韋 巍

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨干骨折的臨床體會

韋 巍

(廣西河池市第三人民醫(yī)院，河池市 547000)

目的 探討應(yīng)用鎖骨解剖重建鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPO)治療鎖骨干骨折的臨床效果。方法 選取32例鎖骨干骨折患者， 均為新鮮閉合性骨折，病例均采用鎖骨解剖重建鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)內(nèi)固定治療。其中AO分型：A1型6例，A2型8例，A3型2例，B1型7例，B2型9例；對所有患者術(shù)中出血、手術(shù)時間作精確記錄；對術(shù)后術(shù)口情況、骨折愈合時間及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察隨訪，其中肩關(guān)節(jié)功能評價采用Neer評分。結(jié)果 32例患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月，平均12.6個月；平均術(shù)中出血量為50 mL，平均手術(shù)時間為48 min。術(shù)后無術(shù)口感染或神經(jīng)血管損傷病例，術(shù)后9個月所有病例均達(dá)骨性愈合，無內(nèi)固定松動或折斷。按Neer評分，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)30例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100.0%。結(jié)論 鎖骨解剖重建鋼板結(jié)合MIPO技術(shù)治療鎖骨干骨折，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)簡化，固定可靠，骨折愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

鎖骨；骨折；內(nèi)固定；微創(chuàng)

鎖骨是常見的骨折部位，由于直接暴力損傷或間接傳導(dǎo)損傷及其解剖特點(diǎn)，骨折部位多見于中段并多有明顯移位。傳統(tǒng)觀點(diǎn)大多鎖骨骨折行保守治療，臨床試驗(yàn)[1]表明，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療有更好的效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)理念的推廣，我院于2011年起應(yīng)用解剖鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治療鎖骨干骨折，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2014年10月在我院接受手術(shù)治療并完成隨訪的32例新鮮鎖骨干骨折患者為觀察對象，其中男18例，女14例；年齡22～56歲，平均35.5歲；骨折部位：左側(cè)鎖骨骨折13例，右側(cè)19例；國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)分型[2]：A1型6例，A2型8例，A3型2例，B1型7例，B2型9例；患者均無鎖骨下動靜脈或臂叢神經(jīng)受損的癥狀和體征；術(shù)前常規(guī)作患側(cè)CT檢查，明確骨折塊移位方向及程度。

1.2 方法 患者均取沙灘椅位， 肩胛背小枕墊高，予全身麻醉或肌間溝頸叢阻滯麻醉， 術(shù)前準(zhǔn)備好C型臂機(jī)，手術(shù)醫(yī)師均穿鉛衣保護(hù)，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下予A型骨折全部閉合復(fù)位并點(diǎn)氏復(fù)位鉗臨時固定，B型骨折即骨折端處切開約3 cm微創(chuàng)切口，骨膜外顯露骨折端，先將分離骨折塊與一側(cè)骨折端復(fù)位臨時克氏針固定，使其轉(zhuǎn)變?yōu)锳型骨折，接著用點(diǎn)氏復(fù)位鉗將兩側(cè)骨折端臨時固定；透視骨折復(fù)位良好后在骨折外側(cè)端切開約2 cm小切口，骨膜外建立骨通道，根據(jù)骨折類型選擇適合解剖接骨板置入，在透視機(jī)調(diào)整接骨板位置良好后，在骨折另一側(cè)靠近接骨板端處切開約2 cm術(shù)口，接骨板兩端末孔用2 mm克氏針臨時固定；用模板參照確定接骨板螺孔位置并做好標(biāo)記，經(jīng)皮予骨鉆孔并螺釘固定，B型骨折即予骨折塊螺釘鋼板外固定；再次透視確定骨折復(fù)位內(nèi)固定均良好后予術(shù)口充分止血，清洗創(chuàng)口后予術(shù)口皮內(nèi)無創(chuàng)縫合；術(shù)口適當(dāng)加壓包扎預(yù)防皮下通道血腫形成。術(shù)后2 d內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染。采用頸腕肘吊帶屈肘90°懸吊保護(hù)6周。術(shù)后在鎮(zhèn)痛治療下早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)，手腕及肩關(guān)節(jié)被動活動等非負(fù)重功能訓(xùn)練，術(shù)后2周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動，但避免肩關(guān)節(jié)前屈上舉或內(nèi)收活動；術(shù)后6周經(jīng)拍片證實(shí)骨痂出現(xiàn)后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步主動功能鍛煉。術(shù)后2～3個月開始力量訓(xùn)練，并加強(qiáng)各個方向的主被動活動范圍及訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo) 對所有患者術(shù)中出血、手術(shù)時間作精確記錄；術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、9個月、12個月對術(shù)后術(shù)口情況、骨折愈合時間及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行定期隨訪，以后每半年隨訪1次。肩關(guān)節(jié)功能評價采用Neer評分[3]。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)切口均獲Ⅰ期愈合。32例獲隨訪，隨訪時間為9～18個月，平均12.6個月。2例患者依從性較差，術(shù)后未進(jìn)行有效的肢體康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬及疼痛，予對癥及指導(dǎo)性肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練后功能改善。術(shù)后拍片顯示，所有患者骨折得到滿意復(fù)位，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。無退釘或內(nèi)固定松動、無接骨板折斷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月X線片提示骨折愈合28例，術(shù)后12個月32例全部達(dá)骨性愈合，Neer評分提示肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)30例，良2例，優(yōu)良率100.0%。

