俸國(guó)洲

(廣東省東莞市企石醫(yī)院，東莞市 523500)

雙側(cè)側(cè)腦室外引流加腰大池置管引流治療高血壓腦出血破入腦室的臨床觀察

俸國(guó)洲

(廣東省東莞市企石醫(yī)院，東莞市 523500)

目的 觀察高血壓腦出血破入腦室者采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流加腰大池置管引流治療的效果。方法 高血壓腦出血破入腦室患者45例，均使用雙側(cè)側(cè)腦室外流術(shù)治療，手術(shù)后2 d，在側(cè)腦室外引流的基礎(chǔ)上增加腰大池置管，繼續(xù)引流。引流1周后，拔出腰大池置管，觀察患者恢復(fù)情況。結(jié)果 45例患者中，死亡2例，處于植物生存狀態(tài)11例，殘疾21例，其中輕度殘疾10例、重度殘疾11例，情況恢復(fù)較好者共11例。結(jié)論 對(duì)高血壓腦出血破入腦室的患者采用雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療，明顯降低病死率與殘疾率，可有效抑制顱內(nèi)壓增高，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

側(cè)腦室外引流；腰大池；置管；引流；高血壓；腦出血

高血壓腦出血是最為嚴(yán)重的急性腦血管疾病[1]之一，其發(fā)病迅速、致死率與致殘率較高。致病原因不是由外傷所引起，通常是因?yàn)榛颊吣X部小動(dòng)脈病變，在血壓驟然升高時(shí)，出現(xiàn)破裂所導(dǎo)致[2]。而腦出血血腫破入腦室會(huì)加重患者病情。筆者采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流加腰大池置管引流的方式治療高血壓腦出血破入腦室患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2015年2月收治的高血壓腦出血破入腦室患者45例，男28例，女17例，年齡48～72歲，平均(61.23±5.24)歲。有高血壓病史者13例，病史不詳者6例?；颊呔诎l(fā)病3 h內(nèi)來(lái)到我院接受救治。按照GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中4～5分者20例，6～8分者25例。對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT檢查，45例中腦室內(nèi)出血4例；丘腦出血破腦室23例；基底節(jié)區(qū)出血破入腦室18例。

1.2 方法

1.2.1 雙側(cè)側(cè)腦室外引流 患者入院后，首先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，根據(jù)其病情程度給予保護(hù)胃黏膜、腦細(xì)胞以及降低顱壓的藥物，同時(shí)進(jìn)行脫水治療，并控制血壓。使用靜脈滴注的方式，給予20%甘露醇(生產(chǎn)廠家：吉林利君東寶制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：h22021697)250 mL，以及呋塞米(生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：h23021141)40 mg。選取患者側(cè)腦室前角進(jìn)行雙側(cè)穿刺，置入12號(hào)引流管，將引流管固定。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)引流管將出血性腦脊液引流。待腦脊液流盡后，對(duì)難以流動(dòng)的血塊以及陳舊性血液，使用注射器將其抽出，抽出過(guò)程中應(yīng)保持緩慢、平穩(wěn)。觀察腦室內(nèi)出血情況，結(jié)合出血情況預(yù)估腦室內(nèi)壓力水平。混合4萬(wàn)U的尿激酶與4 mL的生理鹽水，將混合液分別灌入患者兩側(cè)腦室，封閉引流管。使用薄膜巾將兩側(cè)引流管固定于患者前額處?；颊咝g(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)2 h后，重新開(kāi)放引流管，觀察雙側(cè)引流管內(nèi)出血性腦脊液的流動(dòng)情況。觀察2 h，再次注入尿激酶與生理鹽水的混合液，封閉引流管。等待2 h，再次開(kāi)放。每日重復(fù)此一過(guò)程3次。

