袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

經(jīng)橈動脈冠脈造影及冠脈支架植入術的圍術期護理

袁 惠

(湖北省中醫(yī)藥大學附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，襄陽市 441000)

目的 探討經(jīng)橈動脈冠脈造影及冠脈支架植入術的圍術期護理方法和臨床效果。方法 經(jīng)橈動脈穿刺，送入冠脈造影導管進行冠脈造影，對血管腔狹窄或阻塞的冠脈血管進行支架植入術。是一種解除病變血管狹窄，使血流通暢，相應心肌供血增加、改善心功能、緩解癥狀的檢查和治療方法。結果 共檢查了320例患者，造影檢查125例患者血管無異常，195例患者的冠脈血管不同程度的狹窄或異常，給予了相應的介入干預治療。進行治療和護理的患者，癥狀較前緩解，患者均順利出院。結論 認真細致的護理，采取有效的護理措施、做好術前、術中、術后護理對患者的治療和康復起著重大的作用。

冠脈造影；冠脈內支架植入術；圍術期；護理

冠脈造影是一項微創(chuàng)性檢查，可以清晰顯示冠狀動脈內的病變，而且還可以明確冠狀動脈內的病變部位、性質、范圍和嚴重程度，根據(jù)病變特征分別選擇內科藥物治療、冠狀動脈內成形術(PTCA)及支架術、外科冠狀動脈搭橋術等治療方法[1]。冠狀動脈內支架植入術是將合金材料的支架置入病變的冠狀動脈內支撐起管壁，以保持管腔內血流通暢，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注，提高患者的生存質量。在我國隨著經(jīng)濟發(fā)展及觀念的轉變，接受冠脈造影的患者日漸增多，經(jīng)皮穿刺橈動脈行冠脈造影具有穿刺損傷小、恢復快、并發(fā)癥少、臥床時間短等優(yōu)點易被患者接受[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組320例患者，其中男205例，女115例，年齡45～85歲，平均61歲，冠脈造影125例，冠脈造影+支架植入術195例。術前有以下診斷：不明胸痛，心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛，心電圖ST-T缺血改變等。急性心肌梗死25例，陳舊性心肌梗35死例，心律失常56例，心外科術前檢查5例，心絞痛199例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，取2%利多卡因局麻，采用Seldinger技術，選用右橈動脈穿刺，導入鞘管、冠脈造影導管，分別進行左、右冠脈造影，如發(fā)現(xiàn)冠脈管腔狹窄>70%，可根據(jù)病情經(jīng)橈動脈送入球囊及支架至冠狀動脈狹窄段，擴張球囊、釋放支架。借助球囊擴張壓力，使管腔內的粥樣斑塊被壓縮、裂解、血管重構、內腔擴大，達到對冠脈狹窄病變的治療效果[3]。手術結束后，拔出鞘管用橈動脈壓迫器進行止血，觀察無活動性出血后，護送患者回病房。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 術前的準備 對患者進行術前常規(guī)檢查，如心電圖、生化、胸片、血尿常規(guī)、凝血酶原時間、出凝血時間等。詢問患者有無消化道潰瘍及出血性疾病，并進行右前臂、腹股溝區(qū)的皮膚準備。操作過程中需防止劃傷患者皮膚造成傷口感染。訓練患者進行床上咳嗽、排尿，預防術后不適應床上排便，造成尿潴留、便秘的發(fā)生。術前認真詢問有無藥物過敏史，進行碘過敏試驗。為保證休息和睡眠，術前晚若患者緊張失眠可以給予鎮(zhèn)靜劑。手術日建立靜脈通道，囑患者進食清淡、易消化飲食，縮短禁食時間，對老年人應適當延長禁食、禁水時間，手術前囑患者排空大小便并取下身上飾品。

1.3.1.2 器械、物品、藥品的準備 準備心電監(jiān)護儀、電動吸引器、氧氣裝置、臨時起搏器、除顫儀等儀器并檢查器械性能，備齊各種搶救藥品及術中用藥，檢查各種介入耗材有效期，以確保手術順利安全進行。

