施加加，羅艷，孫瑩

肩關節(jié)周圍炎是一種慢性無菌性炎癥[1]，患者急性期多以疼痛為主，慢性期以肩關節(jié)主動和被動運動功能受限為主，極大地影響了患者的日常生活活動能力和工作能力；康復治療過程中患者的力量和關節(jié)活動度訓練也常因疼痛而受到一定程度的限制，等速運動可以避免因肌肉明顯或劇烈加速的運動導致的疼痛產(chǎn)生[2]，本次研究探討對肩周炎慢性期患者通過痛點封閉療法、關節(jié)松動術和礦物質(zhì)蠟療后，觀察等速力量訓練對患者肩關節(jié)的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將2013年6月～2014年12月于我院就診的肩周炎女性患者40例作為研究對象，均符合肩周炎診斷標準[3]；初次患肩周炎，肩外展、外旋、后伸活動度受限且肌群肌肉肌力均≥4級，肩關節(jié)主動活動時疼痛(visual analogue scale，VAS)評分≤5分。排除影像學檢查或(和)臨床檢查提示肩關節(jié)周圍肌腱韌帶斷裂、關節(jié)囊撕裂等軟組織撕裂傷[4]、肩關節(jié)周圍炎外其他影響患者上肢運動功能的疾病。患者隨機分為2組各20例，①觀察組：年齡(51.70±3.63)歲；病程(4.95±1.99)個月；左側(cè)患病8例，右側(cè)12例。②對照組：年齡(52.60±4.56)歲；病程(5.15±1.66)個月；左側(cè)患病6例，右側(cè)14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 本研究的治療期為5周，分2個階段完成。第1階段(第1周內(nèi))2組患者均接受常規(guī)康復治療：①肩關節(jié)周圍礦物質(zhì)蠟療，蠟塊溫度45～50℃，每次30min；②肩關節(jié)松動術[5]，根據(jù)肩關節(jié)活動受限的原因(關節(jié)疼痛、肱骨頭滑動不充分、軟組織緊張等)，選擇肱骨頭、肩胛骨不同的松動方向，根據(jù)關節(jié)活動受限的程度，選擇是否需要進行滑動進級技術；以及其他可能需要進行的肩關節(jié)松動術，每次20min；③肩關節(jié)周圍痛點封閉療法，第1周內(nèi)對患者肩關節(jié)疼痛(VAS評分≥3分)進行1次痛點封閉治療。第2階段(2～5周內(nèi))，對照組增加不同彈性阻力的彈力帶抗阻力量訓練，訓練強度為亞極量，運動負荷量為患者能夠一次完成10次收縮所耐受的最大力量(10RM)，根據(jù)患者的肌肉力量選用不同強度的彈力帶或者多條組合使用，彈力帶固定一端固定，患者坐于矮靠背椅上分別進行患者肩關節(jié)外展、外旋、后伸、屈曲為主的抗阻力量訓練，每個方向各3組，每組進行6次快速抗阻力(10RM)牽拉，組間休息60s，每次30min；觀察組增加等速力量訓練[6]，利用BTE公司生產(chǎn)的職業(yè)功能評估與康復訓練系統(tǒng)(Primus RS系統(tǒng))，通過模擬現(xiàn)實生活中的拖地、使用熨斗、掛晾衣物、鏟鍬、揮拍、駕駛汽車等運動，進行患者的肩關節(jié)等速力量訓練。訓練前康復治療師選用802、701配件指導患者進行肩關節(jié)熱身準備活動5min，主要進行肩關節(jié)外展、外旋、后伸的主動活動；訓練時先對肩關節(jié)主動活動度進行測量，根據(jù)測試結(jié)果最大值的90%設定等速訓練的最大關節(jié)活動值，等速力量訓練時采用同一肌群向心-離心交互收縮形式，并選擇合適的角速度，前期選用慢速(0～60°/s)，訓練后期選用中等運動速度(60～120°/s)[7]，囑患者按照系統(tǒng)提示的要求進行相應的作業(yè)活動，系統(tǒng)可實時顯示患者運動的關節(jié)活動度、爆發(fā)力和做功等參數(shù)，并可與之前訓練的結(jié)果比較，治療結(jié)束后可以獲得并保存本次治療中肩關節(jié)的運動功能參數(shù)。每次訓練30min。等速訓練前患者肩痛VAS>3分，則暫停當日等速肌力測試和訓練。

