王　芳

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PICC導(dǎo)管異位原因及預(yù)防研究進(jìn)展

王芳

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)具備留置時(shí)間長，并發(fā)癥少、能夠安全輸注化療藥物、高滲性藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)等刺激性藥物、保護(hù)血管、減輕患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床一線的靜脈治療中得到了廣泛的應(yīng)用。但在日常的護(hù)理工作中，PICC并發(fā)癥的發(fā)生與處置總是一線護(hù)理人員經(jīng)常碰到且是必須面對(duì)的問題，各種并發(fā)癥中尤其以異位最為常見，有文獻(xiàn)研究顯示異位發(fā)生率為6%～10%[1]。現(xiàn)就PICC導(dǎo)管異位原因、預(yù)防措施及處理方法進(jìn)行綜述如下。

1　PICC異位的判定

目前取得共識(shí)的PICC頭端位置是位于上腔靜脈內(nèi)，但對(duì)于理想端頭位置還有爭議，主流意見認(rèn)為在上腔靜脈下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房交界處[2-4]。蔡志云等[5]對(duì)患者置管至預(yù)定長度后，在導(dǎo)管頭端連接透明的輸液延長管并充滿生理鹽水，使導(dǎo)管與大氣相通，指導(dǎo)患者深呼吸，同時(shí)觀察延長管內(nèi)水柱的波動(dòng)情況，若水柱向心臟方向流動(dòng)，則判定置管到位；若水柱在管口波動(dòng)或溢出則判定為導(dǎo)管異位。張玉霞等[6]同樣是根據(jù)置管后患者的呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)導(dǎo)管水柱波動(dòng)來判斷導(dǎo)管是否異位；還有最新的心電定位方法，就是在導(dǎo)管送入上腔靜脈后，暫不退出導(dǎo)絲，將預(yù)先消毒好的導(dǎo)線連接在導(dǎo)絲的末端，可勻速從管內(nèi)推注生理鹽水，就可在心電監(jiān)護(hù)下觀察P波的變化。姚輝等[7]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈和右心房上部時(shí)，會(huì)出現(xiàn)特征性的高尖P波，從而判斷導(dǎo)管位置。上述方法在一定程度上有利于快速判斷PICC異位，但缺乏臨床大樣本的驗(yàn)證，無論是常規(guī)的PICC盲穿還是超聲引導(dǎo)下的PICC置管術(shù)，從安全性和準(zhǔn)確性來說，最終還是應(yīng)借助X線攝片來判斷是否發(fā)生異位。美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(INS)指南中把X線胸部片看作為PICC術(shù)后確定頭端位置的首選方法。

2　PICC異位的原因

2.1置管前健康教育及心理護(hù)理不到位置管前健康教育做得不夠完善，造成患者緊張、恐懼，以致配合不好，發(fā)生送管困難造成術(shù)中原發(fā)性異位。

2.2靜脈選擇不當(dāng)在置管前的血管評(píng)估不到位，由于患者個(gè)體的差異性，對(duì)皮膚瘢痕或血管潛在的病變判斷不足。

2.3體位擺放不當(dāng)在置管過程中患者不能完全理解置管者的指令，偏頭不到位；或因劇烈咳嗽、悶喘等疾病不適無法配合。

2.4導(dǎo)管測量方法不當(dāng)選取的測量方法不合適，患者高矮胖瘦體格不同造成不能清晰地辨識(shí)骨性標(biāo)志，特別是兒童，由于處在生長發(fā)育期，肋間隙寬度差異等因素造成測量誤差[8]。

2.5置管者的操作水平與手法不熟練不能很好地評(píng)估血管，遇有問題不能查找原因及時(shí)處理，面對(duì)置管對(duì)象的個(gè)體差異性，不能在置管過程中有針對(duì)性地采取處置措施。

2.6患者依從性差置管后不重視對(duì)置管的保護(hù)，由于患者的文化程度或者生活習(xí)性等原因，造成患者對(duì)護(hù)士交代的日常注意事項(xiàng)不管不顧，缺乏置管保護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)異位。

3　PICC異位的預(yù)防及處理方法

3.1重視對(duì)患者的健康教育，提高其依從性及對(duì)術(shù)者的信任健康教育可有效提高患者的依從性[9]，置管的過程和置管后的護(hù)理，是患者和護(hù)士之間充分配合、相互依存的關(guān)系；健康教育應(yīng)貫穿始終，針對(duì)不同的階段，有針對(duì)性地進(jìn)行不同側(cè)重點(diǎn)的健康教育。

