柯　斕　王自秀　劉劍梅　王昕云

530021　南寧市　廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理

柯斕王自秀劉劍梅王昕云

530021南寧市廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

摘要目的：探討非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理方法。方法：總結(jié)我院7例非HIV感染播散性的馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理要點(diǎn)，包括診斷配合、用藥護(hù)理及皮膚護(hù)理等。結(jié)果：6例患者經(jīng)積極治療與護(hù)理好轉(zhuǎn)出院，1例自動放棄治療。結(jié)論：用藥護(hù)理是非HIV感染播散性馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理重點(diǎn)，規(guī)范周到的護(hù)理對策能有效降低病死率，提高生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞人類免疫缺陷病毒；馬爾尼菲青霉菌?。蛔o(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.023

馬爾尼菲青霉菌病(PSM)是由于馬爾尼菲青霉菌(PM) 感染而引起的一種少見的機(jī)會性侵襲性深部真菌病，主要見于免疫低下人群，尤其是艾滋病患者。PM 是青霉菌屬中唯一的溫度依賴性雙相型真菌，致病力強(qiáng)，易導(dǎo)致患者全身播散性感染[1]。近年資料顯示，在非HIV感染人群中，部分免疫功能低下甚至免疫功能正常者也能患此病[1]，且非HIV感染的PSM患者死亡率高達(dá)29.4%[2]。鑒于目前國內(nèi)外有關(guān)非HIV感染宿主合并PSM報道較為少見，且廣西為PSM高發(fā)地區(qū)。本研究收集了我院呼吸內(nèi)科2009年8月～2014年8月確診的7例非HIV感染宿主合并播散性PSM患者的臨床資料，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者7例，其中男3例，女4例。年齡26～75歲，中位年齡51歲。既往存在基礎(chǔ)疾病5例，其中糖尿病3例，肺結(jié)核1例(抗結(jié)核治療6個月后確診為PSM)，慢性阻塞性肺疾病1例；既往體健，無任何基礎(chǔ)疾病2例。

1.2臨床特征7例患者多次檢測HIV抗體均陰性。均為全身2個或2個以上系統(tǒng)受PM侵犯的播散型，最常累及部位為肺、淋巴結(jié)、肝脾、皮膚等。(1)慢性消耗表現(xiàn)。全身癥狀如貧血、乏力、消瘦，消化道癥狀如厭食、納差等。(2)首診主要癥狀。反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，氣促。(3)臨床體征。慢性感染過程中皮膚損害和淺表淋巴結(jié)腫大最常見，多侵犯頭面部、軀干與四肢皮膚。損傷呈多樣性，表現(xiàn)為丘疹、皮疹中央化膿性壞死，多發(fā)性皮下膿腫、結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)常破潰流膿，全身淋巴結(jié)、肝脾腫大。(4)實驗室及影像學(xué)檢查。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，平均為(22.9±7.2)×109/L。貧血，肝腎功能受損。肺部影像表現(xiàn)廣泛多樣，呈實質(zhì)性或間質(zhì)性改變。有3例出現(xiàn)溶骨性損害，病變好發(fā)于長骨、扁骨[3]。7例患者血培養(yǎng)陽性5例，骨髓培養(yǎng)陽性2例，痰培養(yǎng)陽性1例，分泌物培養(yǎng)陽性6例，組織培養(yǎng)陽性3例，同時有2個或2個以上方法培養(yǎng)陽性5例。(5)確診時間為3個月~1年。

1.3臨床治療及轉(zhuǎn)歸應(yīng)用氟康唑、兩性霉素B及伊曲康唑分別兩兩聯(lián)合或先后用藥(其中2例聯(lián)合5-氟胞嘧啶)進(jìn)行抗真菌治療，患者出院帶藥，予口服伊曲康唑3～6個月。院內(nèi)治療后臨床癥狀6例好轉(zhuǎn)，1例惡化并自動出院放棄治療。出院后4例復(fù)發(fā)，其中2例死亡。

