陳彩玲　楊　梅　李艷華　王　莉　韓秀艷　呂丹丹　李世擁

100700　北京市　北京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科

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腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口的護理模式

陳彩玲楊梅李艷華王莉韓秀艷呂丹丹李世擁

100700北京市北京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科

摘要目的：探討腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器腹部結(jié)腸造口的三到位和六加強的護理模式。方法：對30例腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器腹部結(jié)腸造口患者，采用統(tǒng)一的整體護理模式，做到術(shù)前三到位，即皮膚護理，腸道護理，心理護理到位；術(shù)后做到六加強，即加強造口觀察護理，加強營養(yǎng)護理，加強造口功能訓練護理，加強會陰部觀察護理，加強早期腸梗阻觀察護理，加強出院康復(fù)指導(dǎo)護理。結(jié)果：30例患者術(shù)后2~3 d腸蠕動恢復(fù)腹部結(jié)腸造口排氣，4~5 d開始進食，5~6 d下床活動,術(shù)后平均住院9 d，術(shù)后未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1~39個月，腹部結(jié)腸造口無壞死、狹窄、回縮等并發(fā)癥，排便通暢，無局部腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：三到位和六加強的護理方法是促進腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器腹部結(jié)腸造口的快速康復(fù)、有效、可行的護理模式。

關(guān)鍵詞直腸腫瘤；腹腔鏡；造口術(shù)；護理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.032

The nursing model of using colonic diversion to cure low rectal cancer under the help of laparoscope and anastomat without any abdomen incision

CHEN Cai-ling,YANG Mei,LI Yan-hua,et al(The Military General Hospital of Beijing PLA,Beijing100700)

AbstractObjective:To explore the nursing model of three standards and six key steps when low rectal cancer patients are treated with colonic diversion under the help of laparoscope and anastomat and the tumor is cut by anus.Methods:Apply universal comprehensive nursing model on 30 patients who were treated with colonic diversion under the help of laparoscope and anastomat and the tumor was cut by anus. The nursing model includes three preparation standards before the operation, including skin care, intestinal tract care, psychological preparation and six key steps after the operation, including intensive colonic diversion care, intensive nutrition care, intensive stoma function training, intensive perineum observation and care, intensive observation for early intestinal obstruction and intensive recovery guidance after hospital discharge. Results：Thirty patients can have normal optical cavity and the colon diversion can exhaust normally 2 to 3 days after the operation and begin to feed food 4 to 5 days after the operation and begin to get off the bed 5 to 6 days after the operation. The patients usually stay in hospital for 9 days after the operation and have no relevant complications. In the follow-up visit 1 to 39 months after the operation, the colon diversion has no complications like necrosis, narrowness and contractions and it can defecate normally without tumor occurrence. Conclusion:The nursing model of three standards and six key steps is an effective and practical nursing model which can be used to cure the low rectal cancer patients who can be treated with colonic diversion under the help of laparoscope and anastomat and the tumor is cut by anus.

Key wordsColorectal cancer;Laparoscopic;Colostomy；Nursing intervention

近年來，腹腔鏡直腸癌手術(shù)技術(shù)的成熟與普遍開展，其優(yōu)點具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、患者康復(fù)快優(yōu)點，越來越受患者歡迎。我院普通外科于2010年開展腹腔鏡直腸癌根治腹部無切口經(jīng)肛門切取標本的套入式吻合保肛術(shù)[1-2]，在此基礎(chǔ)上我院開展了腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口新技術(shù)，真正達到腹部無切口、無瘢痕、美容美觀的最佳微創(chuàng)效果，患者滿意、療效滿意。2012年1月~2014年4月我科對30例低位直腸癌行腹腔鏡下直腸癌根治腹部無切口經(jīng)肛門切取標本吻合器結(jié)腸皮膚造口的患者，采用術(shù)前三到位和術(shù)后六加強的護理模式，有效促進了患者術(shù)后順利康復(fù)，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組低位超低位直腸癌行腹腔鏡直腸癌根治腹部無切口吻合器結(jié)腸皮膚造口的患者30例，男16例，女14例。年齡20~78歲，平均(56.4±12.3)歲。腫瘤距離肛緣2~5 cm，平均3.9 cm。手術(shù)前所有患者均經(jīng)病理活檢確診， 其中合并心血管疾病8例，糖尿病2例。

