等攝入)對IBS患者的影響，發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食可減輕IBS患者癥狀，但與傳統(tǒng)IBS推薦飲食相比，兩者改善IBS癥狀嚴(yán)重程度無顯著差異，建議將低FODMAP飲食與傳統(tǒng)IBS飲食結(jié)合，用于IBS患者的飲食指導(dǎo)。但傳統(tǒng)的IBS飲食建議中，如豆類、洋蔥、甘藍(lán)均屬于FODMAP飲食，兩者存在一定程度重疊，因此FODMAP概念的提出以及相關(guān)臨床研究的開展是對IBS傳統(tǒng)飲食建議的進(jìn)一步提煉與驗證，為IBS飲食方案提供了高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

三、低FODMAP飲食改善IBS患者癥狀的可能機(jī)制

目前研究發(fā)現(xiàn)，低FODMAP飲食可能通過多種途徑改善IBS患者癥狀，主要包括減少小腸液體分泌以及結(jié)腸氣體產(chǎn)生等。

1. 減少小腸液體分泌：大部分FODMAP類成分具有一定滲透性，可增加小腸滲透壓，引起小腸液體分泌增加。因此，限制FODMAP類成分的攝入，可減少小腸液體分泌量。Barrett等[21]的研究結(jié)果顯示，與低FODMAP飲食相比，高FODMAP飲食可顯著引起小腸液體分泌量增加。Yao等[15]的研究顯示，健康志愿者單次攝入17.5 g甘露醇，可引起小腸液體分泌明顯增加，其程度是等質(zhì)量葡萄糖引起液體增加量的10倍，這些水分在結(jié)腸中若未被完全吸收，則可引起腹瀉。

2. 減少結(jié)腸氣體產(chǎn)生：低FODMAP飲食除能減少小腸液體分泌外，亦可減少結(jié)腸氣體產(chǎn)生。小腸中未完全消化吸收的FODMAP類成分可進(jìn)入結(jié)腸，在腸道細(xì)菌作用下發(fā)酵，產(chǎn)生氫氣、甲烷等氣體，導(dǎo)致腹脹、腹痛。

氫呼氣試驗可用于檢測結(jié)腸中的氣體容量。Ong等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，健康志愿者和IBS患者給予2 d低FODMAP飲食(<9 g/d)后，通過氫呼氣試驗檢測示呼氣氫濃度明顯低于高FODMAP飲食組(>50 g/d)。Murray等[23]采用氫呼氣試驗研究顯示，50%的健康志愿者口服40 g 果糖后，呼氣氫濃度明顯升高，于服糖后75 min達(dá)到高峰，但服用等質(zhì)量葡萄糖溶液不會引起呼氣氫濃度升高，且果糖溶液中加入等質(zhì)量葡萄糖，可顯著降低呼氣氫濃度。

此外，Zhu等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，277例IBS患者口服乳糖后，腸道癥狀明顯加重，且IBS患者腹脹程度與內(nèi)臟高敏感性呈正相關(guān)，因此認(rèn)為FODMAP飲食引起結(jié)腸中產(chǎn)氣量增加，導(dǎo)致IBS患者癥狀加重，可能與IBS患者內(nèi)臟敏感性增高有關(guān)。

四、低FODMAP飲食存在的問題

日常飲食中的多數(shù)食品均包含F(xiàn)ODMAP類成分，不恰當(dāng)?shù)膰?yán)格限制FODMAP攝入，存在導(dǎo)致營養(yǎng)不良的風(fēng)險。此外，F(xiàn)ODMAP飲食對于維持腸道健康有一定意義，如富含果聚糖的食物熱量較低，且易發(fā)酵，對腸道益生菌有改善作用[25-26]。FODMAP在腸道菌群的發(fā)酵作用下生成短鏈脂肪酸，包括丁酸、丙酸、乙酸等，其中丁酸是結(jié)腸上皮細(xì)胞的主要能量來源，也是結(jié)腸細(xì)胞增殖、凋亡的主要調(diào)控因子，對于結(jié)腸的免疫調(diào)控有重要作用[27-28]，因此減少FODMAP類食物的攝入，可能會對腸道健康造成影響。