1.3 評定標準 分別在治療第1周、第5周后進行評定。①關節(jié)活動度(range of Motion，ROM)[8]，測量工具為量角器(關節(jié)角度尺)，分別測量患者肩關節(jié)外展、外旋、后伸主動關節(jié)活動度，以反映患者肩關節(jié)主動活動受限程度。②峰力矩(peak torque，PT)和總功(total work，TW)[9]，通過職業(yè)評估與康復訓練系統(tǒng)的等速測試模式，患者中立位時，令患者肩關節(jié)外展(含內(nèi)收)、外旋(含內(nèi)旋)和后伸(含前屈)方向各進行1組測試，每組5次，角速度分別設置為60°，獲得患者各方向的最大PT和5組TW，以反映患者肌群的肌力和耐力。

2 結(jié)果

治療5周后，2組患者患側(cè)肩關節(jié)外展、外旋和后伸主動ROM、最大PT及TW均較治療前均有顯著增加(P<0.05)，且觀察組各項評分更高于對照組(P<0.05)。見表1～3。

組別n時間外展外旋后伸對照組20治療前79.75±24.8335.75±8.9920.25±6.96治療后120.40±14.82a52.55±8.81a34.20±6.96a觀察組20治療前81.70±23.5034.95±9.0820.05±7.14治療后138.55±13.16ab62.50±9.42ab42.75±9.10ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間外展外旋后伸對照組20治療前15.70±4.1912.25±3.0623.05±5.50治療后27.40±6.36a19.05±5.61a32.40±7.17a觀察組20治療前16.55±4.5212.95±3.5223.55±5.79治療后33.00±6.62ab23.10±5.83ab40.85±7.36ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時間外展外旋后伸對照組20治療前119.15±15.7320.55±4.0234.05±5.77治療后219.05±22.55a44.35±11.70a61.10±12.67a觀察組20治療前115.05±17.8922.40±3.8935.05±7.42治療后244.60±18.58ab53.50±13.61ab74.10±13.19ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肩關節(jié)周圍炎病變主要表現(xiàn)為盂肱關節(jié)周圍炎癥滲出，軟組織粘連，關節(jié)間隙變窄，盂肱關節(jié)滑動不充分等，從而產(chǎn)生疼痛和盂肱ROM受限[10]。常規(guī)康復以消炎鎮(zhèn)痛、松解粘連和主動功能活動為主，使肩關節(jié)活動范圍及相應的肌肉恢復正常的功能狀態(tài)[11]。人體為了完成某一項具體的活動，往往需要一條或者多條肌肉鏈共同參與并完成，我們將肩部周圍肌肉等速力量訓練融入到模擬現(xiàn)實生活或工作中，通過模擬現(xiàn)實生活或工作中的拖地、使用熨斗、掛晾衣物、鏟鍬、揮拍、駕駛汽車等活動進行肩關節(jié)周圍多塊肌肉或者多肌群的等速肌力訓練。本次研究采用Primus RS評估訓練系統(tǒng)的等速測試與訓練模式[12]，等速力量訓練具有較高的安全性，運動過程中運動的角速度大小是恒定的，同時阻力大小隨患者肩關節(jié)運動時的作用力實時變化，令患者在任何時候任何角度都可以發(fā)出極限力量[13]，持續(xù)最大強度的肌肉收縮力量，不斷地增強肌肉力量，同時能夠減少訓練中并發(fā)的軟組織損傷。

本次研究2組患者通過痛點封閉療法、礦物質(zhì)蠟療緩解肩部疼痛和關節(jié)松動術增加肩ROM[14]，經(jīng)過4周的對比康復訓練后，觀察組患者的外展、外旋和后伸主動ROM較對照組的改善差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，反映了通過模擬現(xiàn)實生活和工作中的作業(yè)運動進行等速肌力訓練對肩周炎的主動關節(jié)活動范圍恢復具有顯著療效，其原因是我們認為是等速力量訓練能使肩關節(jié)運動中的主動肌和拮抗肌相繼收縮和牽伸，在肌肉力量獲得提高的同時使肩袖肌群等肌肉、關節(jié)囊、韌帶反復牽張得以松弛和軟化、進一步消除粘連影響[15]，肌肉的收縮與放松改善了肌肉自身的血液循環(huán)，利于無菌性炎癥的消退和促進肌肉自身的修復，同時關節(jié)反復運動增加了關節(jié)腔內(nèi)關節(jié)液分泌，使ROM范圍逐漸擴大，畢然然[16]研究等速技術在肩關節(jié)損傷中認為等速運動對肩關節(jié)關節(jié)活動范圍擁有良好的療效；觀察組患者的外展、外旋和后伸PT和耐力(最大做功)較對照組的改善差異具有統(tǒng)計學意義，說明觀察組的肩關節(jié)周圍肌肉力量較對照組患者彈力帶訓練更具優(yōu)勢，患者模擬現(xiàn)實生活或工作中的作業(yè)活動可針對性的進行肩關節(jié)周圍多肌群協(xié)調(diào)與控制訓練，增強肌肉力量，特別是處于運動鏈中的薄弱點(常見的肩外旋和外展肌群)進行加強訓練[17]，使患者更好的發(fā)揮多個肌肉鏈的整體作用，同時修復運動中的主動肌與拮抗肌的力量平衡與穩(wěn)定[18]，提高關節(jié)運動控制和運行效率，使患者更好的完成具體的活動， 王利芳等[19]在對肩周炎患者的4周的等速力量訓練后中發(fā)現(xiàn)患者的肌力和耐力有明顯提高。等速肌力訓練且較彈力帶抗阻訓練模式有一明顯優(yōu)勢，即彈力帶長度和阻力大小成正比，人體關節(jié)運動的阻力需要不斷克服彈力帶彈性阻抗，特別是肌力訓練時，我們選擇較大阻力彈力帶(30～50磅)，患者很難完成關節(jié)全范圍的肌肉力量訓練。本次研究的缺陷在于我們的Primus RS系統(tǒng)提供的等速訓練模式下的PT和最大做功的測試數(shù)據(jù)與其他等速設備測試數(shù)據(jù)效度有待進一步研究。

