王　錕　李智瑞

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經(jīng)臍動-靜脈置管全自動同步換血治療1例Rh溶血早產(chǎn)兒

王錕李智瑞

新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn)是因母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎盤引起胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞。這類溶血病僅發(fā)生于胎兒與早期新生兒，是新生兒溶血疾患中的重要病因。有統(tǒng)計分析，Rh血型不合約占14.6%，ABO血型不合占85.3%[1]。換血療法可以最快捷、最有效的治療危急新生兒溶血癥[2]。我院采用經(jīng)臍動-靜脈置管同步換血療法治療1例Rh溶血病早產(chǎn)兒，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　病例介紹

患兒，女，生后8 min，體重2200 g，孕34周，單胎，系第4胎第2產(chǎn)。母妊娠4次，1男孩，體健，人工流產(chǎn)1次，死胎1次，第3胎孕37周因胎心停止引產(chǎn)，其“Rh陰性血，母兒血型不合，羊水Ⅱ°污染”在我院行剖宮產(chǎn)?；純篈pgar評分1 min 7分，5 min 9分，生后不久即出現(xiàn)呻吟樣呼吸轉(zhuǎn)入我科，入院時體溫不升，皮膚顏色發(fā)紺。查體：患兒發(fā)育、營養(yǎng)差，精神欠佳，早產(chǎn)兒外觀，哭聲弱，全身皮膚黏膜蒼黃，呻吟樣呼吸，吸氣性三凹征陽性，四肢肌張力低，覓食、吸吮、擁抱、握持反射均低下。患兒入院后，立即遵醫(yī)囑給予nCPAP氧療、保暖、補(bǔ)液等對癥支持治療，并完善相關(guān)檢查。在家屬簽署知情同意書后，給予臍動脈、臍靜脈置管。根據(jù)化驗結(jié)果回示，家屬簽署換血知情同意書后，于入院第2天給予臍動-靜脈全自動同步換血治療新生兒溶血病。該患兒換血前白細(xì)胞54.4×109/L，血紅蛋白49.0 g/L，血小板98.0×109/L，總膽紅素313 μmol/L，間接膽紅素274.2 μmol/L，鉀3.0 mmol/L，鈉146 mmol/L，氯110 mmol/L，鈣1.5 mmol/L；換血中：白細(xì)胞31.62×109/L，血紅蛋白102.0 g/L，血小板62.0×109/L，總膽紅素283 μmol/L，間接膽紅素255.9 μmol/L，鉀3.3 mmol/L，鈉146 mmol/L，氯112 mmol/L，鈣1.5 mmol/L；換血后白細(xì)胞：18.77×109/L，血紅蛋白122.0 g/L，血小板48.0×109/L，總膽紅素239 μmol/L，間接膽紅素215.7 μmol/L，鉀3.2 mmol/L，鈉148 mmol/L，氯114 mmol/L，鈣1.3 mmol/L?，F(xiàn)患兒一般情況可，神志清，無腹脹及嘔吐，吸氣性三凹征陰性，患兒于入院第13天治愈出院。

2　治療方法

2.1臍動-靜脈置管術(shù)

2.1.1物品準(zhǔn)備臍血管導(dǎo)管兩根、肝素帽、三通接頭、無菌手套、10 ml注射器、肝素生理鹽水(1 U/ml)、絡(luò)合碘、酒精、無菌紗布、臍靜脈穿刺包、隔離衣、移動床旁攝片(DR)、輸液泵、各種搶救物品及藥品。

2.1.2患兒準(zhǔn)備將患兒置于輻射保溫臺，取仰臥位，保持呼吸道通暢，給予心電、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

