310053　杭州市　浙江醫(yī)學高等?？茖W校

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護生臨床能力培養(yǎng)研究進展

孫麗周彩華

310053杭州市浙江醫(yī)學高等?？茖W校

臨床能力是護理專業(yè)學生素質(zhì)的核心內(nèi)容，護生臨床能力的培養(yǎng)是護理教育至關(guān)重要的一方面，是護理人才培養(yǎng)的核心。在對護生臨床期望的調(diào)查中護生臨床能力的期望最高[1-2]。但目前不同層次護生臨床能力存在不同的問題和缺陷[3-5]，與臨床期望不符，因此護生臨床能力的培養(yǎng)成為護理教育改革面臨的重大和熱點問題?，F(xiàn)回顧國內(nèi)外2006年~2014年的相關(guān)文獻，從護理臨床能力的概念及內(nèi)涵、護生臨床能力培養(yǎng)實踐、護生臨床能力現(xiàn)狀等方面綜述如下。

1護理臨床能力概念

目前國內(nèi)外學者對護理臨床能力的概念未形成統(tǒng)一認識，但是已有不少學者對護理臨床能力進行了研究。陳媛[6]將護理臨床能力界定護理人員在順利完成“以病人為中心”的各項護理活動時表現(xiàn)出來的知識、態(tài)度和技能的有效結(jié)合。周厚秀[7]認為，臨床能力是通過臨床實踐而形成的解決患者問題的技術(shù)和能力，而護理臨床能力包括臨床處置能力、護理溝通能力、健康教育能力、職業(yè)心理素質(zhì)、臨床管理能力、臨床科研能力和臨床教學能力。胡曉林[8]認為，護理臨床能力是指護理人員順利、有效地完成以病人為中心的各項活動所必須具備的潛在的、穩(wěn)定的心理特征，包括臨床護理能力、職業(yè)價值觀、溝通與協(xié)作能力、教學與管理能力和專業(yè)發(fā)展能力5個方面。羅先武等[9]認為，護理臨床能力分為具有一般能力性質(zhì)的核心能力和具有專業(yè)能力性質(zhì)的臨床護理能力、相關(guān)護理能力。不同學者對護理臨床能力進行不同界定，導致對護生臨床能力的評價標準和結(jié)果亦出現(xiàn)差異，因而護理教育權(quán)威部門有必要制定統(tǒng)一的護理臨床能力框架和內(nèi)涵，提高護生臨床能力培養(yǎng)及評價的一致性。

2護生臨床能力培養(yǎng)實踐

2.1校內(nèi)課程改革提高護生臨床能力的實踐

2.1.1AIDA教學法AIDA是目前國外比較注重的一種講課模式，AIDA指注意力(attention)、興趣(interest)、愿望(desire)、姿勢(action)。王敏等[10]在母嬰護理課程中采用AIDA教學法，教師在課前從數(shù)據(jù)庫中抽取相應(yīng)的病例交給護生，引起護生的注意，為護生提供規(guī)定的護理工作情境；護生為了解決病例的護理問題需預先歸納整理與課程學習相關(guān)的知識，從而激發(fā)學習興趣；再通過親自參與或觀察演示及身臨其境的討論點評，有了為用而學的欲望；最終在生動活潑的學習氛圍中護生完成知識的學習過程，從而提高護生的臨床處置能力、護理溝通能力、職業(yè)心理素質(zhì)以及健康教育能力。

2.1.2高仿真模擬教學張清等[11]在本科護生急救護理學課程中設(shè)計高仿真護理模擬教學，即以高仿真模擬ICU病房和具有“生理驅(qū)動”技術(shù)的高端綜合模擬系統(tǒng)(ECS)為教學平臺，通過在整個教學過程中還原臨床真實情景，完成對護生綜合能力的訓練。研究者根據(jù)急救護理學的課程目標，訓練護生在應(yīng)急狀況下觀察病情和重癥監(jiān)護的能力，緊急狀況下與病人、家屬、醫(yī)師、護士和其他人員的交流溝通能力，面對突發(fā)問題護士的決策能力，在復雜多變狀況下應(yīng)急處理和護理能力等。教學反饋結(jié)果顯示有81.6%的護生認為高仿真模擬ICU實驗室對學習有幫助；護生建議增加實驗課的時間，增加病例分析和模擬教學，讓每個人都有動手操作的機會。同樣，Blum等[12]對53名本科護生也運用高仿真護理教學，結(jié)果顯示，1個學期后護生的臨床能力及自信得到全面的改善。大專護生中，周彩華等[13]在護理實務(wù)臨床處置課程運用ECS開展護理實務(wù)臨床處置能力訓練，98%的護生對教學效果滿意，護生臨床護理能力得到提升。說明在國內(nèi)外，高仿真模擬教學均被認可是提高護生臨床能力的有效方法。