綜上所述，通過常規(guī)康復訓練結(jié)合模擬現(xiàn)實生活中的作業(yè)活動的等速肌肉力量訓練對肩關節(jié)周圍炎患者的肩關節(jié)外展、外旋和后伸的主動ROM、PT和總做功療效明顯，值得臨床上進一步研究其作用機制和推廣。

[1] 劉小敏，姜迪，鄧運明，等. 體外沖擊波治療肩關節(jié)周圍炎的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志,2014,36(9): 700-701.

[2] 甕長水，郭燕梅，陳蔚，等. 80歲及以上膝骨性關節(jié)炎患者等速肌力與疼痛和功能狀態(tài)的關系[J].中華老年醫(yī)學雜志,2014,33(7):718-721.

[3] 徐樊,王艷.復合療法治療肩關節(jié)周圍炎182例臨床觀察[J]. 中華保健醫(yī)學雜志,2012,14(2):130,133.

[4] Kubota K,Ito K,Morooka M,et al．Whole-body FDGPET/CT on rheumatoid arthritis of large joints[J]．Ann Nucl Med，2009，23(9)：783-791．

[5] 陳勇，彭軒，湯智偉，等.關節(jié)松動術結(jié)合體外沖擊波治療肩周炎的療效觀察[J]. 中國康復，2014，29(3)：192-194.

[6] 李奎成，唐丹.職業(yè)模擬訓練對工傷職工再就業(yè)的影響[J]. 中國康復理論與實踐，2005，11(9)：735-736.

[7] 叢卉，周謀望．肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群等速肌力評定的重測信度:測試體位的影響[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2013，28(12)：1168-1171.

[8] 張靜，崔月麗.關節(jié)松動術結(jié)合物理因子綜合治療粘連性肩周炎[J].中國康復，2011，26(5)：361-362.

[9] 叢卉，周謀望，楊延硯，等.不同體位肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群等速肌力評定的重測信度研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29(1)：36-41.

[10] 何南，張高杰.沖擊波聯(lián)合松動手法治療肩周炎[J].中國康復，2013，28(5)：377-378.

[11] 徐青華.物理療法結(jié)合心理干預治療肩關節(jié)周圍炎[J].中國康復，2013，28(1)：45-47.

[12] 李周，羅艷，穆衛(wèi)萍，等.模擬仿真功能評估訓練系統(tǒng)對手外傷患者手功能恢復的影響[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35(6)：468-470.

[13] Oliveira FBD，Rizatto GF，Denadai BS.Are early and late rate of force development differently influenced by fast-velocity resistance training?[J]. Clinical physiology and functional imaging，2013，33(4)：282-287.

[14] Tanaka K,Saura R,Takahashi N，et al.Joint mobilization versus self-exercises for limited glenohumeral of rehabilitation：randomized controlled study of management of rehabilitation[J].Clin Rheumatol，2010，29(12)：1439-1444.

[15] 叢卉，周謀望.肩關節(jié)旋轉(zhuǎn)肌群等速肌力評定的重測信度:測試體位的影響[J]．中國康復醫(yī)學雜志，2013，28(12)：1168-1171.

[16] 畢然然. 表面肌電及等速肌力測試技術在肩關節(jié)運動損傷評估中的應用 [J]. 中國運動醫(yī)學雜志，2013，32(4)：370-374.

[17] 張明，周敬杰，張玉明，等.肩胛骨運動控制訓練在改善肩關節(jié)活動障礙中的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,29(8)： 768-770.

[18] 謝琳，王健.前饋運動控制的研究進展[J]. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35(8)：664-667.

[19] 王利芳. 等速肌肉力量訓練對肩周炎患者運動功能恢復的影響 [J]. 中國藥物經(jīng)濟學，2014，9(1)：210-211.