韓　芳　彭媛媛　沈　晴　師　靜　李　欣

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復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折患者的護理

韓芳彭媛媛沈晴師靜李欣

目的：探討復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折患者的護理。方法:2011年1月～2015年7月對我院收治的13例復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折患者予積極治療，術前予抗休克、合并傷及心理護理，術后予創(chuàng)面護理、預防感染和血栓形成護理及康復等針對性的護理措施。 結果: 13例患者全部救治成功，創(chuàng)面均獲愈合。結論:復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折經(jīng)積極治療，并采取針對性的護理方案，可提高救治成功率。

皮膚撕脫傷；骨盆骨折；護理

皮膚撕脫傷是由于車輪或轉動的機器產(chǎn)生的外力作用下致皮膚和皮下組織從深筋膜淺面或深面強行剝脫，而且常合并有血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱、骨與關節(jié)等深部組織損傷，是創(chuàng)傷外科經(jīng)常遇到的復雜損傷之一，若處理不當，常造成軀體傷殘，甚至危及生命。四肢皮膚撕脫傷臨床上較為多見，但整個下肢、下腹及臀部大面積皮膚撕脫合并骨盆骨折、失血性休克的復雜、危重皮膚撕脫傷的患者并不多見，我院于2011年1月～2015年7月收治了13例復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折的危重患者，并成功救治。現(xiàn)將護理方法報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組復雜下肢大面積皮膚撕脫傷合并骨盆骨折的患者13例，男9例，女4例。年齡18～52歲，平均年齡(32.2±13.4)歲。皮膚撕脫面積最小19 cm×11 cm，最大47 cm×62 cm，平均(1118±316) cm2。受傷部位集中于臀部及下肢，均合并不同程度的骨盆骨折，伴有下腹部皮膚撕脫者5例。受傷原因：交通事故7例，高空墜落3例，機器絞軋傷3例，合并休克11例。部分患者伴有下肢神經(jīng)、肌腱或血管的損傷。

1.2治療方法所有患者急診入院后，全面評估病情，及時輸血補液，糾正休克。待生命體征初步穩(wěn)定后，合并臟器損傷者即刻全麻氣管插管行急診手術，對于符合骨盆骨折指征患者行切開復位內(nèi)固定術。術畢用肥皂水、生理鹽水刷洗皮膚，3%雙氧水和0.1%新潔爾滅清洗消毒創(chuàng)面，徹底清除異物，去除壞死組織，使切口清潔。嚴格評估撕脫皮膚血運狀況，切下無血運的皮膚反取皮回植。然后將負壓封閉引流(VSD)敷料覆蓋并固定于植皮創(chuàng)面，使用生物半透明膜封閉整個創(chuàng)面，連接引流管并接通負壓引流裝置，維持負壓為30～40 kPa。術后抗感染治療，根據(jù)創(chuàng)面情況確定拆除敷料的時間，觀察創(chuàng)面情況，常規(guī)換藥或二期植皮至創(chuàng)面完全愈合。

2　結　果

由于及時積極的治療，13例患者中無死亡病例。植回皮膚全部存活者10例，50%以上皮膚存活者3例。壞死區(qū)域創(chuàng)面經(jīng)二期植皮完全愈合。

3　護　理

3.1術前護理

3.1.1抗休克護理盆骨骨折和大面積的皮膚撕脫的患者常伴有大血管的損傷，低血容量性休克是危及生命的最主要的原因。及時抗休克處理，明確出血部位，快速處理活動性出血是挽救生命的首要任務。因此，在性抗休克處理時應做到以下幾點：(1)維持合適體位，保證靜脈回心血量，迅速建立通暢的靜脈通路，快速補液，及時糾正血容量，并注意患者尿量的變化[1]。(2)嚴密觀察患者病情，注意生命體征和神志的變化，出現(xiàn)異常，及時向醫(yī)師匯報。(3)保持呼吸道通暢，改善缺氧。(4)壓迫出血切口或近心端血管，在切口處加壓包扎以控制出血，注意松緊度適宜，防止被壓迫組織缺血，每1 h放松1次。(5)此類患者術前多存在躁動，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物；伴有軟組織或臟器損傷者待診斷明確后，可遵醫(yī)囑酌情予以鎮(zhèn)痛藥物。

