胡曉立 劉 堅 尹同治

(湖北省潛江市中心醫(yī)院普外一科，潛江市 433100)

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效觀察

胡曉立 劉 堅 尹同治

(湖北省潛江市中心醫(yī)院普外一科，潛江市 433100)

目的 探討應(yīng)用自制疝針行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果。方法 在疝內(nèi)環(huán)口上緣體表投影處皮膚做2 mm切口，采用自制疝針(直徑1.5 mm骨科克氏針，前端錘平磨鋒利并鉆孔穿7號絲線)行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療160例腹股溝斜疝患兒。結(jié)果 160例患兒均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù);術(shù)后隨訪1年，復(fù)發(fā)1例，出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)2例。結(jié)論 自制疝針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，操作簡便易學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹股溝斜疝；腹腔鏡；小兒

目前腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)以其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點得到廣大醫(yī)生和患者家屬認(rèn)可，在臨床上應(yīng)用廣泛。我院于2013年1月至2015年1月采用外科克氏針自制疝針行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎160例，方法簡單，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組160例腹股溝斜疝患兒中，男118例，女42例，年齡1.5～9歲，術(shù)前均發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)可還納入腹腔包塊，透光試驗陰性，做腹股溝區(qū)彩超證實包塊為疝出腸管，且發(fā)現(xiàn)腹股溝管和腹腔相通，確診腹股溝斜疝，右側(cè)76例，左側(cè)63例，雙側(cè)21例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)疝20例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁飲食6 h，排空小便，均采用氣管插管全麻，沿臍下緣做10 mm弧形切口，氣腹壓力設(shè)在6～8 mmHg，形成氣腹后從臍切口放入10 mm trocar，放入腹腔鏡，緊貼10 mm trocar臍部切口左側(cè)穿刺放入5 mm trocar做分離鉗操作孔，在疝內(nèi)環(huán)口上緣體表投影處皮膚做2 mm切口，用自制疝針(直徑1.5 mm骨科克氏針，前端錘平磨鋒利并鉆孔穿7號絲線)從此切口穿刺，在腹腔鏡直視下，穿刺到內(nèi)環(huán)口腹膜外層，透過腹膜可見到疝針，沿內(nèi)環(huán)口向內(nèi)由上向下帶線穿行，越過輸精管，在內(nèi)環(huán)口下方刺破腹膜進(jìn)入腹腔，用分離鉗夾住帶入腹腔的雙股7號絲線，疝針退出，再次將帶線疝針從原1 mm切口處穿刺到腹膜外內(nèi)環(huán)口上緣向外側(cè)由上向下帶線穿行至第一根絲線進(jìn)腹腔處刺破腹膜，進(jìn)入腹腔，用分離鉗從第一根雙股絲線形成的圈套中將第二根絲線夾住，退出疝針，在體外拉第一根絲線至體外的同時可將第二根絲線沿第一根絲線穿行隧道帶出體外，形成對內(nèi)環(huán)口環(huán)繞一圈的線圈，擠出陰囊氣體，收緊絲線打結(jié)，完成內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，剪去多余絲線，線結(jié)埋于皮下，排出腹腔氣體，退出trocar，可吸收線對臍部切口行腹膜肌層縫合，再行皮下間斷縫合，對合皮膚。

2 結(jié) 果

160例患者均行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，單側(cè)手術(shù)平均時間10 min，術(shù)后6 h開始進(jìn)食，無需輸液和鎮(zhèn)痛等治療，術(shù)后第一天可下床活動，術(shù)后第二天出院。術(shù)后無皮下及陰囊血腫或積液、積氣，無切口感染等近期并發(fā)癥發(fā)生，無需拆線，瘢痕極小。術(shù)后電話隨訪，門診復(fù)查1年，術(shù)后2個月復(fù)發(fā)1例，術(shù)后2個月內(nèi)環(huán)口線結(jié)反應(yīng)2例。

3 討 論

疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但傳統(tǒng)的開放式手術(shù)入路，在游離疝囊后進(jìn)行高位結(jié)扎時需解剖腹股溝管，造成腹股溝管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的破壞，或直接造成輸精管、神經(jīng)、提睪肌的損傷。

