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腫瘤患者難愈性傷口的護(hù)理進(jìn)展

劉粉玲郭嬿

近年來，各類腫瘤發(fā)病率的不斷攀升[1]，化療期間典型的免疫力低下，中晚期嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，患者活動(dòng)能力下降等造成系列的惡性循環(huán)，使患者身上的各種傷口增多，如壓瘡、熱療燙傷，化療藥滲漏所致的靜脈炎引起的皮膚潰爛、局部壞死，放療后皮膚潰瘍及竇道形成[2]等。各種原因引起的難愈性傷口給腫瘤患者帶來更大的痛苦和精神壓力，延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，腫瘤患者難愈性傷口的治療是刻不容緩的事情，也是國內(nèi)外外科護(hù)理學(xué)科的重點(diǎn)，有關(guān)難愈性傷口的理念和治療方法也在不斷改進(jìn)。現(xiàn)將腫瘤患者難愈性傷口護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1難愈性傷口定義

難愈性傷口是指腫瘤患者在期望時(shí)間內(nèi)，創(chuàng)傷部位經(jīng)一系列治療后無法正常愈合，甚至演變?yōu)槁詽?、傷口多重耐藥菌感染以及皮下脂肪液化等情況的一類創(chuàng)面[3]，臨床一般認(rèn)為6~8周未愈合的創(chuàng)面即可稱為慢性難愈合創(chuàng)面。

2難愈性傷口的影響因素

2.1全身因素

2.1.1年齡研究表明[4]，老年人由于組織細(xì)胞再生減弱，細(xì)胞生長增殖周期延長，免疫功能下降，血管老化，使外周血液供應(yīng)減少，致使創(chuàng)面愈合延遲。

2.1.2營養(yǎng)狀況營養(yǎng)素對(duì)維持機(jī)體正常發(fā)育、生理功能、組織修復(fù)、提高機(jī)體免疫力起著重要作用，當(dāng)人體所需的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、微量元素、維生素等六大營養(yǎng)物質(zhì)，任何一類出現(xiàn)攝入或代謝異常都將影響人的基本生命活動(dòng)。

作者單位：450001鄭州市河南省鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院(劉粉玲)，河南省腫瘤醫(yī)院(郭嬿)

劉粉玲：女，碩士

2.1.3化療藥物化療藥物可能造成術(shù)后傷口炎癥期中性粒細(xì)胞明顯減少，炎癥期延長而影響愈合；某些抗腫瘤藥物抑制早期的血管擴(kuò)張，減少纖維蛋白沉著，也由此延長炎癥期[5]。

2.1.4疾病腫瘤細(xì)胞致使機(jī)體免疫功能受損，進(jìn)而會(huì)延遲傷口的愈合[5]。

2.1.5放射治療輻射可引起微血管基膜降解、通透性增加，導(dǎo)致血漿成分丟失、血栓形成等。長期輻射后， 內(nèi)皮細(xì)胞增殖功能受到抑制，血管進(jìn)一步受損，造成缺血、缺氧，外周白細(xì)胞數(shù)量下降，導(dǎo)致創(chuàng)傷后局部易發(fā)生感染，而組織環(huán)境缺血、缺氧，不利于傷口愈合[6]。

2.1.6心理狀態(tài)傷口作為一個(gè)應(yīng)激源可引起腫瘤患者不同程度的心理反應(yīng)，研究表明[7]，過度的心理反應(yīng)及負(fù)性心理可導(dǎo)致兒茶酚胺、白介素等介質(zhì)的釋放，從而使微血管收縮，傷口局部血氧供應(yīng)減少，影響傷口愈合。

2.2局部因素

2.2.1傷口面積及深度如果創(chuàng)面皮膚缺損過大，常規(guī)換藥難以使創(chuàng)面愈合，有時(shí)需采用點(diǎn)狀植皮的措施，才能促進(jìn)傷口的愈合[8]。

2.2.2感染一般來說，每克組織含菌量超過105個(gè)細(xì)菌即認(rèn)為組織感染[9]，傷口感染是傷口愈合過程中最嚴(yán)重的干擾因素；感染區(qū)中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌后，釋放的蛋白酶和氧自由基可破壞組織，使膠原溶解超過沉積，而且感染后滲出物較多，加大局部張力，延遲傷口的愈合。

