佟艷霞　陶金雙　劉　寅　陶　渝　盧俊紅　蘇　丹

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1例絨癌腦轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)褥期化療的護(hù)理

佟艷霞陶金雙劉寅陶渝盧俊紅蘇丹

絨毛膜癌多繼發(fā)于葡萄胎、侵蝕性葡萄胎，也可繼發(fā)于流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月妊娠或異位妊娠。絨毛膜癌是一種高度惡性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為8%～28%[1]。但活胎妊娠合并絨毛膜癌臨床上十分罕見，國外報(bào)道發(fā)病率約1/160 000次妊娠。產(chǎn)褥期是指從胎盤娩出到產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近未孕狀態(tài)所需的一段時間，通常為6周[2]。我科于2014年9月30日收治了1例絨癌腦轉(zhuǎn)移患者，行剖宮產(chǎn)、右頂枕開顱血腫清除術(shù)后行化療，采取長春新堿+放線菌素D+依托泊苷+5-氟尿密啶方案，患者化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、骨髓抑制、口腔潰瘍、脫發(fā)等并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)護(hù)精心治療和護(hù)理，住院124 d后痊愈出院，且出院1年內(nèi)按時門診復(fù)查未發(fā)現(xiàn)異常，現(xiàn)體健，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者女，23歲，于2014年9月19日因陣發(fā)性頭痛1月余，一過性意識喪失伴陣發(fā)左上肢麻木4周，加重1周，以“孕32+周，孕2產(chǎn)0，腦出血”收入神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科。經(jīng)全院會診及討論治療方案后，給予患者地塞米松20 mg肌內(nèi)注射促胎肺成熟后，于2014年9月23日行剖宮產(chǎn)術(shù)，早產(chǎn)兒APGAR評分(10′-10′-10′)轉(zhuǎn)入新生兒病房觀察?；颊咝g(shù)后子宮收縮好，惡露無異味量不多，復(fù)查絨毛膜促性腺激素β：241881 mIU/ml(異常增高)?；颊哂?014年9月27日行右頂枕開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中于枕葉皮層下可見一灰黃色異常組織，切除后送檢，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室；病理回報(bào)：絨毛膜癌。患者于9月30日以“絨癌腦轉(zhuǎn)移、產(chǎn)褥期”擬行化療乘平車轉(zhuǎn)入我科?；颊弋?dāng)時神志清楚，精神弱，生命體征平穩(wěn)，BMI 17.1，GCS評分12分，左上肢肌力Ⅲ級，Wells臨床評分表評分1分，護(hù)理危險(xiǎn)因素評估壓瘡評分7分，日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表35分。采取長春新堿+放線菌素D+依托泊苷+5-氟尿嘧啶方案，化療期間出現(xiàn)骨髓抑制、脫發(fā)等并發(fā)癥，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員共同配合，實(shí)施精心治療和個體化護(hù)理，患者在進(jìn)行6個周期的化療期間未發(fā)生感染，心情愉悅，住院124 d后痊愈出院，現(xiàn)1年內(nèi)按時復(fù)查未見異常。

2　護(hù)　理

2.1化療的護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理患者起病急、病情進(jìn)展快、病種罕見、療程多且持續(xù)時間長?；颊呷胛铱茣r情緒低落、沉默寡言，由于相關(guān)疾病知識缺乏，對自身安危及嬰兒健康與否的擔(dān)憂有增無減。我們病區(qū)護(hù)理人員對該病沒有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對此，我們通過查閱文獻(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)媒體等相關(guān)報(bào)道分階段鼓勵患者。在病房床位相當(dāng)緊張的情況下給患者安排安靜的單人間且距離護(hù)士站最近的病房，允許直系家屬陪住。我們耐心細(xì)致地與患者溝通，了解其喜好與日常生活習(xí)慣等，通過嬰兒的現(xiàn)況激勵其對抗疾病的信心及戰(zhàn)勝化療反應(yīng)的決心。在后續(xù)的化療過程中，自引話題詢問其孩子的現(xiàn)狀激發(fā)患者尤其初次當(dāng)媽媽的積極性，與其探討孩子各個階段的可愛度和喂養(yǎng)過程中的注意事項(xiàng)等，患者通過移動電話通訊設(shè)施及時與家人溝通并告知自己的所得，使其提升身為母親的使命感與自我參與的自主性，極大地獲得患者的信任。針對患者在化療過程中痛苦反應(yīng)，我們與家屬一同積極應(yīng)對，根據(jù)其對音樂及言情劇的喜愛，家屬會下載1～2集現(xiàn)階段很火的電視劇集，下載患者喜愛的歌曲供其放松情緒，護(hù)理人員根據(jù)自身班次情況跟進(jìn)劇集與其探討劇情，極大地增進(jìn)護(hù)患間的和諧，與此同時，及時將相關(guān)病情講解給患者及家屬，對于家屬的提問需耐心進(jìn)行講解，同時將相關(guān)注意事項(xiàng)告知，從而有效的將患者以及家屬的情緒進(jìn)行穩(wěn)定，增加治療信心[3]。住院期間得到患者及家屬的積極配合治療。