3.1 腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點 腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎是在放大的視野直視下用1.5 mm單針穿刺到腹膜外層進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎，視野清晰，在直視下清楚看到內(nèi)環(huán)口及輸精管或子宮圓韌帶及腹壁下血管神經(jīng)，精索位于疝囊后壁，荷包縫合是在直視下從疝囊前壁疝囊內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)完成，完全不會損傷腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)和周圍血管神經(jīng)及輸精管組織，最大限度避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。在腹腔鏡直視下的內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)結(jié)扎，達(dá)到了真正的疝囊高位結(jié)扎，符合外科原則[1]，減少了術(shù)后疝復(fù)發(fā)的發(fā)生。手術(shù)中通過腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)對側(cè)腹股溝區(qū)隱匿性疝，只需在對側(cè)做一個1.5 mm穿刺口就可同時手術(shù)，避免了傳統(tǒng)手術(shù)不能探查對側(cè)隱匿性疝而面臨術(shù)后可能再次手術(shù)的創(chuàng)傷和痛苦。因此，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)也越來被廣大醫(yī)生和患兒家屬接受。

3.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因 雖然腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)有諸多優(yōu)點，但在實際手術(shù)操作中仍有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。目前小兒疝手術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.0%～2.5%[2]，文獻(xiàn)報道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)0.82%[3]，我院術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.62%，可能與統(tǒng)計樣本少有關(guān)。分析復(fù)發(fā)原因：①有些反復(fù)疝內(nèi)容物掉入陰囊，反復(fù)嵌頓的患兒，內(nèi)環(huán)口腹膜變厚變硬，疝針在腹膜外帶線游離時需用分離鉗提拉內(nèi)環(huán)口腹膜幫助游離，在開展腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的早期，由于操作經(jīng)驗不足很容易將疝囊拉入腹腔，或為避開變硬而難以進(jìn)行穿刺游離的疝環(huán)口在疝環(huán)的外側(cè)腹膜外游離，未做到真正意義上的高位結(jié)扎。②疝針帶線完成內(nèi)環(huán)口整圈套扎時間隙過大，造成收緊絲線后內(nèi)環(huán)口未完全關(guān)閉。③用來結(jié)扎的絲線被疝針孔切割或被分離鉗鉗夾時損傷，術(shù)后患兒哭鬧、咳嗽，出現(xiàn)便秘時使腹壓增加，造成結(jié)扎線斷裂。

3.3 防治復(fù)發(fā)的措施 為了防止復(fù)發(fā)的發(fā)生，在腹腔鏡直視下疝針帶線兩次穿刺應(yīng)做到從同一穿刺口進(jìn)入，兩根絲線在腹膜外開始游離時從同一點開始，在刺破腹膜進(jìn)入腹腔時，兩根絲線要靠攏甚至有重疊交叉，做到內(nèi)環(huán)口整圈收緊。在變硬內(nèi)環(huán)口腹膜近腹腔處腹膜外游離，即便于在腹膜外游離穿行，又達(dá)到高位結(jié)扎，防止復(fù)發(fā)。絲線通常損傷的部位多在絲線穿過疝針折成雙股靠近針孔處，分離鉗一般也是鉗夾此處造成絲線損傷， 在將雙股絲線完成整圈套扎，拉出體外時，將絲線反折成雙股處剪去一段，去掉可能損傷的絲線，抽出一根絲線，用單股絲線收緊結(jié)扎，有效避免因絲線原因出現(xiàn)的復(fù)發(fā)。

