李燦惠

(廣西柳州市龍擎苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，柳州市 545005)

全身與局部聯(lián)合用藥治療慢性皮膚潰瘍26例報(bào)告

李燦惠

(廣西柳州市龍擎苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，柳州市 545005)

目的 探討有效、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、易操作的慢性皮膚潰瘍治療方法。方法 對(duì)26例慢性皮膚潰瘍患者全身應(yīng)用胰島素+葡萄糖+18復(fù)方氨基酸靜滴、局部應(yīng)用胰島素+慶大霉素+維生素B12濕敷并配以TDP特定電磁波治療儀照射聯(lián)合治療。結(jié)果 24例28處治愈，1處顯效，無(wú)效的2例(2處)最后確認(rèn)為惡性腫瘤。結(jié)論 全身和局部聯(lián)合用藥可以加快組織修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面痊愈，方法簡(jiǎn)單安全，價(jià)格低廉，值得推廣。

慢性皮膚潰瘍；聯(lián)合用藥；濕敷

慢性皮膚潰瘍又稱難治性皮膚潰瘍，為臨床常見疾病，多發(fā)于老年人，尤其是在合并有糖尿病、長(zhǎng)期臥床、脈管炎和下肢靜脈回流障礙的老年人群中更為常見[1]。由于創(chuàng)面慢性遷延，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響身體狀況和生活質(zhì)量，給患者造成極大損害。因不可能長(zhǎng)期在大醫(yī)院住院治療，因此相當(dāng)一部分患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)。慢性皮膚潰瘍的治療中常用的有手術(shù)治療、中醫(yī)中藥外敷、物理治療(激光照射、微波、封閉負(fù)壓吸引等局部理療)，前沿的有因子類、組織工程皮膚以及骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等治療方法[1]，然而仍有部分患者因年老體弱或合并多種慢性疾病等效果不理想。我們嘗試全身與局部聯(lián)合用藥治療26例31處慢性皮膚潰瘍效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象為本院2005年至2015年門診和住院治療的慢性皮膚潰瘍患者26例，年齡39～78歲，男14例，女12例，其中壓瘡6例10處，外傷后潰瘍8例，皮膚感染后潰瘍7例，血管性疾病5例6處，多發(fā)于下肢、前臂和骶尾部，有15例合并有糖尿病，發(fā)病時(shí)間最短3周，最長(zhǎng)8個(gè)月。

1.2 治療方法

1.2.1 局部濕敷 潰瘍面常規(guī)清創(chuàng)，用生理鹽水加雙氧水沖洗傷口，徹底清除腐爛壞死組織。碘伏消毒后創(chuàng)面灑上小劑量普通胰島素+維生素B12注射液+慶大霉素注射液，用量視創(chuàng)面大小而定，再用TDP特定電磁波治療儀照射30 min，然后用上述藥物浸濕紗布濕敷，無(wú)菌敷料包扎，開始時(shí)每天換藥1次。隨著創(chuàng)面逐漸愈合，可隔日1次以至2～3 d 1次，直到創(chuàng)面完全愈合。因雙氧水、碘伏、漂白類消毒水等對(duì)傷口細(xì)胞有不良反應(yīng)，會(huì)中斷細(xì)胞的正常機(jī)能，對(duì)正在生長(zhǎng)的細(xì)胞應(yīng)以生理鹽水和抗生素為理想的沖洗劑或填充劑[2]，故在創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后不宜再使用雙氧水和碘伏沖洗消毒。

1.2.2 全身治療 除對(duì)原發(fā)疾病和常規(guī)行治療外，糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)每例患者每天均予靜脈滴注10%葡萄糖注射液250 mL+普通胰島素4U(糖尿病病人加6U)、18復(fù)方氨基酸注射液爛250 mL，對(duì)進(jìn)食量少及挑食偏食的患者可在10%葡萄糖液中加入水溶性維生素1支靜滴，滴注速度40/min，輸液持續(xù)時(shí)間視患者體質(zhì)和傷口愈合情況而定。為避免發(fā)生低血糖，外用胰島素應(yīng)注意小劑量，建議每處小傷口用量不超4U，中傷口8U，大傷口12 U，盡可能在餐后或靜滴葡萄糖時(shí)換藥，以防血糖降低，用藥過(guò)程注意觀察病情變化。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]痊愈：傷口肉芽組織充填，傷口的上皮組織向中間移動(dòng)進(jìn)行覆蓋；顯效：傷口內(nèi)肉芽組織充填，傷口的上皮細(xì)胞向中間移動(dòng)，傷口直徑較前縮小>1/2，但尚未覆蓋；有效：分泌物明顯減少，傷口有少量肉芽組織充填，傷口直徑較前縮小>1/3；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