2.1.3基礎(chǔ)護理綜合教學梁宇等[14]在本科護生的大學第1,2,3學期，對護理學基礎(chǔ)實行全面課程改革，包括教學目標、培養(yǎng)方案、教學內(nèi)容與手段，突出臨床能力的培養(yǎng)，加強安全意識、法律意識等職業(yè)防護意識的教育，組織見習護理大交班、床旁查房；綜合應(yīng)用角色扮演、情境教學、社會實踐等。通過對比試驗組和對照組在實習第2周、第4周、第8個月和第9個月4個時間點兩組臨床能力差別，發(fā)現(xiàn)試驗組高于對照組，顯示了上述教學改革對護生臨床能力早期構(gòu)建的優(yōu)勢。

2.1.4標準化病人Eom等[15]在護生技能訓練時運用標準化病人，比較試驗組和對照組發(fā)現(xiàn)，采用標準化病人的試驗組護生在臨床能力、自主學習、問題解決能力等方面優(yōu)于對照組。張艷[16]在ICU?？谱o生臨床能力評價中應(yīng)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，其中由培訓過的老師或者護生擔當標準化病人，結(jié)果顯示，OSCE教學模式能有效評價?？谱o生臨床能力，促進ICU專業(yè)護生臨床能力的培養(yǎng)。

2.2臨床實習改革提高護生臨床護理能力的實踐

2.2.1在醫(yī)院開設(shè)臨床護理綜合訓練陶巍巍等[17]實習前1個月開設(shè)臨床護理綜合訓練課程，試驗組進入實習醫(yī)院接受60學時臨床技能綜合培訓，對照組則采用傳統(tǒng)的教學方法在學校實驗室培訓；實習結(jié)束后，試驗組護生在評判性思維以及臨床護理能力總分、實踐能力、溝通能力、健康教育、護理管理、護理科研等維度均優(yōu)于對照組。Liou等[18]在護生進入最后的實習階段前采用類似的臨床技能綜合訓練項目，并進行考核，結(jié)果顯示，集中訓練有助于提高護生的臨床能力。

2.2.2以崗位為基礎(chǔ)的工作過程系統(tǒng)化課程模式薛燕[19]隨機將120名實習護生分為試驗組和對照組，實習前試驗組采用以臨床能力培訓模式，即工作過程系統(tǒng)化課程模式+以崗位或職業(yè)為基礎(chǔ)的工作職責培訓+行為導向教學法，對照組采用傳統(tǒng)的實習教學法。培訓后及實習后10個月，考核兩組護生臨床能力，進行相關(guān)理論、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床能力評價。結(jié)果試驗組除職業(yè)情感項目外，在知識技能應(yīng)用、溝通、安全意識、思維品質(zhì)等方面的能力均明顯高于對照組。

2.2.3目標反饋帶教模式張淑梅[20]將163名護生按進入ICU實習時間順序隨機分為試驗組81名和對照組82名，對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，試驗組采用目標反饋帶教模式。實習結(jié)束時進行客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，比較兩組護生臨床護理能力。結(jié)果顯示，試驗組臨床處置能力、溝通能力、健康教育能力、教學能力、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試總分均高于對照組。

2.2.4操作分級模式謝建飛等[21]在試驗組實習生帶教中實行操作分級模式，即護生操作由3級構(gòu)成：基礎(chǔ)護理級(Ⅰ級)、綜合技能級(Ⅱ級)、?？萍寄芗?Ⅲ級)。基礎(chǔ)護理級(Ⅰ級)要求在實習期第2~3個月完成43個條目考核，綜合技能級(Ⅱ級) 要求在實習期第3~7個月完成40個條目考核，?？萍寄芗?Ⅲ級) 要求在實習期第8~10個月完成由各專科安排的考核。試驗組出科考試不合格率及護理不良事件發(fā)生率低于對照組，操作分級模式有利于護生臨床能力的提高。

2.2.5責任包干制實習模式毛艷群等[22]對183名大中專臨床實習護生實施責任包干制的護理模式，每位護生分管3~4張病床的患者，實行床邊護理，按照護理程序?qū)Ψ止艽参徊∪藢嵤┗A(chǔ)護理治療、病情觀察、健康教育及出院指導等。在實習結(jié)束前，問卷調(diào)查護生臨床護理能力，護生自評分較高，自我效能也得到改善。

2.2.6導師帶教模式加州州立大學的Kim[23]在102名本科實習護生中實行高級護生導師制，結(jié)果顯示，導師制提高了其中91名護生的護理臨床能力，96%的護生認為，導師非常重要，與導師交流和互動越多護生的臨床技能改善越多。