2護(hù)理

2.1標(biāo)本采集及診斷配合真菌分離培養(yǎng)出PM是確診PSM的金標(biāo)準(zhǔn)。因此護(hù)士對各種標(biāo)本(如血、痰、分泌物、活體組織標(biāo)本等)的正確留取，對診斷疾病以及制定治療方案很重要。在患者體溫高于38.5°C時，護(hù)士應(yīng)及時告知管床醫(yī)師及時反復(fù)留取血液標(biāo)本，護(hù)士在抽取患者用于真菌培養(yǎng)的血液時，可同時在患者雙側(cè)上肢各抽取需氧基及厭氧基培養(yǎng)各1瓶，共4瓶，以提高陽性率。對于血培養(yǎng)陰性伴有持續(xù)發(fā)熱的患者，骨髓培養(yǎng)是很有必要的。組織和分泌物培養(yǎng)陽性率較高，應(yīng)積極反復(fù)做多次培養(yǎng)。對皮損部位取材鏡檢時，應(yīng)提取病灶與健康組織交界處進(jìn)行檢查。HIV陰性患者PSM誤診率極高，有資料顯示，HIV陰性患者PSM誤診為結(jié)核病達(dá)63.6%[4]。診斷不及時容易延誤病情，導(dǎo)致病情加重。本組1例患者反復(fù)就診于多家醫(yī)院，確診時間長達(dá)8月余。

2.2藥物治療的護(hù)理幾乎所有抗真菌藥對馬爾尼菲青霉菌都有不同的敏感性，無論宿主的免疫狀態(tài)如何，馬爾尼菲青霉菌病的復(fù)發(fā)率、病死率均較高。因此，總抗真菌時間應(yīng)不少于1年。治療方案主要參照HIV陽性宿主合并PM感染治療經(jīng)驗，建議首先兩性霉素B靜脈滴注，伊曲康唑口服鞏固、維持。

基于治療時間長，患者基礎(chǔ)狀況差，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，疾病復(fù)治率高的特點(diǎn)，藥物治療中應(yīng)注意：(1)兩性霉素B治療及護(hù)理。兩性霉素B毒性較大，不良反應(yīng)如寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、眩暈頭痛等。因此給患者首次輸注兩性霉素B液體時，為減少毒副作用發(fā)生，輸注兩性霉素B前可遵醫(yī)囑給予地塞米松口服，以減少局部反應(yīng)。注射前向患者說明該藥的副作用，指導(dǎo)患者配合治療。兩性霉素B應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，一般起始劑量可由每日0.1~0.25 mg/kg開始。用注射用水稀釋溶解并震蕩搖勻后加至5%葡萄糖500 ml內(nèi)靜脈滴注，給藥速度應(yīng)緩慢，嚴(yán)格控制滴速，不得超過每分鐘30滴，一般輸注6 h以上[5]。液體輸入時應(yīng)使用避光輸液器，以免降低藥物效價。輸入前2 h每小時應(yīng)測量體溫、呼吸、脈搏、血壓各1次。輸液過程中注意觀察患者有無發(fā)抖、發(fā)冷寒戰(zhàn)、氣促等癥狀。(2)避免靜脈炎的發(fā)生。兩性霉素B對靜脈刺激性大，應(yīng)從血管遠(yuǎn)端開始注射，留置外周靜脈導(dǎo)管，保護(hù)好血管。必要時可經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(PICC置管)[6]。輸注前進(jìn)行沖管，輸注完畢后以5%葡萄糖注射液沖管，再用肝素鹽水脈沖式封閉管道。嚴(yán)密觀察患者穿刺口周圍皮膚情況，避免穿刺處藥液外滲，引起血栓性靜脈炎。(3)不良反應(yīng)觀察。地塞米松長期應(yīng)用時，易致血糖血壓升高、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、向心性肥胖、繼發(fā)感染等糖皮質(zhì)激素反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)定時檢測血糖血壓，指導(dǎo)患者在服藥期間選擇低鹽、高蛋白質(zhì)、鈣鉀豐富的食物。兩性霉素B對肝腎功能有一定損害，治療期間，定期復(fù)查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血鉀和心電圖[7]。遵醫(yī)囑記錄患者24 h尿的性質(zhì)、顏色、量。及時應(yīng)用護(hù)肝、補(bǔ)鉀及營養(yǎng)神經(jīng)藥物。護(hù)士可指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食含鉀食物，如香蕉、橙子、木耳等。兩性霉素B對骨髓造血系統(tǒng)有抑制作用，應(yīng)觀察患者有無疲乏無力、面色蒼白、頭暈眼花、胸悶氣短等癥狀；遵醫(yī)囑服用葉酸等。