1.3.1.3 心理護理 很多數(shù)患者存在緊張、憂慮、恐懼心理。其主要的原因是對造影檢查缺乏了解，思想負擔重，害怕手術操作帶來不適及生命危險，同時擔心自身病變的嚴重性[4]。此時護士應詳細、耐心地向患者講解手術的目的、過程、方法、安全性，術中可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥和預防措施。與患者建立良好的護患關系，充分了解患者心理活動，耐心與患者溝通，積極做好解釋工作，消除不良的心理因素，以良好的心理狀態(tài)積極配合手術。

1.3.2 術中配合 熟悉醫(yī)生術中的操作步驟及常規(guī)配合，嚴密監(jiān)測心電示波及壓力曲線、監(jiān)測血壓，及時提醒醫(yī)生[5]，必要時暫停操作。注意觀察生命體征及病情變化，如：心率、呼吸、血壓、面色、心電圖變化等，及時詢問及傾聽病人術中的感受。對病人不適作相應處理，保持其情緒穩(wěn)定，配合操作[5]。發(fā)現(xiàn)術中異常及時報告醫(yī)生并給予對癥處理，心律失常是術中主要并發(fā)癥，當心率低于60次/min，立即囑患者咳嗽，如發(fā)生心絞痛，應立即給予硝酸甘油并吸氧；如果出現(xiàn)心動過緩或停搏，立即靜脈用阿托品0.5～1.0 mg；如果出現(xiàn)室顫或心臟停搏，立即行電擊除顫、心肺復蘇；如出現(xiàn)室性早搏或室速可靜脈用2%利多卡因。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 嚴密觀察生命體征及心電監(jiān)護的變化，術后將患者送入監(jiān)護室進行觀察，臥床24 h進行心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，特別是冠脈支架植入術后的患者，應注意觀察手術后心電圖有無異常變化，心電監(jiān)護有無頻發(fā)室早，室速，ST段下移、抬高等表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)有無心肌缺血的發(fā)生和程度，詢問患者有無胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生采取相應的搶救措施。

1.3.3.2 傷口護理 術后用橈動脈止血帶或彈力繃帶加壓包扎穿刺點，注意觀察穿刺處有無出血或血腫，穿刺側的手腕部不做屈曲活動，手掌勿用力，相對腕部制動4～6 h，注意指端血循是否良好，觀察指端皮膚的顏色、溫度、感覺功能等是否正常。使用橈動脈止血帶加壓壓力不能過大，時間不能過長，如手部發(fā)生疼痛、重度腫脹應及時進行減壓[6]，橈動脈止血帶每2 h放氣2 mL至氣體放盡，以無菌敷貼保護穿刺部位，觀察穿刺部位有無滲血和出血。手術側的前臂可用軟枕抬高45°或放于胸前，穿刺側手指關節(jié)可以進行活動，可有效緩解手部腫脹及疼痛，肘及肩關節(jié)可自由活動。術后的72 h內不要在穿刺側行測量血壓等增加肢體壓力的操作，不要在穿刺側輸液或采血，以免加重腫脹影響觀察。

1.3.3.3 飲食護理 要求患者進食低鹽，低脂，低膽固醇易消化的清淡飲食，進食不宜過飽，少食多餐，避免加重心臟的負擔，術后鼓勵患者多飲水，一般飲水量為每6～8 h 1 000～2 000 mL，以便使注入體內的造影劑通過腎臟排出[7]，多食新鮮的水果和蔬菜，保持大便通暢。