1.2手術(shù)方法(1)腹部手術(shù)操作。在全身麻醉下，患者取膀胱截石位，按4孔法Trocar，用超聲刀剪開乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜至返折處匯合，保護雙側(cè)輸尿管，解剖清掃腸系膜下動靜脈根部脂肪組織和淋巴結(jié)，用生物夾結(jié)扎并高位切斷腸系膜下動靜脈。按TME原則，游離直腸至肛管直腸環(huán)達尾骨尖處，于左側(cè)下腹預(yù)定結(jié)腸造口，逐層切開腹壁約3指，提出預(yù)造口結(jié)腸置吻合器與皮膚完成吻合，拔除Trocar, 關(guān)閉各戳孔[2-3]。(2)肛門手術(shù)操作。封閉肛門后按常規(guī)切除肛門，經(jīng)肛門移出腫瘤標本并切除，骶前放置乳膠管一根會陰部旁戳孔引出固定，常規(guī)逐層縫合肛門創(chuàng)口。

2三到位、六加強的護理模式

2.1術(shù)前三到位護理

2.1.1皮膚護理手術(shù)前要做好備皮工作，范圍包括腹股溝區(qū)域、會陰區(qū)域、胸腹部區(qū)域等[4]，重點突出臍孔清潔護理，臍孔是腹腔鏡手術(shù)最?？紤]選擇的一個手術(shù)路徑，此處為攝像頭的觀察孔，由于臍孔較臟，存在著恒定菌群，術(shù)前晚用肥皂水清洗臍孔和周圍皮膚，次日術(shù)前用75%的酒精和0.5%碘伏棉簽按照順時針-逆時針-順時針的方向各消毒臍孔三遍，動作輕柔，避免細菌移生至手術(shù)切口進入人體內(nèi)大量繁殖而引起感染。

2.1.2腸道護理主要做好腸道消毒和腸道清潔準備，腸道無菌準備為抑制腸道內(nèi)細菌生長，可口服甲硝唑。腸道清潔準備對于不完全性腸梗阻患者手術(shù)前3 d開始進行流質(zhì)飲食，術(shù)前3 d口服緩瀉劑清潔腸道，于手術(shù)前晚及術(shù)晨進行清潔灌腸[5]。

2.1.3心理護理直腸癌實施Miles手術(shù)，切除肛門，腹部結(jié)腸造口對患者心理將產(chǎn)生重大的影響，有些患者甚至出現(xiàn)絕望等心理狀態(tài)，這是術(shù)前心理護理的重點，目的為改善患者的心理健康，由責任護士與患者交流疾病情況，并告知腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)勢，尤其突出Miles根治性手術(shù)的徹底性，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，加強術(shù)后造口管理能和常人一樣生活和工作。消除患者對直腸癌根治結(jié)腸造口的錯誤認識。指導(dǎo)患者合理調(diào)節(jié)情緒，采用肌肉放松法、音樂療法緩解緊張的情緒[6-7]。重點構(gòu)建家庭護理干預(yù)模式，對陪床人員進行健康教育，讓其做好患者的精神指導(dǎo)，激勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合圍手術(shù)期治療，促進快速康復(fù)。

2.2術(shù)后六加強護理

2.2.1加強造口觀察護理由于采用吻合器進行腹部造口，需密切觀察造口末端的血運、壞死、有無回縮等情況，早期排便次數(shù)多可能導(dǎo)致造口處皮膚發(fā)生糜爛水腫等現(xiàn)象，可采用50%的硫酸鎂進行濕敷；針對造口周圍的皮膚糜爛水腫，采用氧化鋅軟膏外用，保持造口處皮膚清潔、干燥。選用一件式的造口袋，合理修剪口袋內(nèi)徑大小，使造口袋處于封閉狀態(tài)，減少因糞液等原因造成的糞水性皮炎；考慮到粘貼式造口袋的壽命和質(zhì)量，容量達到1/3時可及時更換造口袋。同時密切觀察造口的排氣排便情況，術(shù)后7 d進行預(yù)防性造口擴張，2~3次/周，每次10 min左右，避免造口狹窄的發(fā)生[8-9]。

2.2.2加強營養(yǎng)觀察護理術(shù)后患者的飲食是護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的情況，制作營養(yǎng)支持護理卡片，于手術(shù)前告知并發(fā)放到患者及家屬手中。術(shù)后尚未恢復(fù)進食之前采用靜脈營養(yǎng)?；謴?fù)進食后以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為佳，避免因食物造成造口插管阻塞引起腸部梗阻。食物建議以高蛋白質(zhì)、高維生素為主，避免刺激性強、易脹氣、辛辣等食物，在拔出造口管之前采用低渣飲食。