1.2.2 腰大池置管引流 術(shù)后2 d，在側(cè)腦室外引流管中灌入尿激酶與生理鹽水混合液后1 h，對(duì)患者進(jìn)行腰大池置管引流。麻醉方式選擇一次性硬膜外麻醉，穿刺位置選擇患者L3～4椎間隙進(jìn)行。在患者蛛網(wǎng)膜下腔置入麻醉導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定在患者背部，通暢引流后，灌注生理鹽水與尿激酶。灌注結(jié)束后，將雙側(cè)腦引流管封閉，單獨(dú)使用腰大池引流管進(jìn)行引流。每日重復(fù)此過(guò)程4次。待腦引流管完全關(guān)閉且腰大池引流管引流量下降到每日200～400 mL后，將腰大池引流管拔除。雙側(cè)腦室外引流平均時(shí)間為5.2 d，腰大池引流平均時(shí)間為6.8 d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者的康復(fù)狀況采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，1分為死亡，2分為處于殘疾狀態(tài)或僅有植物反應(yīng)或者僅有微弱反應(yīng)；3分為出現(xiàn)重度殘疾，無(wú)法獨(dú)立正常生活，長(zhǎng)期臥床需要他人照顧；4分為出現(xiàn)輕度殘疾癥狀，能夠在有保護(hù)措施的情況下正常生活與工作；5分為恢復(fù)良好，患者經(jīng)由手術(shù)治療后，雖然仍有一定程度的缺陷，可基本能夠恢復(fù)正常生活。

2 結(jié) 果

45例患者使用雙側(cè)側(cè)腦室外引流加腰大池管引流治療，恢復(fù)良好11例，輕度殘疾10例，重度殘疾11例，植物生存11例，死亡2例，其中急性腎衰竭致死1例，肺部感染致死1例。患者術(shù)后均無(wú)腦出血及顱內(nèi)感染。

3 討 論

高血壓腦出血常見(jiàn)出血部位在小腦、腦室處[3]，具有極高的致死率。一旦腦血腫破入腦室，會(huì)破壞患者腦內(nèi)血細(xì)胞，釋放出大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腦血管收縮，患者病情惡化，加重其腦水腫的反應(yīng)[4]。

腦室內(nèi)因積血而產(chǎn)生的血塊會(huì)阻滯腦脊液循環(huán)，顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓升高會(huì)對(duì)腦脊液循環(huán)造成影響，從而陷入惡性循環(huán)。隨著腦室內(nèi)凝血塊逐漸增多，對(duì)腦干與下丘腦所產(chǎn)生的刺激作用也逐漸增強(qiáng)，此時(shí)患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)與意識(shí)都會(huì)受到干擾，從而產(chǎn)生意識(shí)不清、意識(shí)障礙以及呼吸衰竭等問(wèn)題。而積血塊也會(huì)影響腦脊液的正常吸收，使蛛網(wǎng)膜因積血塊而形成顆粒阻塞，進(jìn)一步導(dǎo)致交通性腦積水的發(fā)生，加速疾病惡化程度。對(duì)該疾病的治療，應(yīng)著重針對(duì)其惡性循環(huán)的特性進(jìn)行阻斷，使腦脊液恢復(fù)正常循環(huán)。

當(dāng)前，對(duì)高血壓腦出血破入腦室主要采取降顱壓方式，改善腦內(nèi)水腫程度，防止出現(xiàn)腦疝，促進(jìn)患者腦脊液循環(huán)修復(fù)腦組織[5]。

傳統(tǒng)方法對(duì)與重型的腦室出血情況通常采用側(cè)腦室外引流，此方法對(duì)于第三腦室以及第四腦室的血腫情況則很難引流，引流效果不夠理想，導(dǎo)致治療后的大量致殘與致死現(xiàn)象[6]。予以其對(duì)腦干及下丘腦所受到的壓迫。而通過(guò)雙側(cè)腦室引流，可通過(guò)壓力差原理，在兩端引流管口處，促使腦脊液循環(huán)速度提升，使凝血塊順利流出，相比單側(cè)腦室外引流法，其引流更為徹底。另一種引流方法則是腰穿引流法，這種方法對(duì)第三腦室、第四腦室內(nèi)積血進(jìn)行持續(xù)引流，及時(shí)緩解第三腦室與第四腦室所受壓力能夠。在急診室內(nèi)，通過(guò)腰大池穿刺引流，能夠顯著降低患者顱內(nèi)壓，有效預(yù)防交通性腦積水及梗阻性腦積水等癥狀。然而，此法的引流放液也有一定局限性，無(wú)法清除對(duì)腦室以及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦脊液[7]。由于腦脊液未能得到有效清除，從而引發(fā)蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞或者腦室系統(tǒng)粘連等情況。嚴(yán)重者容易引起患者腦積水，對(duì)預(yù)后造成不利影響。