2.1.2靜脈血管及PICC的護(hù)理PICC留置成功后首次維護(hù)由?？谱o(hù)士給予施行，之后的每周1次維護(hù)由我科護(hù)理人員在?？谱o(hù)士的監(jiān)督和指導(dǎo)下完成。每個班次嚴(yán)格觀察記錄導(dǎo)管的外露長度，觀察穿刺部位的皮膚有無紅腫、滲血滲液等異常情況，責(zé)任護(hù)士在輸液前后嚴(yán)格規(guī)范操作沖封管，不輸液時，每12 h各封1次管，根據(jù)最新研究結(jié)果，按照72 h更換切口透明敷貼[4]。由于患者的營養(yǎng)狀況較差及靜脈穿刺頻繁致使血管不充盈，因此對于該患者需要靜脈穿刺的操作，我們兩名操作技術(shù)嫻熟護(hù)士同時評估并進(jìn)行操作,以最大程度提高靜脈穿刺的一次性成功率。

2.1.3生命體征的監(jiān)測每日定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓大多均在正常范圍，僅體溫在第2個化療周期出現(xiàn)增高達(dá)39 ℃以上，經(jīng)過醫(yī)護(hù)患的共同努力很快達(dá)到正常范圍。

2.1.4骨髓抑制的護(hù)理抗腫瘤藥物對骨髓均有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為血小板、中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞總數(shù)減少[5]。患者白細(xì)胞最低時0.99×109/L，血紅蛋白低到72 g/L，血小板低至51×109/L，經(jīng)給予患者實(shí)施保護(hù)性隔離，預(yù)防感染，每天紫外線消毒病房1 h，在給予患者做好保暖的同時每日開窗通風(fēng)2次，每次30 min，遵醫(yī)囑給予患者升白治療，調(diào)理膳食等，患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)均正常且未發(fā)生感染及出血等并發(fā)癥。

2.1.5腎毒性反應(yīng)及護(hù)理化療藥物對腎臟毒性較大，少數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥，治療過程中必須采用水化和堿化來預(yù)防。因此在化療過程中除遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸入一定液體量外，同時鼓勵患者多飲水，每天不少于1500 ml，保證尿量在3000 ml以上。嚴(yán)格記錄患者的出入量，對于尿量少時及時報(bào)告醫(yī)師給予對癥處理。該患者在化療期間由于觀察仔細(xì)、處理及時未發(fā)生腎臟毒性表現(xiàn)。

2.1.6脫發(fā)的護(hù)理化療藥物不僅抑制殺死癌細(xì)胞，對正常的組織和細(xì)胞也有損害作用。化療前已充分告知患者化療期間會產(chǎn)生脫發(fā)現(xiàn)像，但已強(qiáng)調(diào)化療結(jié)束后頭發(fā)還會再生。該患者對形象美觀很重視，通過一些明星的光頭造型舉例給其加油打氣并一同參與其甄選假發(fā)。告知患者佩戴純棉布帽子，在增強(qiáng)舒適感的同時，減少對頭皮的刺激。

2.1.7預(yù)防口腔潰瘍的護(hù)理滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是所有腫瘤中對化療藥物最敏感的一種，但化療藥物毒副反應(yīng)較大，對口腔黏膜損傷比較嚴(yán)重，極易引起口腔潰瘍的發(fā)生[6]。因有些化療藥物可直接破壞口腔黏膜的完整性，對此我們在患者未真正地發(fā)生口腔潰瘍時給予患者用生理鹽水行口腔護(hù)理每日早晚各1次，已囑患者多飲水以減少藥物對黏膜的毒性刺激，勤漱口以減少刷牙次數(shù)，刷牙時用長棉簽輕輕擦洗口腔牙齒。經(jīng)過家屬的積極配合，患者6個療程化療期間未發(fā)生口腔潰瘍。

2.1.8化療間歇期的護(hù)理留取患者及家屬的有效聯(lián)系方式，在化療間歇過程中，給予患者延伸性護(hù)理，電話隨訪及針對當(dāng)下情況和疑惑進(jìn)行及時有效地健康宣教，囑其盡量減少外出，避免感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)。詢問孩子生長及健康狀況，使其感到不孤獨(dú)，有依靠。