1.3.3.4 術后并發(fā)癥的預防和護理 造影劑的不良反應：如發(fā)生造影劑不良反應，應立即遵醫(yī)囑應用抗過敏藥物并采取抗過敏治療措施以緩解過敏癥狀。尤其對老年人、腎功能損害者及心力衰竭的患者，應注意密切觀察不良反應及尿量情況。①心律失常：術后72 h是心律失常等并發(fā)癥發(fā)生的高峰期。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心電圖變化是早期發(fā)現(xiàn)和處理心律失常的關鍵。一旦發(fā)生心律失常，應立即采取相應的搶救措施。若患者發(fā)生了室顫，要立即使用除顫儀，恢復正常心率，若出現(xiàn)心率失常，立即予吸氧治療并囑患者用力咳嗽，有利于恢復正常心率。②低血壓：術后患者發(fā)生低血壓多與禁食、造影劑的高滲作用、血管擴張劑的應用、心肌缺血等因素有關。術后要密切觀察患者的血壓變化，若血壓明顯下降，應先排除血容量不足，如患者心電圖無明顯變化，要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內出血、冠狀動脈破裂或穿孔(心包填塞癥狀)的發(fā)生，要及時應用升壓藥?；颊咝g后無明顯不適癥狀，應盡早進食、進水，24 h內及時補足血容量，以便于保持血壓的穩(wěn)定。③穿刺部位滲血、血腫：主要與患者凝血功能低下、血管脆性大、穿刺頻繁、術中術后抗凝藥物的使用等因素有關。因此在術后，護理人員要密切留意患者穿刺部位情況，如出現(xiàn)皮下血腫時，要注意觀察血腫的范圍及有無繼續(xù)增大，必要時重新加壓包扎，以控制滲血[8]。④尿潴留：尿潴留是冠脈造影術后的常見的并發(fā)癥，此并發(fā)癥發(fā)生的原因與患者不適應在床上排便有關。患者發(fā)生尿潴留后，可聽流水聲、對其做腹部熱按摩等方法誘導排尿，必要時進行導尿。疼痛是發(fā)生尿潴的誘因之一，減少患者尿潴留發(fā)生率，可以采取止疼的方法，緩解術后疼痛。護理人員要向患者強調床上排便的重要性及意義，并指導患者排便，讓患者逐漸適應床上排便[9]。

1.4 抗凝治療的護理 應遵醫(yī)囑準確給藥，嚴格掌握給藥時間和劑量，并注意觀察皮膚黏膜有無淤斑、牙齦及鼻腔有無出血，有無皮下血腫、咯血、尿血及便血現(xiàn)象。這些通常是內部器官出血的征兆，嚴密觀察病人意識、血壓等，加強血壓監(jiān)測[10]。靜脈穿刺時應該避免反復穿刺，以免造成患者穿刺部位出血或皮下血腫，術后必要時應用抗生素，預防感染。

1.5 出院指導 出院時告知患者穿刺部位保持干燥清潔，術后一周內避免穿刺側抬重物，一周以后可恢復日常的生活和輕體力工作。生活要有規(guī)律，合理運動，勞逸結合。宜進低鹽、低脂、低膽固醇的清淡，易消化的飲食。避免進食過飽、過度勞累、寒冷刺激、情緒激動、用力排便等不良誘因。戒煙、戒酒、控制血壓、預防感冒，使用軟毛牙刷刷牙，定時監(jiān)測血糖和血脂。對于冠脈支架植入者需要長期服用抑制血小板聚集的藥物，定期檢測血小板及出凝血時間。

2 結 果

本研究的320例患者中2例術中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，318例患者均順利完成手術治療。其中36例發(fā)生并發(fā)癥(穿刺點血腫或滲血22例，心律失常 3例，尿潴留5例，低血壓2例，牙齦出血3例，造影劑不良反應1例)。

3 體 會

冠脈造影是目前診斷冠心病的金標準，經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療是近年來采用的新血管途徑，與經(jīng)股動脈途徑相比，具有容易壓迫止血，出血少，臥床時間短的優(yōu)點，因此受到廣大患者、醫(yī)務人員的歡迎。經(jīng)橈動脈冠脈造影及支架植入術具有安全、有效、術后生活能自理、痛苦小等優(yōu)點已在臨床上廣泛應用。因此要求護理人員做好手術前的準備，完善各項術前檢查，做好術前術后的宣教工作。能使患者對手術方式和過程有詳細的了解，對疾病有充分的重視，減輕患者心理負擔，讓患者以最佳心理狀態(tài)接受和配合治療。熟練的術中配合避免發(fā)生各種并發(fā)癥是手術成功的關鍵，通過對術后嚴密細致的觀察，一旦發(fā)生并發(fā)癥應立即采取相應的治療及護理措施，減輕不良后果、減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復，提高醫(yī)療和護理質量，保證醫(yī)療安全。

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袁惠(1970～)，女，本科，主管護師，研究方向：血管介入治療的護理。

R 473.6

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1673-6575(2016)05-0810-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.60

2016-07-14

2016-09-11)