2.2.3傷口基底情況傷口內(nèi)有異物、污物等阻礙肉芽組織的生長，傷口愈合延緩。

2.2.4傷口分泌物傷口床太干或滲液量太大均不利于傷口的愈合。傷口干燥不利于肉芽組織的再生和上皮的爬行；滲液量較多尤其是有膿性滲液時(shí)更不利于傷口的愈合[10]。

2.2.5傷口護(hù)理的方法及技術(shù)沒有合理使用清創(chuàng)技術(shù)、清潔傷口方法、敷料、覆蓋傷口方法，以及局部藥物[11]。

3難愈性傷口的治療進(jìn)展

3.1干性療法的研究進(jìn)展難愈性傷口傳統(tǒng)的治療方法為干性療法，該療法為創(chuàng)面提供開放高氧環(huán)境，以抑制創(chuàng)面厭氧菌生長，提高創(chuàng)面組織用氧，可以供細(xì)胞生長的各種生化反應(yīng)所需；另外，開放干燥環(huán)境可促進(jìn)創(chuàng)面形成結(jié)痂，加速愈合。干性愈合的缺點(diǎn)：愈合環(huán)境差，創(chuàng)面局部容易脫水，形成結(jié)痂，結(jié)痂造成傷口疼痛；創(chuàng)面組織細(xì)胞生物活性丟失，愈合速度緩慢；滲漏快速，需頻繁更換敷料；敷料與傷口新生肉芽組織粘連，更換敷料時(shí)會(huì)損傷創(chuàng)面；創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)增加[12]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員一直在積極尋求新的治療方法。

3.2濕性療法的研究進(jìn)展

3.2.1濕性理論提出1962年，英國的Winter博士通過豬體組織研究發(fā)現(xiàn)聚乙烯薄膜覆蓋的傷口愈合較快，上皮的形成速率是暴露傷口的2倍，隨后提出了傷口濕性愈合學(xué)[13]，開啟了濕性愈合療法指導(dǎo)慢性傷口愈合的先河。濕性愈合療法是指在無菌條件下，濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。經(jīng)過50年的應(yīng)用，總結(jié)出了濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)運(yùn)用濕性愈合理論治療傷口能減輕疼痛和避免干痂形成，大大縮短了傷口愈合的時(shí)間，降低了傷口污染和感染發(fā)生，減少了護(hù)理人員工作量，顯著提高了臨床經(jīng)濟(jì)效益[14]。這為腫瘤患者難愈性傷口的治療提供了新思路。

3.2.2濕性療法在治療腫瘤患者難愈性傷口中的應(yīng)用濕性療法是指在傷口濕潤環(huán)境愈合理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用敷料和( 或) 藥液保持傷口濕潤，給傷口提供一個(gè)濕性愈合的環(huán)境，以促進(jìn)愈合的手段或方法[15]，由此可見敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵，常用濕性敷料主要有水凝膠、藻酸鹽、泡沫類、銀離子敷料等。蔣琪霞等[16-17]在治療術(shù)后切口、壓瘡、藥物性潰瘍及燙傷創(chuàng)面等傷口已取得明顯效果，并用濕性療法治愈多例放療傷口。劉淑梅等[18]對(duì)28例乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的傷口采用濕性療法換藥，傷口愈合時(shí)間為(12.5±6.2)d，平均愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，濕性療法有效促進(jìn)乳腺癌術(shù)后壞死皮瓣的傷口愈合，減輕患者的痛苦。周瀾等[19]報(bào)道了應(yīng)用濕性療法治療3例乳癌術(shù)后患者難愈傷口，效果滿意。蔣琪霞等[17]對(duì)12例腫瘤患者13處Ⅲ~Ⅳ度放射性皮膚損傷采用濕性治療，創(chuàng)面全部治愈，平均愈合時(shí)間為(10±5.61)d，使用濕性敷料后創(chuàng)面疼痛程度較治療前明顯減輕，效果滿意。段曉俠等[20]用濕潤療法對(duì)腫瘤患者壓瘡進(jìn)行處理，結(jié)果愈合時(shí)間、愈合率、有效率明顯高于對(duì)照組，效果滿意。肖昕[21]對(duì)腫瘤晚期Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者采用濕性愈合治療，愈合率明顯優(yōu)于干性愈合組，效果滿意。