2.2.3加強造口功能訓練觀察護理結(jié)腸造口功能排便訓練是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，指導(dǎo)患者進行造口的自我管理，根據(jù)患者的自理能力，指導(dǎo)患者及家屬掌握造口的護理方法[10]。在護理過程中充分了解患者的排便情況及規(guī)律，根據(jù)排便情況選擇合適的肛袋，指導(dǎo)患者及其家屬更換肛袋的護理要點及注意事項，提高患者的自我認知能力和自主更換肛袋能力。馮志仙等[9]研究表明部分患者由于不愿面對或無法接受，造口管理護理在短期內(nèi)可能效果并不明顯，而這需要重點護理干預(yù)。

2.2.4加強會陰部切口觀察護理及引流管的護理術(shù)后由于會陰部有切口，注意觀察切口周圍是否有分泌物，每日碘伏消毒切口周圍，防止感染，觀察引流液量、顏色，是否有出血及盆腔感染等現(xiàn)象[11]，如有異常及時報告醫(yī)師。

2.2.5加強早期腸梗阻觀察護理鑒于腹腔鏡直腸癌Miles手術(shù)，腹部無切口經(jīng)肛門切除腫瘤，吻合器腹部結(jié)腸造口，盆腔腹膜未能進行縫合關(guān)閉，因此術(shù)后患者采取漸進式床上及床下活動，有利于小腸逐漸下降至小盆腔，術(shù)后患者清醒后鼓勵可左右翻身，第2天搖高床頭30°，第3天方可坐立，第4天手扶床檔緩慢行走，避免突然坐起或床下活動時間過長導(dǎo)致小腸突然降至小盆腔，腸管扭曲導(dǎo)致小腸不全梗阻。

2.2.6加強出院康復(fù)指導(dǎo)觀察護理出院后短期內(nèi)重視患者飲食及造口的護理，重點指導(dǎo)患者及家屬造口排便管理和功能訓練指導(dǎo)。定時進行造口擴肛，定時更換造口袋，始終保持造口皮膚清潔、干凈、造口排便通暢。指導(dǎo)患者排便功能訓練，關(guān)注造口護理、造口袋的使用指導(dǎo)、飲食護理和功能訓練。

3結(jié)果

手術(shù)時間90~240 min，平均時間178 min。術(shù)中平均出血量70 ml。術(shù)后2~3 d 腸蠕動恢復(fù)腹部結(jié)腸造口排氣，術(shù)后未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)后平均9 d患者出院，會陰部切口愈合良好。術(shù)后隨訪1~39個月，患者腹部結(jié)腸造口無腸管壞死、狹窄、回縮等并發(fā)癥，無局部腫瘤復(fù)發(fā)。

4討論

腹部無切口經(jīng)肛門切除標本的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口是一個創(chuàng)新手術(shù)[1-2]。該術(shù)式特點是經(jīng)肛門切除標本，腹部僅有4個小Trocar口，無手術(shù)切口，真正達到無瘢痕、美容美觀的最佳微創(chuàng)效果，患者滿意、療效滿意。通過30例患者的圍手術(shù)期護理，重點突出術(shù)前三到位和術(shù)后六加強的護理模式是保證患者順利康復(fù)的重要保證。

術(shù)前三到位和術(shù)后六加強的護理模式，重點強調(diào)責任護士術(shù)前了解病情，進行心理、精神安撫，使患者有良好心態(tài)和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動患者能密切配合術(shù)后治療，是促進患者快速恢復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)前三到位和術(shù)后六加強的護理模式，是促進腹部無切口經(jīng)肛門切除標本的腹腔鏡低位直腸癌根治吻合器結(jié)腸造口順利康復(fù)有效方法之一。

主要做術(shù)前“三加強”：(1)加強術(shù)前的皮膚護理。(2)加強術(shù)前的腸道準備。(3)做好患者及家屬心理護理支持。其次是術(shù)后做好“四觀察”：(1)嚴密觀察生命體征，病情發(fā)生變化立即通知醫(yī)師。(2)做好中心靜脈及腹腔引流管的護理，觀察引流液的顏色和量。(3)嚴密觀察造瘺口的排氣情況以及腸管的顏色、是否有壞死、狹窄和回縮。(4)患者留置尿管，并且肛門一期縫合，觀察縫合部位的顏色，是否有分泌物，并做好會陰部的護理。最后做好“二指導(dǎo)”:(1)指導(dǎo)術(shù)后患者的康復(fù)運動訓練，循序漸進，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(2)指導(dǎo)患者排便功能訓練關(guān)注造口護理、造口袋的使用指導(dǎo)、飲食護理和功能訓練。出院后做好“一隨訪”，即出院后定期做好患者的隨訪工作。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-01-04)

基金項目：國家自然科學基金資助課題(81041025,81000189)

陳彩玲:女，本科，主管護師，護士長