2.3皮膚護(hù)理非HIV感染播散性PSM病患者常以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀，其次是皮疹。PM 致病力強(qiáng)，易導(dǎo)致全身播散。常侵犯面部、軀干與四肢皮膚，損傷呈多樣性，可形成表皮膿皰或多發(fā)性皮下膿腫、結(jié)節(jié)，范圍較廣泛，嚴(yán)重者還可進(jìn)一步發(fā)展為深部組織膿腫。只有在進(jìn)行有效的抗真菌治療后，患者皮疹結(jié)節(jié)顏色變淡后逐漸消退[8]，皮膚護(hù)理和觀察的時間較長，因此應(yīng)高度重視皮膚護(hù)理。本組6例患者出現(xiàn)全身散在紅色丘疹，多處皮下結(jié)節(jié)，甚至有結(jié)節(jié)破潰流膿?？蓢诨颊呶鹕ψテふ钐幤つw，定期剪指甲，穿寬松、干凈棉質(zhì)衣服；用溫和無刺激的香皂，保持皮膚清潔、干燥和完整，清除皮屑。遵醫(yī)囑給予生理鹽水局部沖洗患處，予抗真菌藥膏外涂，無菌紗布外包扎，每天換藥，更換床單。及時清除皮損處滲出液或膿液，防止繼發(fā)感染,同時觀察皮疹的大小、分布、數(shù)量、消漲情況。

2.4發(fā)熱護(hù)理發(fā)熱是馬爾尼菲青霉菌病患者最常見的癥狀。本組患者入院全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，高熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著增高。護(hù)理措施上應(yīng)每4 h監(jiān)測體溫，必要時隨時監(jiān)測，體溫超過38.5 ℃遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫，并做好體溫變化記錄，及時反饋給主管醫(yī)師。藥物降溫時不宜速度過快，避免患者出汗過多虛脫?；颊呓禍睾蟪龊苟鄳?yīng)及時更換衣物，補(bǔ)充水分。

2.5心理護(hù)理本組患者初期均誤診為肺結(jié)核，曾反復(fù)給予抗感染、抗結(jié)核治療，不僅浪費(fèi)了患者的時間與金錢，還容易

導(dǎo)致患者喪失與疾病斗爭的信心，而且該病病程長，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。本組患者有1 例因經(jīng)濟(jì)原因，自動放棄治療出院。兩性霉素B等抗真菌藥治療副反應(yīng)大，皮損、激素所致外貌改變，復(fù)發(fā)率、死亡率高等，容易導(dǎo)致患者心理出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。針對患者的心理狀況，責(zé)任護(hù)士及時向患者解釋病情，藥物作用，告知檢查及治療的目的和結(jié)果。同時安撫家屬，使患者獲得家庭支持，重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.6消毒隔離馬爾尼菲青霉菌病為真菌感染，可經(jīng)呼吸道吸入、腸道食入、皮膚破損侵入及血液等途徑傳播。因此，該類患者治療期間應(yīng)給予床邊隔離，防止傳染其他住院患者，有條件者應(yīng)給予單間病房隔離治療。每天用1000 mg/L含氯消毒液擦拭床單位、拖洗地板，保持地面干燥，房間通風(fēng)透氣?；颊叩捏w溫計、血壓計、聽診器、治療盤、藥杯等用物專人專用。護(hù)理人員操作及接觸患者前后均需手消毒，穿隔離衣；接觸患者的醫(yī)療廢棄物，如一次性無菌物品用完后，所有污染敷料應(yīng)按消毒隔離制度要求，放入黃色醫(yī)療垃圾袋中處理，患者被服也應(yīng)放置黃色袋中，封口做好標(biāo)記，高壓蒸汽滅菌后清洗[9]。