3.3封閉負(fù)壓吸引治療(VSD)技術(shù)的研究進(jìn)展

3.3.1VSD理論的提出封閉負(fù)壓吸引治療是近十年興起的一種加快患者傷口愈合的新型方法，于1993年由德國外科醫(yī)師Fleehimman初創(chuàng)并由1997年美國外科醫(yī)師Argenta改良[22]。隨后的幾年里得到了歐美國家醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同和拓展應(yīng)用，開創(chuàng)出一套完善的負(fù)壓封閉引流技術(shù)，并己被廣泛應(yīng)用于一系列難治性傷口的治療，在廣泛的臨床應(yīng)用中取得良好的效果。

3.3.2VSD在治療腫瘤患者難愈性傷口中的應(yīng)用張玲玲等[23]對(duì)17例腫瘤患者嚴(yán)重感染的難愈性傷口給予可沖洗負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，結(jié)果11例難愈性傷口經(jīng)2次治療后進(jìn)行二期縫合，4例3次治療后使用免縫膠帶粘合傷口愈合良好。使用VSD技術(shù)治療難愈性傷口，可有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。劉永梅等[24]對(duì)35例腫瘤患者大面積壓瘡患者進(jìn)行VSD技術(shù)進(jìn)行治療，總有效率、愈合時(shí)間、感染率均優(yōu)于對(duì)照組，采用VSD技術(shù)治療腫瘤患者大面積壓瘡有一定的臨床效果，同時(shí)結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)其效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。梁柳梅等[25]采用VSD技術(shù)對(duì)68例腫瘤患者經(jīng)傳統(tǒng)治療未愈的難愈性傷口進(jìn)行治療，傳統(tǒng)組的總有效率為35.2%，治療組總有效率為89.5%，表明VSD對(duì)腫瘤患者難愈性傷口療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。陳素紅等[26]對(duì)急、慢性創(chuàng)面的26例腫瘤患者應(yīng)用VSD技術(shù)處理患者的傷口，結(jié)果腫瘤患者應(yīng)用VSD技術(shù)處理的傷口比傳統(tǒng)換藥處理的傷口愈合速度快，效果滿意。張靜榮[27]發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)治療肝膽胰系統(tǒng)腫瘤術(shù)后難愈性創(chuàng)面在愈合指征(愈合率、愈合時(shí)間)明顯高于常規(guī)換藥組。馬虹等[28]使用VSD技術(shù)治療42例難愈性壓瘡，可有效提髙傷口愈合率與感染控制率(51.35%和55.17%)，明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法。黃勇等[29]將VSD與傳統(tǒng)換藥相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)VSD明顯有利于肉芽組織生長和上皮化，從而促進(jìn)傷口愈合。這些研究均體現(xiàn)了VSD對(duì)于腫瘤患者難愈性傷口治療的促進(jìn)作用。

3.4其他治療方法其他輔助療法主要包括電刺激、電磁療法、高壓氧療法、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞填充技術(shù)(MSC)、皮片-皮瓣修復(fù)術(shù)、重組人表皮細(xì)胞生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子技術(shù)等。高壓氧、堿性纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和表皮細(xì)胞生長因子已在臨床中應(yīng)用，喬坤等[30]通過高壓氧治療糖尿病慢性傷口，愈合率優(yōu)于對(duì)照組，說明高壓氧可改善創(chuàng)面缺血缺氧，有利于創(chuàng)面的愈合；臧學(xué)慧等[31]通過使用FGF生物蛋白海綿敷料，結(jié)果顯示明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，具有殺菌、鎮(zhèn)痛、消腫、促進(jìn)傷口愈合等效應(yīng)。但是用于腫瘤患者傷口的研究甚少，其他仍處于研究階段，未廣泛應(yīng)用于臨床，所以目前腫瘤患者難愈性傷口治療以VSD治療和濕性愈合療法為主。

4小結(jié)

腫瘤患者難愈性傷口護(hù)理的發(fā)展所涉及的內(nèi)容和領(lǐng)域越來越豐富和廣闊，并且愈加專業(yè)化和系統(tǒng)化。所以護(hù)理人員應(yīng)樹立正確的傷口護(hù)理理念，不斷改良傷口的護(hù)理方法，并將循征護(hù)理逐步應(yīng)用于難愈性傷口的護(hù)理中。

參考文獻(xiàn)

[1]李天舒.我國癌癥譜呈現(xiàn)新特點(diǎn)[N].健康報(bào),2010-05-28(1).