而通過(guò)聯(lián)合腰大池引流法與雙側(cè)腦室外引流，在對(duì)三、四腦室進(jìn)行有效引流的同時(shí)，降低其發(fā)生腦積水的幾率。首先，聯(lián)合治療方式幾乎不會(huì)出現(xiàn)引流管雙側(cè)同時(shí)阻塞的情況，對(duì)側(cè)腦室血腫的清除具有可靠性特點(diǎn)。其次，將尿激酶向腦室內(nèi)注射，能對(duì)血腫腫塊起到消除、緩解的作用。尿激酶對(duì)血腫的溶解效果良好，且不傷害正常腦組織，通常在注射尿激酶1～2 d，腦室內(nèi)可見(jiàn)的大部分血腫腫塊均明顯清除，迅速降低顱內(nèi)壓。

腰穿置管方式安全性較高，通過(guò)腰穿引流代替腦室引流，能降低感染發(fā)生的幾率。在臨床上，通常觀察腰穿引流管通暢引流后，即可將腦引流管及時(shí)拔除。注射尿激酶后，腦室內(nèi)血凝塊與纖維蛋白迅速溶解，腦內(nèi)循環(huán)阻滯情況也得到及時(shí)的修復(fù)。注射尿激酶不僅能對(duì)第三、四腦室起到溶解積血的效果，且對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔及腦室的后角均有良好的溶解效果，使引流效果更為徹底。此外，尿激酶注射后，腦脊液循環(huán)得到明顯改善，顆粒堵塞以及腦系統(tǒng)粘連等情況發(fā)生率明顯下降。

本研究采用雙側(cè)腦室外引流法并且聯(lián)合腰大池置管引流兩種方法，可以通過(guò)壓力差，將第三腦室及第四腦室內(nèi)的腦脊液成功引流，使腦脊液循環(huán)速度增加，推出凝血塊。相對(duì)于單純使用腦室外引流來(lái)說(shuō)，能夠快速改善腦室內(nèi)積血及腦積水等情況，降低腦干所受壓力。

傳統(tǒng)的腦室外引流方法需要長(zhǎng)時(shí)間腦內(nèi)置管，容易增加感染幾率，尤其在引流位置過(guò)高時(shí)，引流口處更容易讓管內(nèi)殘留的腦脊液所污染，從而造成感染[8]。而聯(lián)合腰大池置管進(jìn)行引流，能夠有效降低腦內(nèi)置管時(shí)間，降低被感染的幾率，在引流過(guò)程中，需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)于引流出來(lái)的腦脊液，嚴(yán)格防止其與引流管外口相接處。因此，此方式在安全性上相對(duì)于傳統(tǒng)方式有一定程度提高。

本研究中45例患者均無(wú)感染，可以看出對(duì)高血壓腦出血破入腦室的患者采用雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流，能明顯降低病死率與殘疾率，可有效抑制顱內(nèi)壓增高，降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

[1] 周貴勤,劉 濤,陳宗濤,等.側(cè)腦室穿刺加腰大池置管引流術(shù)治療重癥腦室出血[J].中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué),2008,21(4):438-439.

[2] 韓增燦.側(cè)腦室穿刺聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療重型腦室出血[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(23):89-90.

[3] 徐鴻濤,許振東,陳大鵬,等.持續(xù)腰大池及側(cè)腦室置管外引流聯(lián)合腦室灌注給藥治療顱內(nèi)感染[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(28):3583-3587.

[4] 李根囤,操和魁,秦有智.側(cè)腦室穿刺引流治療高血壓腦出血28例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(4):463-465.

[5] 袁玉麟,鄭真發(fā),楊 勇,等.雙側(cè)腦室外引流程序化治療腦出血破入腦室的臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(28):3783，3796.

[6] 張玉琴.雙側(cè)側(cè)腦室外引流及腰穿逆行沖洗治療全腦室鑄型出血的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(21):2699-2700.

[7] 馬紹玉,吳家貴,沈 飛.側(cè)腦室外引流加尿激酶沖洗治療腦出血破入腦室32例[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(12):2033-2034.

[8] 沈愛(ài)煒.側(cè)腦室外引流和腰大池置管引流治療高血壓出血破入腦室分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011,16(2):238-239.

俸國(guó)洲(1969～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：外科臨床疾病。

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1673-6575(2016)05-0763-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.39

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2016-09-02)