2 結(jié) 果

本組26例患者的31處傷口，治愈28處，顯效1處，無(wú)效2例(2處)，總有效率93.5%。愈合時(shí)間14 d至80 d，視創(chuàng)面的大小深淺部位不同而異，愈合需時(shí)最長(zhǎng)者為偏癱老年患者的骶尾部褥瘡，未發(fā)生不良反應(yīng)；無(wú)效的2例經(jīng)治療2周創(chuàng)面無(wú)變化，后經(jīng)活檢均診斷為惡性腫瘤；1例為皮膚鱗狀細(xì)胞癌，另1 例為惡性黑色素瘤。提示經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)甚至惡化的皮膚潰瘍，排除其他原因后要考慮惡性腫瘤的可能，應(yīng)及時(shí)取創(chuàng)面活組織進(jìn)行病理檢查進(jìn)一步明確診斷。

典型病例：謝某某，男，66歲，農(nóng)民，因勞動(dòng)時(shí)不慎被工具砸傷左下肢脛前下段皮膚，當(dāng)時(shí)未予正規(guī)處理，此后形成潰瘍，歷時(shí)3月經(jīng)久不愈。曾到某醫(yī)院行植皮手術(shù)未成功，患者不愿再次植皮而自行轉(zhuǎn)來(lái)本院。查體發(fā)現(xiàn)左下肢小腿脛前外側(cè)中下1/3交界處皮膚有一潰瘍，面積約4.0 cm×2.5 cm，深達(dá)骨膜，創(chuàng)面蒼白無(wú)滲出?？紤]為年老組織修復(fù)能力差，局部血運(yùn)不良。入院后即對(duì)潰瘍面常規(guī)清創(chuàng)，取普通胰島素4U+慶大霉素注射液8萬(wàn)U+維生素B12注射液0.5 mg涂灑創(chuàng)面，用TDP特定電磁波治療儀局部照射30 min，囑患者有灼熱感時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員調(diào)整距離避免燙傷，然后再用上述藥液濕敷，無(wú)菌敷料包扎，同時(shí)每天給予靜脈滴注10%葡萄糖注射液250 mL+普通胰島素4u、18復(fù)方氨基酸注射液250 mL，2 d后創(chuàng)面轉(zhuǎn)為粉紅色，可見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。此后換藥僅用生理鹽水沖洗，碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，不再使用雙氧水，2周后肉芽組織長(zhǎng)出填平創(chuàng)面，潰瘍面積縮小，此時(shí)改為隔日換藥并停止輸液，3周后改隔2 日換藥1次，4周創(chuàng)面修復(fù)痊愈。

3 討 論

慢性皮膚潰瘍因創(chuàng)面久治不愈又稱難治性潰瘍，多發(fā)于年老體弱者，主要常見于褥瘡、創(chuàng)傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、糖尿病性潰瘍和下肢靜脈性潰瘍[3]，部分靜脈吸毒者造成靜脈閉塞也常有發(fā)生。本組1例39歲患者即為長(zhǎng)期吸毒后四肢淺靜脈閉塞，左下肢被蚊蟲叮咬繼發(fā)感染未及時(shí)處理而形成潰瘍?；颊咄袆?dòng)不便，護(hù)理困難，治療棘手。

3.1 影響慢性皮膚潰瘍愈合的因素 ①潰瘍面積和深度：潰瘍面積越大、深度越深，則需要更多的肉芽組織填充，上皮組織移行覆蓋困難，越難以愈合。②病變部位：上肢和脛前等部位潰瘍相對(duì)愈合較快，足部及骶尾受壓部位的潰瘍因血液供應(yīng)差，局部組織缺血缺氧，且易繼發(fā)感染，故相對(duì)愈合較慢。③年齡及體質(zhì)：老年人的器官和組織的功能性細(xì)胞逐漸減少，蛋白質(zhì)合成代謝降低，包括酶和激素合成亦減少，激素受體也因結(jié)構(gòu)改變而對(duì)激素的敏感性低，使激素的生理效應(yīng)下降[4]。人體內(nèi)唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素是胰島素，老年人年齡與胰島β細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)，年齡每增長(zhǎng)1歲，胰島β細(xì)胞功能減退1%[5]，不管是否患有糖尿病，都不同程度地存在胰島素分泌減少，故而損傷后修復(fù)困難。同時(shí)老年患者消化功能減退，消化道吸收能力降低，進(jìn)食量少，部分老年患者受傳統(tǒng)觀念影響對(duì)食物忌口嚴(yán)重，挑食偏食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，多重因素作用造成肉芽組織、上皮再生不良或延遲，此外免疫力下降易合并感染而加重傷口愈合困難。④基礎(chǔ)疾?。汉喜⒂刑悄虿?、感染、中風(fēng)、周圍血管病變等疾病者也容易引起皮膚潰瘍，導(dǎo)致潰瘍經(jīng)久不愈。