2.7隨訪本組患者確診后經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，仍需堅持抗真菌治療較長時間，并須堅持定期返院復(fù)查，因此護(hù)士每周電話隨訪患者，詢問患者的用藥情況，并告知堅持服藥，定期復(fù)查，出現(xiàn)不適需及時就醫(yī)。馬爾尼菲青霉病以竹鼠為主要宿主[10]，囑患者盡量遠(yuǎn)離竹鼠出沒的環(huán)境；培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，濕度高、梅雨季節(jié)時要勤換衣褲，減少機(jī)會性感染發(fā)生率。

3討論

馬爾尼菲青霉菌病為地方性真菌病，散發(fā)流行于我國南方和東南亞各國，我國以兩廣地區(qū)多見[11]。PSM是艾滋病的常見合并癥，但是近年報道該病也可發(fā)生于基礎(chǔ)疾病免疫功能低下或無基礎(chǔ)疾病的健康宿主。發(fā)生于HIV陰性宿主的PSM，可見于各個年齡階段[12]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及肺、肝、脾、皮膚、骨髓等多個器官，病原學(xué)檢查陽性率低，誤診率高[13]。由于長時間得不到確診，患者往往病情惡化才能找到病原學(xué)菌，此類患者入院病情重，確診時并發(fā)癥多，護(hù)理難度大，而且如果不及時得到恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，死亡率高。在護(hù)理工作中，除密切觀察病情，做好基礎(chǔ)護(hù)理外，特別要注意正確留取標(biāo)本，做好兩性霉素B的用藥護(hù)理及皮損護(hù)理，加強(qiáng)消毒隔離措施，做好患者及家屬的健康宣教和心理護(hù)理。總之積極的診療配合，精心護(hù)理，是提高確診率和治愈率的重要保證。

參考文獻(xiàn)

[1]張建全，楊美玲, 鐘小寧，等.人免疫缺陷病毒抗體陰性和陽性者播散性馬爾尼菲青霉菌病的臨床及實驗室特征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,31(10)：740-746.

[2]Kawila R,Chaiwarith R,Supparatpinyo K.Clinical and laboratory characteristics of penicilliosis?marneffei among patients with and without HIV infection in Northern Thailand:a retrospective study[J].BMC Infect Dis，2013(13):464-469.

[3]Liu GN,Huang JS,Zhong XN,et al.Penicillium marneffei infection within an osteolytic lesion in an HIV-negativepatient[J].Int J Infect Dis，2014(23):1-3.

[4]劉積峰，張建全，鐘小寧.呼吸系統(tǒng)疑難病例解析[M].北京：科學(xué)出版社，2013:37.

[5]劉軍.廣泛播散型馬爾尼菲青霉病患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(1):66-67.

[6]陳華娟.1例播散型馬爾尼菲青霉菌病患者的護(hù)理[J].中國臨床護(hù)理,2013,5(2):180-182.

[7]張岑,楊帷.1例馬爾尼菲青霉菌病并結(jié)核病病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,27(1):95-96.

[8]黃憶.15例馬爾尼菲青霉病的觀察和護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2010(3):93-94.

[9]葉楓,羅群,周瀅,等.非HIV感染的馬爾尼菲青霉病2例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國真菌學(xué)雜志,2013,8(6)：342-347.

[10]Li X,Yang Y,Zhang X,et al.Isolation of Penicillium marneffei from soil and wild rodents in Guangdong,SE China[J].Mycopathologia，2011，172(6):447-451.

[11]Hu Y,Zhang J,Li XQ,et al.Penicillium marneffei infection: an emerging disease in mainland China[J].Mycopathologia，2013，175(1-2):57-67.

[12]Lee PP,Chan KW,Lee TL,et al.Penicilliosis in children without HIV infection are they immunodeficient[J].Clin Infect Dis，2012，54(2):e8-e19.

[13]廖海菲.非人類免疫缺陷病毒感染宿主合并播散性馬爾尼菲青霉菌病20例臨床分析[D].南寧廣西醫(yī)科大學(xué),2012.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-12-25)

通信作者：王自秀，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

柯斕:女，本科，護(hù)師