2.2產(chǎn)褥期的護(hù)理

2.2.1乳房的護(hù)理由于患者需化療故需回奶，囑患者少進(jìn)湯汁、過咸及油膩食物，囑家屬自行購買炒麥芽用開水沏服，囑家屬自行購買芒硝及純棉手帕，幫助其制作芒硝袋用于外敷乳房[7]。經(jīng)過共同努力患者自覺無泌乳、無乳脹及觸痛。

2.2.2子宮復(fù)舊及惡露的觀察每日每班我們觀察惡露的顏色、性狀及量，按壓宮底觀察子宮復(fù)舊情況直至恢復(fù)正常。

2.2.3會陰的護(hù)理每日早晚各1次給予患者0.05%碘伏擦陰道，囑患者勤換內(nèi)褲以保持外陰清潔預(yù)防感染。

2.2.4皮膚的護(hù)理根據(jù)患者全身情況及精神狀態(tài)，給予患者用其自己毛巾行床上擦浴，做到每2天1次，指導(dǎo)患者家屬給予患者堅(jiān)持每晚泡腳。經(jīng)過護(hù)患的共同努力和堅(jiān)持，患者未發(fā)生壓瘡等皮膚不適狀況。

2.2.5飲食的指導(dǎo)囑患者及家屬忌食辛辣、涼及湯汁類食物，不宜多食甜食，不宜飲茶等刺激性食物。根據(jù)患者口味喜好調(diào)和食物搭配，多進(jìn)食新鮮水果及蔬菜，粗細(xì)糧搭配，進(jìn)食高蛋白質(zhì)食物。

2.2.6肢體活動康復(fù)患者左上肢肌力III級，請神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師會診后給予具體指導(dǎo)意見并指導(dǎo)家屬能有效地完成每天的康復(fù)動作的實(shí)施。我們科護(hù)士主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和評價(jià)恢復(fù)情況。最終在家屬的積極配合下，患者的左上肢肌力V級。

3　小　結(jié)

本例絨癌腦轉(zhuǎn)移患者病種罕見，起病急、病情重、療程多，持續(xù)時間長且化療期間出現(xiàn)骨髓抑制、脫發(fā)等并發(fā)癥。此患者病情重，在對她的救治和護(hù)理過程中體會如下：(1)多科室協(xié)作，護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)與支持?；颊卟∏槲Ｖ兀瑥?fù)雜且涉及到多科護(hù)理，積極全院會診，了解患者的病情現(xiàn)狀、進(jìn)展以及預(yù)后等。(2)注重護(hù)患溝通。結(jié)合患者的具體情況施行有針對性的個性化護(hù)理及化療間歇期的延伸護(hù)理等有效的護(hù)理措施，同時做到與患者家屬的有效溝通，獲得患者及家屬的積極配合和信任，最大程度地預(yù)防了感染、口腔潰瘍等并發(fā)癥地發(fā)生，同時也預(yù)防了患者產(chǎn)褥期產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。(3)積極與醫(yī)師溝通，配合醫(yī)師治療方案的實(shí)施。參加患者查房，針對治療現(xiàn)階段的主要問題進(jìn)行醫(yī)護(hù)大討論，做到完全銜接無縫隙的醫(yī)護(hù)配合與實(shí)施，最終使患者回歸社會，康復(fù)出院，同時也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患的和諧，提升了我們護(hù)理隊(duì)伍對此類患者護(hù)理的操作技能及信心。

[1]田甜.8例絨癌腦轉(zhuǎn)移患者化療的病情觀察與護(hù)理體會[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(7)：141-142.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：99-100.

[3]劉芳.心理護(hù)理在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(1)：103-104.

[4]陸娟，王英，劉勵軍，等.集束化護(hù)理對重癥監(jiān)護(hù)病房深靜脈導(dǎo)管敷料更換頻數(shù)和費(fèi)用的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(16)：1981-1982.

[5]朱麗琴.1例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行腹膜腔化療的護(hù)理體會[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012,9(5)：157-158.

[6]洪嬌.絨毛膜癌化療患者口腔護(hù)理漱口液的效果比較[J].科學(xué)與財(cái)富，2016，8(1)：241.

[7]周吉琴，張新紅，莊秋英.中期妊娠引產(chǎn)后生麥芽聯(lián)合芒硝外敷雙乳回奶護(hù)理效果觀察[J].護(hù)理研究，2014，28(6)：2001-2002.

(本文編輯馮曉倩)

2015-12-06)

100050北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院婦科

佟艷霞：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.070