3.1.2體位護理骨折傷情較重而無進行性出血的患者，可先進行抗休克處理，傷情穩(wěn)定后再行手術。在此期間，患者需平臥硬板床，骨折部位需要外固定架固定，從而減少骨折斷端活動引起的大血管損傷而導致致命的大出血。護理人員熟悉患者的基本病情，尤其是骨折部位和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并注意觀察患者的基本生命體征變化、體位和骨折部位固定情況。如果出現(xiàn)異常要及時糾正以防止不必要的意外發(fā)生。

3.1.3合并傷的護理骨盆骨折常伴有周圍軟組織的損傷，如腹膜后損傷、泌尿系統(tǒng)損傷和直腸的損傷等[2]。腹膜后損傷常可引起腹膜后血腫，除了可以引起失血性休克外，還可能壓迫腸道，引起腸梗阻，是最常見的并發(fā)癥和死亡的主要原因。故在搶救過程中，要嚴密觀察患者的腹部情況，及時向醫(yī)師匯報以做出相應的處理。此外，骨盆骨折常損傷尿道或膀胱等部位，常規(guī)導尿是發(fā)現(xiàn)尿道膀胱損傷較為簡易的方法，也是監(jiān)測休克的重要手段，密切觀察尿量變化對于鑒別尿道膀胱損傷具有重要的意義。直腸損傷也是骨盆骨折常見的并發(fā)癥，直腸損傷破裂后，腸道內(nèi)容物外泄，引起下腹部炎癥反應。對于此類患者，要嚴密觀察有無肛門出血、下腹墜痛等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應及時匯報醫(yī)師以做出相應處理。

3.1.4心理護理此類患者創(chuàng)傷較為嚴重，不僅在身體上造成如疼痛、休克等嚴重的損傷，對患者的心理也會產(chǎn)生極大的影響，尤其是女性患者常因此產(chǎn)生嚴重的心理問題，這種心理問題對患者的治療十分不利[3]。因此，護理人員針對患者的自身情況進行親切和熱情的安慰與鼓勵，盡快取得患者的信任，建立患者的信心。同時，與患者家屬進行溝通，以配合醫(yī)護人員通過多種途徑和多層次做好患者的心理工作，使其以積極的心態(tài)對待疾患，盡可能消除患者的心理障礙。

3.2術后護理

3.2.1術后疼痛的護理骨折和皮膚撕脫傷患者術后早期伴有疼痛，常難以忍受，部分患者疼痛閾值較低，容易表現(xiàn)出情緒的改變。因此，對于此類患者，護理人員應觀察并記錄患者疼痛的誘發(fā)因素、發(fā)生時間、疼痛性質、程度，可以根據(jù)醫(yī)師意見酌情使用術后鎮(zhèn)痛藥物。后期可以囑咐患者學習一些轉移注意力等放松的方法，如音樂、看書等，同時注意與患者的溝通，使之心靈得到撫慰，有安全感，提高其痛閾。此外，囑咐患者及其家屬術后及時翻身，避免長期固定姿勢臥床使局部受壓而引起局部疼痛甚至壓瘡。

3.2.2術后創(chuàng)面的護理及時查看VSD敷料周圍皮膚或組織是否存在紅腫、皮溫升高等情況的發(fā)生，并詢問患者有無不適。每2 d用碘伏棉球對植皮周圍皮膚消毒，以無菌敷料擦干，保持VSD敷料的干燥、密封，預防感染，并注意維持引流管負壓在30～40 kPa，這樣既能防止負壓過大損傷移植的皮膚，又能使所值皮膚緊貼創(chuàng)基而有利于成活[4]。部分患者的VSD敷料固定一段時間后，常出現(xiàn)干結變硬，并出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等顏色，甚至散發(fā)出臭味，有研究認為，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不影響VSD的治療效果，一般無需特殊處理[5]。但筆者認為，若散發(fā)出臭味，可能有感染的存在，這與陳玉蘭[6]的觀點相一致，應更換VSD敷料，此外，對于存在異味的VSD敷料不及時更換可能會影響患者的后續(xù)治療。對于創(chuàng)面感染的患者，可根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)的結果在全身應用抗生素的基礎上再局部應用抗生素。

3.2.3術后下肢深靜脈血栓的預防護理骨折患者術后長期臥床，血流緩慢，脂肪外泄，加之血液呈高凝狀態(tài)，常會形成深靜脈血栓，有時會發(fā)生靜脈栓塞。因此，護理人員要注意觀察術后患者下肢皮膚的膚色、溫度、肢體的腫脹情況等。囑咐家屬術后及時對患者進行下肢的按摩，早期進行功能鍛煉，以預防深靜脈血栓的形成。