1. 營養(yǎng)不良：嚴(yán)格的飲食控制可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，但目前缺乏對低FODMAP飲食是否會造成營養(yǎng)不良的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Staudacher等[17]對IBS患者研究發(fā)現(xiàn)，相比正常飲食組患者，接受4周低FODMAP飲食患者的總碳水化合物、淀粉、鈣攝入量均較低，且平均體質(zhì)量低于正常飲食組患者(71.7 kg 對72.4 kg,P=0.036)，但該研究周期較短，還需后期研究對低FODMAP飲食患者進(jìn)行長期隨訪，以明確低FODMAP飲食對患者營養(yǎng)狀況的影響。

2. 對腸道菌群的影響：Staudacher等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，與正常飲食組相比，4周低FODMAP飲食對IBS患者腸道菌群總數(shù)無影響，但腸道雙歧桿菌濃度和比例有所下降。Halmos等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行3周的低FODMAP飲食后，相比于澳大利亞式飲食組，低FODMAP飲食組患者的糞便pH值顯著升高(7.37 對7.16,P=0.001)，但兩組人群糞便中短鏈脂肪酸含量均未發(fā)生顯著變化。相比于富含F(xiàn)ODMAP的澳大利亞式飲食，低FODMAP飲食組患者腸道菌群多樣性增加，但總菌群數(shù)量下降，而澳大利亞式飲食可增加腸道產(chǎn)丁酸細(xì)菌數(shù)量，如梭狀芽孢桿菌群ⅩⅣa、雙歧桿菌以及與腸道黏膜屏障功能密切相關(guān)的Akkermansiamuciniphila(Akk)細(xì)菌，上述細(xì)菌對于維持腸道正常功能具有重要作用。此外，F(xiàn)ODMAP中含有多種益生元類物質(zhì)，有利于腸道益生菌生長。綜上所述，低FODMAP飲食對腸道菌群尤其是益生菌有一定影響，因此不推薦無癥狀人群進(jìn)行低FODMAP飲食。

五、結(jié)語

關(guān)于低FODMAP飲食的諸多臨床研究均證實其對IBS有確切療效，為飲食干預(yù)治療IBS提供了高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但目前仍存在一些問題需解決：①FODMAP包含果糖、乳糖、果聚糖、多元醇等多種成分，而這些成分普遍存在于日常食品中，如何為IBS患者提供專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)，存在一定困難；②低FODMAP飲食雖可有效改善IBS患者臨床癥狀，但亦存在不足之處，如造成患者營養(yǎng)不良，影響腸道菌群導(dǎo)致腸道功能紊亂等，因此如何權(quán)衡利弊，是仍需解決的問題；③不同種族、不同人群對食物的耐受性不同，如何根據(jù)個體差異，制定最優(yōu)化飲食方案，需進(jìn)一步研究；④除IBS外，低FODMAP飲食對其他腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等是否有效，仍需進(jìn)行研究。綜上所述，低FODMAP飲食為IBS的治療開啟了新思路，但臨床應(yīng)用中還存在諸多問題，未來需進(jìn)一步對低FODMAP飲食進(jìn)行更多高質(zhì)量、長周期的臨床研究。

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(2015-12-13收稿；2016-02-02修回)

Advances in Study on Role of Low FODMAP Diet in Treatment of Irritable Bowel Syndrome

CHANGXiongfei1,2,ZHANGShengsheng2.

1BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing(100029);2DepartmentofGastroenterology,BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing

Correspondence to: ZHANG Shengsheng, Email: zhss2000@163.com

Irritable bowel syndrome (IBS) is a non-organic gastrointestinal disorder, mainly manifested as abdominal pain or discomfort, with bowel habit change and/or abnormal character of stool. The prevalence of IBS is high and it is easy to recur, which seriously affects the life quality of patient and causes a huge medical burden to the society. The treatment of IBS mainly includes psychotherapy, drug therapy and dietary intervention. Diet therapy is getting more and more attention. In recent years, clinical studies showed that reducing the intake of fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAP) in diet can significantly improve the symptoms of IBS. This article reviewed the advances in study on role of low FODMAP diet in the treatment of IBS.

Irritable Bowel Syndrome; Dietary Intervention; Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols; Flatulence; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.11.011

國家自然科學(xué)基金(81473644)；北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展計劃基金資助項目(ZYLX201411)

#本文通信作者，Email: zhss2000@163.com