3.3.1 出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口皮下線結(jié)反應(yīng)的原因 本研究中出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)2例，其中1例術(shù)后1個月出現(xiàn)內(nèi)環(huán)口結(jié)扎處皮膚反復(fù)破潰不愈合， 將患兒結(jié)扎絲線剪斷取出，局部愈合，但疝復(fù)發(fā)，重新行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，改用單股絲線打結(jié)，打結(jié)時適當(dāng)用力將絲線向上拉起打結(jié)，緊貼線結(jié)剪線讓線結(jié)自動回縮到皮下層，打結(jié)后將切口處皮膚拉起，讓線結(jié)盡量回縮到皮下深層。此后再未出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。另1例線結(jié)反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后半年，拆除線結(jié)后痊愈，無疝復(fù)發(fā)，分析原因是原來做高位結(jié)扎絲線是雙股進(jìn)行打結(jié)，線結(jié)大，不能埋于皮下深面，易將腹壁組織嵌入線結(jié)出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。有研究認(rèn)為線結(jié)肉芽腫可能與編織的不可吸收絲線有關(guān)[4，5]，但也有報道縫線肉芽腫與縫線無關(guān)，可能與年齡、過敏史有關(guān)，年齡越小，免疫反應(yīng)越強烈[6]。

3.3.2 臍部切口疝的發(fā)生及預(yù)防措施 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的切口在臍緣處，患兒臍部肌肉發(fā)育還不完善，愈合能力差，應(yīng)防止腹腔內(nèi)容物，特別是大網(wǎng)膜因拔出trocar時因腹腔內(nèi)氣壓高，二氧化碳?xì)怏w從穿刺孔溢出時擠入切口，造成臍部切口疝的發(fā)生。在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)先緩慢排出腹腔氣體，再拔出trocar，直視下用血管鉗將切口處腹膜提起，用吸收線將腹膜肌層做“8”字縫合關(guān)閉后再間斷縫合皮下，可有效防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.3 并發(fā)癥的預(yù)防措施 腹壁血管的損傷及腹膜外組織損傷血腫的形成原因：①切開臍部皮膚出現(xiàn)血腫；②帶線穿刺針穿刺時刺破腹壁血管。臍部切口出血一般在trocar穿刺入腹腔后對切口有一個壓迫止血作用，不會再出血；手術(shù)結(jié)束，如發(fā)現(xiàn)仍有活動性出血，可在直視下完成縫扎止血。針對第二種情況的預(yù)防，在腹腔鏡進(jìn)入腹腔后將鏡頭貼近內(nèi)環(huán)口，患兒腹壁較薄，在腹腔鏡光源下可清楚看見腹壁血管走向，避開腹壁血管做疝針穿刺，進(jìn)入到腹膜外層應(yīng)給疝針一個持續(xù)向下的壓力，防止疝針又回到肌層進(jìn)行反復(fù)穿刺損傷腹膜外組織而出現(xiàn)血腫，將疝針一端做成圓圈狀，便于操作者握緊疝針， 掌握好進(jìn)針力度和方向，如發(fā)現(xiàn)腹膜外血腫，可用腹腔鏡頂住血腫處，腹外再行局部壓迫數(shù)分鐘可起到止血目的。

總之，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，操作簡便易學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用 。

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Efficacy observation of laparoscopic high ligation of hernia sac in the treatment of oblique inguinal hernia in children

HUXiaoli,LIUJian,YINTongzhi

(theFirstDepartmentofGeneralSurgery,QianjiangCentralHospital,Qianjiang433100,China)

Objective To investigate the effect of homemade hernia needle in laparoscopic hernia sac high ligation in the treatment of pediatric inguinal hernia. Methods After making a 2 mm incision in the skin of the upper edge of the inner rim of the hernia,160 cases with oblique inguinal hernia were treated by laparoscopic hernia sac high ligation,using Homemade hernia needle(Diameter 1.5 mm, kirschner wire, the front end of the kirschner wire was milled sharp and drilled holes in the 7 thread). Results Both 160 cases were successfully operated, no conversion to open surgery; postoperative follow-up was carried out for 1 years, recurrence in 1 cases, 2 cases of line node reaction. Conclusions Homemade hernia needle laparoscopic hernia sac ligation in the treatment of pediatric inguinal hernia with small trauma, quick recovery and less complication, easy to operate, it is worthy of clinical application.

Indirect inguinal hernia;Laparoscopic surgery; Children

胡曉立(1974～)男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:胃腸外科及微創(chuàng)外科。

R 656.21

B

1673-6575(2016)05-0708-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.16

2016-07-10

2016-09-07)