3.2.4術后康復鍛煉提倡加速康復理念，鼓勵患者術后應該盡早進行康復鍛煉，在康復師的指導下，根據(jù)患者不同的病情制定合理的術后康復鍛煉計劃。在術后早期，患者需適當抬高患肢，鼓勵患者進行患肢肌肉舒縮鍛煉和臀部抬高運動，必要時可以指導家屬協(xié)助患者做壓力遞減的腿部肌肉擠壓運動。隨著術后恢復時間的延長，運動量逐漸適量增加。術后7～10 d，逐漸增加患肢的功能鍛煉，適當增加相關關節(jié)的屈曲、背伸等功能鍛煉，每天適量增加，以緩解患者的疼痛癥狀，促進肌力和骨折部位功能的恢復。術后康復鍛煉期間注意保持連續(xù)性，鼓勵患者，做好患者的心理疏導工作，充分發(fā)揮其主觀能動性，最大功能恢復，以回歸社會。

3.2.5術后飲食護理復雜下肢大面積皮膚撕脫傷患者丟失水分過多，并伴有發(fā)熱，同時存在水電解質紊亂，此類患者基礎代謝率較正常人高。對于此類患者，應進食高蛋白質、高熱量、高維生素食物。護理人員可以向患者家屬推薦食物營養(yǎng)成分表，并為患者制定切實可行的飲食計劃，以幫助患者早期合理補充營養(yǎng)。

4　小　結

在臨床工作中，復雜下肢大面積皮膚撕脫傷伴骨盆骨折患者病情較重，死亡率較高，臨床護理也較為困難。我們體會根據(jù)該類創(chuàng)傷手術前后不同的病情特點，采取針對性的護理方案是護理成功的關鍵。包括術前積極糾正休克護理，合并傷的護理是搶救生命的關鍵。術后創(chuàng)面應用VSD的護理，注意保持恰當?shù)呢搲杭巴〞车囊鳎谴龠M創(chuàng)面愈合的重要因素。術后預防深靜脈血栓的護理，可避免并發(fā)癥的發(fā)生。康復期協(xié)助患者功能康復護理可促進患者功能康復。針對上述問題，我們配合臨床醫(yī)師制定出合理的針對性護理方案，加之對患者耐心的心理疏導及其家屬的充分溝通，使得此類患者病情逐漸好轉和恢復，并且重塑生活的信心。

[1]趙小芳.創(chuàng)傷性休克患者的急救護理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23):355-357.

[2]劉蘭茹.骨盆骨折患者的臨床護理[J].醫(yī)學理論與實踐,2012,25(10):1233-1234.

[3]李秋明,楊紹安.四肢大面積皮膚撕脫合并主要血管損傷患者的救治及護理[J].護理學報,2006,13(5):48-49.

[4]殷素鳳.嚴重大面積軟組織缺損后負壓封閉引流技術的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(4):71-72.

[5]尚軍.VSD技術治療骨科嚴重開放性損傷的護理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(35):470-471.

[6]陳玉蘭.大面積皮膚撕脫傷植皮結合負壓封閉引流患者的護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(1):31-32.

(本文編輯馮曉倩)

Nursing for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture

HAN Fang,PENG Yuan-yuan,SHEN Qing,et al

(Xuzhou Renci Hospital,Xuzhou221004)

LI Xin

(Xuzhou Yunlong Community Health Service Central, Xuzhou221000)

Objective:To discuss nursing for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture.Methods:Targeted nursing measures such as active treatment, preoperative anti-shock treatment, complication and mental nursing, postoperative wound nursing, infection prevention, thrombogenesis nursing and rehabilitation therapy were provided for 13 cases of patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic who were cured in our hospital from January 2011 to July 2015.Results:All the 13 patients were rescued successfully and their wounds healed.Conclusion:Active treatments and targeted nursing scheme provided for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture can improve success rate of rescue for them.

Skin avulsion;Pelvic fracture;Nursing

2015-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.018

221004徐州市江蘇省徐州仁慈醫(yī)院(韓芳，彭媛媛，沈晴，師靜)，徐州云龍社區(qū)衛(wèi)生服務中心(李欣)

韓芳：女，本科，副主任護師

李欣