3 討 論

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，借助肌肉和韌帶的附力，可以加強(qiáng)上肢帶的穩(wěn)定作用，尤其在上肢支撐和向上舉重物事更為重要。鎖骨骨架的支撐作用和肌肉附著以及與肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的連接，利于肩胛帶及孟肱關(guān)節(jié)的活動。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時容易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5.0%～10.0%。

3.1 保守治療的缺點(diǎn) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，大多數(shù)鎖骨骨折通過保守治療能獲得較好的治療效果，但研究表明[4，5]，保守治療并發(fā)癥較多，包括骨不愈合、畸形愈合等，特別是骨折移位大于2.0 cm時，保守治療難以得到滿意的結(jié)果。在我國，廣大群眾對創(chuàng)傷后康復(fù)理念意識相對薄弱，依從性較差，許多骨折保守治療后引發(fā)的并發(fā)癥很多，嚴(yán)重時會造成無法挽救的功能喪失。

3.2 鎖骨骨折手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 隨著手術(shù)理念及技術(shù)的進(jìn)步，以及患者健康意識的提高，鎖骨骨折手術(shù)治療已成為新的趨勢。目前鎖骨骨折手術(shù)治療方式為鋼板固定及髓內(nèi)固定(如克氏針、TEN等)，髓內(nèi)固定創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)手術(shù)理念，但其自身的缺點(diǎn)亦多[6～8]，如克氏針的游走，早期內(nèi)固定作用失效，皮膚軟組織刺激問題以及生物力學(xué)上的局限性；鋼板固定可控制長度和旋轉(zhuǎn)，同時可提供縱向穩(wěn)定骨折的壓縮，鋼板固定后獲得的穩(wěn)定程度可允許上肢早期活動，故目前鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

3.3 MIPO技術(shù)的操作要點(diǎn) MIPO技術(shù)是近年骨折治療BO理念的新進(jìn)展[9]，該方法通過小切口，甚至避開骨折端，建立骨膜外通道，用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，在生物學(xué)和生物力學(xué)上達(dá)到最佳結(jié)合。鑒于鎖骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，閉合復(fù)位，建立皮下通道及外側(cè)微創(chuàng)置入鋼板時有損傷鎖骨下后方的臂叢神經(jīng)及鎖骨下動靜脈的風(fēng)險。這就要求術(shù)者充分掌握鎖骨周圍解剖結(jié)構(gòu)及重要組織解剖標(biāo)志，建立骨膜外通道時維持骨折端對位穩(wěn)定，緩慢緊貼骨膜剝離，不宜用力過猛或銳器切割進(jìn)入，降低重要組織器官損傷風(fēng)險；另外在骨折另一端做接應(yīng)切口，確保置入鋼板時鋼板近側(cè)端固定孔正對鎖骨上方，避免鋼板插入損傷周圍重要組織器官。本組病例隨訪結(jié)果證實(shí)無神經(jīng)血管損傷病例。

3.4 微創(chuàng)術(shù)的優(yōu)勢 隨著社會進(jìn)步及生活水平不斷提高，患者自身對美學(xué)的追求亦日益提升，特別是女性患者；鎖骨不僅是上肢與軀干的骨性連接，對于女性而言更是美麗性感的標(biāo)志。保守治療后骨折端縮短或重疊畸形愈合造成的兩側(cè)胸肩不對稱，傳統(tǒng)大術(shù)口往往遺留較大的手術(shù)疤痕等，使愛美女性有強(qiáng)烈的挫敗感和失落感。筆者通過微創(chuàng)技術(shù)完成骨折復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)鎖骨長度，糾正骨折后胸肩畸形；加之微創(chuàng)術(shù)口通過無張力皮內(nèi)縫合，所有病例術(shù)口均I期愈合，皮膚未遺留明顯疤痕；手術(shù)后鎖骨區(qū)在外觀上未受明顯影響，從而不影響女性患者正常的衣著打扮，患者滿意度大大提升。

綜上所述，采用MIPO技術(shù)治療鎖骨干骨折具有創(chuàng)傷小，內(nèi)固定穩(wěn)固有效，功能性鍛煉早并恢復(fù)好，骨折愈合率高及術(shù)口區(qū)美觀等優(yōu)勢，是鎖骨骨折的一種可靠安全的微創(chuàng)治療方法，在臨床治療上已顯現(xiàn)出良好效果，值得臨床借鑒；但在治療中仍借助正確的復(fù)位及內(nèi)固定技術(shù)，要求掌握其適應(yīng)證及局限性，才能取得滿意治療效果。

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韋巍(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科臨床疾病。

R 683.1

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1673-6575(2016)05-0790-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.51

2016-07-11

2016-09-08)