3護生臨床能力現(xiàn)狀

3.1?？谱o生臨床能力現(xiàn)狀賴銀英[24]分析不同培養(yǎng)模式的護理大專生臨床能力發(fā)現(xiàn), 3年制和5年一貫制大專護生的技術(shù)操作能力比較無差異，但評判性思維能力、自主學習能力、人際溝通能力及合作能力、小講課能力、整體護理能力方面3年制大專生顯著高于5年制大專生。鄧莉瑩等[3]通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試顯示，大專生技能操作方面的得分率較高，護理問診、護理體格檢査、團隊合作急危重病人救護等考試的得分率較低，這些方面的能力還需進一步提高。

3.2本科護生臨床能力現(xiàn)狀周厚秀等[25]對44名本科實習護生進行臨床能力評價，結(jié)果顯示，護生的臨床能力大部分處于良好和中等水平，少數(shù)處于優(yōu)秀或及格水平，不及格人數(shù)為零；臨床處置能力、護理溝通能力、健康教育能力、職業(yè)心理素質(zhì)相對較強，而臨床科研能力、臨床管理能力和臨床教學能力相對較弱。李正君[4]問卷調(diào)查4所三級甲等醫(yī)院60名臨床帶教老師對本科生護理臨床能力的看法，帶教老師認為，本科護生在處理臨床棘手問題不夠沉著、理論知識和實踐脫節(jié)、與臨床帶教老師缺乏有效的溝通。陳夢麗等[26]對 105 名本科實習護生進行臨床能力評價，帶教老師對本科護生臨床能力的評價均高于本科護生自評，自評結(jié)果達良好水平分別是基礎(chǔ)護理操作、使用溝通技巧、與患者家屬合作、落實護理制度、自我意識與頑強意志，而得分最低的3項分別是使用微機處理護理文件、實施配合搶救、制定健康教育計劃。

Son等[27]問卷調(diào)查韓國21所大學1453名本科護生的臨床能力，結(jié)果顯示，護生基礎(chǔ)護理、人際溝通得分最高，護理管理得分最低，同時本科護生在體格檢查、病情觀察、心理護理、心肺復蘇、管理和領(lǐng)導力等多方面存在不足。Klein等[28]采用護理行為六維度量表(6-D量表)調(diào)查391名美國本科和專科護生臨床能力，發(fā)現(xiàn)護生在教學/合作、重癥護理以及領(lǐng)導能力方面得分最低；而整體方面，本科生的臨床能力低于?？粕鴥?nèi)未檢索到本?？谱o生臨床能力對比的研究文獻。

3.3護理研究生臨床能力現(xiàn)狀劉哲軍等[5]通過床旁護理查房、操作考核、病史記錄檢查、帶教老師訪談等了解護理碩士專業(yè)學位研究生的臨床能力狀況，結(jié)果顯示，護理碩士專業(yè)學位研究生護理病歷書寫欠規(guī)范，收集資料和溝通能力較欠缺，體格檢查能力薄弱，病例分析能力不足。陳媛[6]調(diào)查6所醫(yī)學院校36名護理碩士研究生發(fā)現(xiàn)，我國護理碩士研究生的臨床能力水平中等偏下，護生對臨床帶教方式及自我實習表現(xiàn)滿意度較低。護理研究生階段雖然已具有較扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)知識，但存在理論與實踐脫節(jié)，其臨床能力相對低下。有些學校的護理研究生大多時間在研究課題，臨床實習非常有限，從實習醫(yī)院的反饋中發(fā)現(xiàn)護理研究生臨床實踐心態(tài)欠佳，不想從基層護理工作做起，動手能力差，護理臨床能力有待提高。

4結(jié)論

護生臨床能力受護生情商、自我效能感、職業(yè)態(tài)度、評判性思維、護生人口統(tǒng)計學資料及學習情況等諸多因素的影響。不同層次護生臨床能力存在不同問題，但其中體格檢查、配合搶救、病例分析、管理能力等總體缺乏；護生臨床能力的培養(yǎng)應(yīng)針對其薄弱環(huán)節(jié)，充分利用校內(nèi)實訓基地，通過模擬職場環(huán)境，采用建構(gòu)主義教學等，為護生提供一個接近真實的護理職業(yè)環(huán)境，激發(fā)護生主動學習，有效提高護生臨床能力，為臨床輸送大量高素質(zhì)護理人才。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-01-08)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.007

基金項目：2015年浙江省高等教育課堂教學改革項目(kg2015639)

孫麗:女，碩士，講師