3.1.1術(shù)前心理護(hù)理，側(cè)重于建立患者信心，提高對(duì)PICC置管的好處認(rèn)識(shí)重點(diǎn)告知患者PICC置管帶來的優(yōu)勢，對(duì)治療的好處，同時(shí)介紹操作皆由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的護(hù)士操作，使其認(rèn)同置管，并對(duì)置管者給予足夠的信任；同時(shí)告知患者在置管過程中的注意事項(xiàng)，大致的操作流程以及置管過程中可能會(huì)出現(xiàn)的一些情況以及置管者所發(fā)出指令的含義等；置管前健康教育的目的就是要告知患者置管的目的及益處，消除其緊張恐懼心理，讓患者做到既不過度緊張，也不過度放松，聽懂指令，做到緊密配合。

3.1.2術(shù)后注重對(duì)提高患者置管保護(hù)意識(shí)的健康教育置管后，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)患者講解置管后的日常注意事項(xiàng)，比如置管手臂活動(dòng)的幅度不能太大，不能提重物等，同時(shí)保持穿刺部位的干燥清潔，注意對(duì)敷貼的保護(hù)，定期沖管換藥；其目的就是讓患者在術(shù)后提高保護(hù)的意識(shí)；充分重視對(duì)置管的保護(hù)，減少繼發(fā)性導(dǎo)管異位的發(fā)生。

3.1.3充分利用媒體的作用，開展形式多樣的患者健康教育，提高患者依從性徐雪芳等[11]利用微信教育對(duì)PICC門診置管者開展健康教育，提高了患者依從性，顯著減少了導(dǎo)管異位并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在各種社交媒體比較發(fā)達(dá)，可以嘗試通過QQ群、微信圈子、微博等自媒體實(shí)施對(duì)患者的健康教育，可以采取語音、圖片或者小視頻的方式展示PICC日常護(hù)理的注意事項(xiàng)，既提高了患者參與的積極性，也暢通了護(hù)患溝通的渠道(對(duì)于帶管出院患者)，而且還解決了部分患者因?yàn)槲幕郊胺窖缘葴贤ú粫车膯栴}。

3.2對(duì)置管靜脈的謹(jǐn)慎選擇與有效評(píng)估置管前血管選擇與評(píng)估至關(guān)重要，張紅等[12]通過對(duì)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等不同穿刺點(diǎn)的異位率比較，發(fā)現(xiàn)異位發(fā)生率分別為貴要靜脈<正中靜脈<頭靜脈,置管時(shí)應(yīng)首選貴要靜脈；因不同靜脈的解剖結(jié)構(gòu)各有不同，其異位的發(fā)生率也不同；貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是腋靜脈、鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈最直接的途徑，而頭靜脈前粗后細(xì)，在進(jìn)入腋靜脈處形成較大的角度，并且與小分支和鎖骨下靜脈及頸外靜脈相連，導(dǎo)致在頭靜脈穿刺時(shí)易引起異位; 而肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異很大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于兩者之間[12]。INS指南中提出護(hù)士應(yīng)考慮采用顯影技術(shù)幫助血管識(shí)別及選擇；有條件情況下，在置管前，可先行利用血管超聲設(shè)備對(duì)血管進(jìn)行探查，以提前了解擬選擇血管的內(nèi)部情況，排除血栓及管壁、瓣膜損傷等不利于置管的情況。目前超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)已取得良好的臨床效果，如果醫(yī)院沒有專用的血管超聲儀，也可利用常規(guī)超聲儀預(yù)先對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估。

3.3患者選取合適的體位置管時(shí)根據(jù)穿刺部位、置管需要、患者病情選取合適體位，可采取仰臥位、半臥位、半坐臥位等體位。黃敏清等[13]通過改良置管體位，改變傳統(tǒng)上肢擺放體位(置管側(cè)手臂外展90°)，使穿刺側(cè)上肢與軀干成鈍角(90°～180°)進(jìn)行置管，有效預(yù)防了導(dǎo)管異位，減少了因?qū)Ч墚愇粠淼牟l(fā)癥。韓中秀等[14]在初始置管時(shí)置管側(cè)手臂外展90°，在送管15 cm時(shí)，穿刺側(cè)肢體伸直上舉，與頸部角度<30°，相比對(duì)照組異位發(fā)生率減少，患者舒適度增加。袁麗等[15]采用呼吸配合置管法，提高送管至靜脈角(鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合形成)時(shí)內(nèi)靜脈的血流速度，減小送管時(shí)頸內(nèi)靜脈的管徑，從而減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生。因此體位的選擇不是單一的，可根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇、適當(dāng)調(diào)整。