3.2 綜合治療 人體作為一個(gè)有機(jī)整體，創(chuàng)傷修復(fù)有賴機(jī)體各系統(tǒng)器官功能正常為基礎(chǔ)，必須重視局部與整體用藥的協(xié)同作用，才能達(dá)到最好的治療效果。①胰島素：胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素，作用機(jī)理屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制，在蛋白質(zhì)代謝中一方面促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氨基酸的攝取和組織蛋白質(zhì)的合成，一方面抑制蛋白質(zhì)的分解[6]，糾正負(fù)氮平衡，因而有利于生長(zhǎng)和組織修復(fù)。腺垂體生長(zhǎng)激素的促蛋白質(zhì)合成作用，也必須有胰島素的存在才能表現(xiàn)出來(lái)。另外，胰島素局部應(yīng)用能提高潰瘍面組織氧分壓和pH值，促進(jìn)成纖維細(xì)胞、上皮組織、毛細(xì)血管增生和膠原合成，使基底細(xì)胞分裂以及DNA合成加速，迅速使瘡面上皮化，加速愈合[7]。②復(fù)方氨基酸：18復(fù)方氨基酸輸液在能量供給充足的情況下，可進(jìn)入組織細(xì)胞，參與蛋白質(zhì)的合成代謝，獲得正氮平衡，并生成酶類、激素、抗體、結(jié)構(gòu)蛋白，促進(jìn)組織愈合，恢復(fù)正常生理功能。③維生素B12：參與脂肪、碳水化合物及蛋白質(zhì)的代謝，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和神經(jīng)纖維的再生，加強(qiáng)核蛋白、核酸的合成，改善神經(jīng)纖維代謝，維護(hù)神經(jīng)髓鞘功能，對(duì)受損的神經(jīng)可恢復(fù)髓鞘的完整性，從而緩解傷口疼痛[8]。④慶大霉素：為氨基糖苷類抗生素，屬?gòu)V譜抗生素，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌及革蘭氏陰性菌甚至綠膿桿菌均有較強(qiáng)作用，其注射液性狀穩(wěn)定，無(wú)刺激性，極少過(guò)敏反應(yīng)，使用安全。慢性皮膚潰瘍由于組織供血受限，全身用藥往往難以達(dá)到局部殺菌的有效濃度，局部用藥可使創(chuàng)面的藥物水平達(dá)一般殺菌濃度300倍以上，有效地保證了藥物在局部的殺菌、抑菌作用，使創(chuàng)面細(xì)菌減少，利于傷口愈合，且因藥物不經(jīng)全身血液循環(huán)而直接作用于傷口，故不良反應(yīng)很低[2]。⑤TDP特定電磁波治療儀照射：治療儀通過(guò)產(chǎn)生2～25 μm電磁波對(duì)病患部位進(jìn)行照射，增強(qiáng)局部微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和上皮生長(zhǎng)，同時(shí)增強(qiáng)免疫力以達(dá)到輔助治療的效果，兼有促進(jìn)創(chuàng)面愈合和殺菌兩種功效[9]，與藥物聯(lián)合使用，效果更好。

綜上所述，影響慢性皮膚潰瘍的愈合有全身和局部?jī)煞矫嬉蛩?，治療中?yīng)樹立整體和局部并重的觀念，全身用藥提供創(chuàng)面修復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，結(jié)合補(bǔ)充胰島素的調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、肉芽組織增生。局部使用藥物濕敷可使創(chuàng)面形成適合皮膚愈合的濕性環(huán)境，濕性技術(shù)可使密閉濕潤(rùn)傷口表皮再生速度提高約40%[10]，傷口再上皮化能力提高，有利于上皮組織向創(chuàng)面移行覆蓋。TDP特定電磁波治療儀局部照射改善血液循環(huán)，增加局部血流，加速創(chuàng)面滲液吸收，藥液濕敷又避免了照射后創(chuàng)面滲液過(guò)度蒸發(fā)易于形成結(jié)痂愈合的不足[10]。多種措施并用，可更好地促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間，處方合理，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，方法安全，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在基層醫(yī)院推廣。

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李燦惠(1964～)，女，大專，主治醫(yī)師，研究方向：全科醫(yī)學(xué)。

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1673-6575(2016)02-0286-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.51

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2015-01-31)