[2]梁柳梅,呂彩霞,譚春興,等.封閉負(fù)壓引流在腫瘤患者難愈性傷口治療中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(8):905-907.

[3]盧素真.濕潤傷口理論在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊)，2013(2):15-17.

[4]Ahmod T,Haboubi N.Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health[J].Clinical Interventions in Aging,2010,5(1):207-216.

[5]Guo S,Dipietro LA.Factors affecting wound healing[J].J Dent Res，2010,89(3):219-229.

[6]石榮華,蔡以理.放療對(duì)術(shù)后傷口愈合的影響[J].中國口腔頜面外科雜志,2006,6(4):467-470.

[7]Wcinman J,Ebrecht M,Scott S，et a1.Enhanced wound healing aider emotional disclosure intervention[J].Br J Health Psychol,2008,13(1):95-102.

[8]彭澤厚,陳錦.對(duì)傷口護(hù)理發(fā)展的思考[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(1):9-10.

[9]Allen G，Jaimie S,Cherrie H，et al.Negative pressure wound therapy with instiilation：a pilot study describing a new method for treating infected wounds[J].Int Wound J,2008,5(3):399-413.

[10]Adderley UJ.Managing wound exudate and promoting healing[J].Br J Community Nuts,2010,15(3):15-16.

[11]Lcbrun ETomic-Canic M,Kirsner RS.The role of surgical debr/dement in healing of diabetic foot ulcer[J].Wound Repair Regcn，2010，18(5):433-438.

[12]舒立濤,徐寶順,王蔚然.傷口濕性愈合的新理念[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2004，15(6):336.

[13]Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig[J].J Wound Care，1995，4(8):366-371.

[14]許冬梅.濕性愈合療法的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011，25(13):22-24.

[15]蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009:224.

[16]蔣琪霞,耿廣莉,常艷,等.四類皮膚傷口護(hù)理的方法及其療效研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(3):6-8.

[17]蔣琪霞,申萍,周國琴,等.濕性療法在治療皮膚放射性損傷中的作用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2005,18(9):802-804.

[18]劉淑梅,竇海川.濕性敷料在乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死傷口中應(yīng)用的效果分析[J].中國組織工程研究,2014(1)：239.

[19]周瀾,秦玲,杭凌.濕性療法治愈三例乳癌術(shù)后難愈傷口的報(bào)告[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(17):1628-1629.

[20]段曉俠.濕潤療法在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用[J].全科臨床護(hù)理,2009,7(4):429-430.

[21]肖昕.濕性愈合治療腫瘤晚期Ⅱ、Ⅲ期壓瘡的療效觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2011,37(5):378-379.

[22]Morykwas MJ,Argenta LC,Shelton-Brown EL，et al.Vacuum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg，1997,38(6):553-562.

[23]張玲玲,袁藝.采用可沖洗負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療腫瘤患者難愈性傷口[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,8(27):18-19.

[24]劉永梅,趙映霞.負(fù)壓密閉引流手術(shù)治療腫瘤患者大面積壓瘡的護(hù)理效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(23):95-97.

[25]粱柳梅,呂彩霞,譚春興,等.封閉負(fù)壓引流在腫瘤患者難愈性傷口治療中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17(8):905-907.

[26]陳素紅,楊文芳,馬蕊,等.探討封閉負(fù)壓引流治療腫瘤患者難愈性傷口[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(15):159-160.

[27]張靜榮.應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療肝膽胰系統(tǒng)腫瘤術(shù)后難愈性創(chuàng)面的效果觀察[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013,21(7):104-105.

[28]馬虹,孫強(qiáng).負(fù)壓封閉引流技術(shù)在42例難治性壓瘡患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(8):696-697.

[29]黃勇,王維平,劉江輝,等.改良封閉負(fù)壓引流療法在壓力性潰瘍治療中的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2010,5(3):344-348.

[30]喬坤,龍穎,易治,等.高壓氧綜合治療糖尿病慢性傷口19例臨床觀察[J].臨床研究,2009,20(9):40-41.

[31]臧學(xué)慧,查振剛,姚平,等.FGF生物蛋白海綿促進(jìn)創(chuàng)傷性潰瘍修復(fù)的作用[J].臨床骨科雜志,2005,8(2):110-112.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2014-10-31)

通信作者：郭嬿，女，主任護(hù)師，工會(huì)副主席

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.016