3.4 科學(xué)進(jìn)行導(dǎo)管測量結(jié)合患者個(gè)體條件嚴(yán)謹(jǐn)測量導(dǎo)管長度，準(zhǔn)確導(dǎo)管測量可減少導(dǎo)管置入長度的誤差。臨床實(shí)踐中通常的測量方法為患者平臥，穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°，測量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙的長度。沈峰平等[16]及高青等[17]通過肘橫紋測量法進(jìn)行導(dǎo)管長度測量，即選擇肘橫紋處作為起始點(diǎn)進(jìn)行測量。應(yīng)曉理[18]采用改良體外測量法，即通過對(duì)肥胖患者在常規(guī)體表測量數(shù)值基礎(chǔ)上扣減3 cm。黃秋梅等[19]采用改良一字法進(jìn)行測量，即采用外測量時(shí)，從右上肢預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到對(duì)側(cè)(即左側(cè))胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣加1 cm;從左上肢預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到對(duì)側(cè)(即右側(cè))胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣加2 cm；上述方法皆為大家依據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)出各自的測量方法，但臨床推廣有很大的局限性，實(shí)際測量時(shí)術(shù)者還是應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體條件和經(jīng)驗(yàn)科學(xué)、謹(jǐn)慎測量。

3.5提高術(shù)者的實(shí)際操作水平及應(yīng)急處置能力，注意手法、力度的合理運(yùn)用醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)驗(yàn)積累學(xué)科，置管者的操作水平直接影響到置管的成敗，置管過程中在前期患者宣教和其他置管前準(zhǔn)備完善的條件下，針對(duì)患者的不同情況，合理運(yùn)用不同的手法力度。王碧云等[20]在置入導(dǎo)管長度達(dá)到20 cm時(shí)，外撤導(dǎo)絲5 cm并及時(shí)按壓頸內(nèi)靜脈后在送管，異位率明顯減少；術(shù)者遇到異位時(shí)應(yīng)冷靜處置，切記慌亂與緊張，因?yàn)榛颊咭坏┛吹叫g(shù)者的慌亂，無形中會(huì)形成情緒傳導(dǎo)，造成患者的緊張與不安定，更不利于問題的處置。

3.6加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，減少術(shù)后繼發(fā)異位置管完成后，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)在院患者的監(jiān)測，在提高患者依從性的同時(shí)，加強(qiáng)巡視，提早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。董艷艷等[21]通過實(shí)施導(dǎo)管巡查制度，使PICC的異位率顯著減少，置管留置時(shí)間增長，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.7注重總結(jié)與改進(jìn)，及時(shí)進(jìn)行樣本收集、討論、反思針對(duì)臨床中遇到的各種置管異位的病案進(jìn)行有針對(duì)性樣本收集，在科室內(nèi)進(jìn)行置管小組成員間的討論，形成書面記錄，是患者自身?xiàng)l件問題還是評(píng)估、操作手法的問題，應(yīng)急處置機(jī)制是否得當(dāng)有效，營造一種良性正反饋機(jī)制，通過既有病案的總結(jié)與改進(jìn)，來解決遇到的新的類似患者的問題,不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提升自我。

3.8導(dǎo)管異位后的處理導(dǎo)管異位一旦確定，應(yīng)立即處理，以免引起其它并發(fā)癥的發(fā)生。目前處理異位的方法，主要有自動(dòng)復(fù)位方法、體外手法復(fù)位及重新送管法[22]。一般是按照異位的不同位置(頸內(nèi)、腋下、鎖骨下、頭臂等)來針對(duì)性地采取復(fù)位措施；目前臨床上已應(yīng)用數(shù)字減影血管造影、放療模擬定位機(jī)等設(shè)備指引下進(jìn)行復(fù)位，但因輻射、費(fèi)用等原因，臨床應(yīng)用有限；總結(jié)來看處理異位時(shí)不但要根據(jù)導(dǎo)管異位的位置，同時(shí)還應(yīng)考慮患者的意愿、治療方案、留置時(shí)間等選擇相應(yīng)的復(fù)位方法。

4　小　結(jié)

Song等[23]依據(jù)對(duì)大量PICC異位患者的臨床分析，提出了通過提高術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及病患的配合、嚴(yán)格的操作規(guī)程，來減少PICC導(dǎo)管的異位，目前國內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者更多地關(guān)注術(shù)者和設(shè)備方面在PICC置管中的作用，而忽視了患者作為置管對(duì)象所發(fā)揮的作用。

通過對(duì)患者的健康教育，提高依從性，從而在術(shù)前及術(shù)后能夠做好患者配合工作；通過術(shù)者操作水平提高，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，更好地操控設(shè)備，護(hù)患齊心協(xié)力使醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步更多地造?；颊撸瑴p輕患者痛苦；形成置管前、置管中、置管后的閉合正反饋機(jī)制，減少PICC異位的發(fā)生率，改善醫(yī)患關(guān)系，提高護(hù)理水平。

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(本文編輯劉學(xué)英)

2015-10-25)

230001合肥市安徽省胸科醫(yī)院腫瘤二科

王芳：女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.006