2.1.3置管方法備齊用物至患兒床旁，操作者常規(guī)洗手，戴口罩，常規(guī)消毒臍部后鋪無菌治療巾，用剪刀在距臍根部1～2 cm 處整齊剪斷臍帶，暴露臍動脈、臍靜脈，操作者戴手套，分別將臍血管導(dǎo)管插入臍動脈和臍靜脈至預(yù)計深度，臍帶切面荷包縫合，用膠布橋式固定導(dǎo)管。床旁DR檢查確定導(dǎo)管位置，詳細(xì)記錄患兒生命體征、置管時間及置入深度等。

2.2換血技術(shù)

2.2.1物品準(zhǔn)備輸液泵1臺、雙通道微量注射泵1臺、單通道微量注射泵1臺，一次性輸液器、輸血器、50 ml注射器、延長管、頭皮針、三通接頭、廢血瓶、肝素生理鹽水(1 U/ml)、Rh陰性重組血300 ml。

2.2.2患兒準(zhǔn)備將患兒置于輻射保溫臺，取仰臥位，監(jiān)測患兒生命體征及血壓?；純哼M(jìn)行常規(guī)光療照射及白蛋白應(yīng)用，換血前停止喂養(yǎng)4 h，暫停輸液及光療，應(yīng)用苯巴比妥鎮(zhèn)靜治療。

2.2.3換血過程(1)輸血通路。將血制品抽入2個50 ml注射器內(nèi)，連接延長管、頭皮針，排氣后安裝在雙通道微量注射泵上，連接臍靜脈。(2)排血通路。臍動脈三通接頭處一端連接一次性輸液器，由輸液泵控制速度，做為排血通道，回血由排血管路進(jìn)入廢血瓶，廢血瓶有刻度指示，以便監(jiān)測排出血量；三通接頭另一端接上充滿肝素的生理鹽水，由單通道微量注射泵控制速度，使肝素液在三通接頭處與換出血共同進(jìn)入排出管路，防止換出血凝結(jié)堵管[3]。(3)泵速控制。排血泵速度=輸血泵速度+肝素泵速度。換血開始，設(shè)置輸血泵速度為50 ml/h，10 min后打開排血泵調(diào)節(jié)速度80 ml/h，肝素泵30 ml/h[4]，觀察各管路是否通暢及患兒生命體征有無異常，20 min后調(diào)節(jié)輸血尿速度為100 ml/h，排血泵速度130 ml/h，肝素泵速度不變。余30 ml血液時，只開放輸血通路，關(guān)閉排血通路，以免造成患兒貧血。(4)換血前、中、后檢測血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血膽紅素、血氣及肝功能，換血過程密切觀察并記錄患兒生命體征，換血結(jié)束后繼續(xù)光療，白蛋白及補(bǔ)液等治療。

3　討　論

人類紅細(xì)胞表面已確定有多種受遺傳控制的不同抗原系統(tǒng)，多個系統(tǒng)可發(fā)生新生兒溶血病，以Rh、ABO血型系統(tǒng)血型不合最常見[1]。有研究顯示，新生兒機(jī)械通氣下?lián)Q血治療危重新生兒高膽紅素血癥效果較好[5]，該患兒在nCPAP氧療下，進(jìn)行常規(guī)治療，生命體征比較平穩(wěn)后進(jìn)行換血治療，膽紅素?fù)Q出效果較好。

由于臍動脈、臍靜脈置管術(shù)屬于侵入性操作，導(dǎo)管與外界相通，而該患兒免疫功能低下且病情較重，易發(fā)生感染，因此在置管過程中以及置管后的輸液等操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。該患兒在換血結(jié)束后，拔除臍動脈置管并做導(dǎo)管末端培養(yǎng)，結(jié)果回報無感染。李懷玉[6]研究顯示，經(jīng)臍靜脈置管換血術(shù)能夠有效治療ABO和Rh血型不溶性黃疸引起的高膽紅素血癥，該患兒血清總膽紅素、間接膽紅素、白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)明顯降低，說明換血有效，但膽紅素值仍較高，且患兒生后不足72 h，仍需密切監(jiān)測患兒黃疸情況，并繼續(xù)給予人血白蛋白預(yù)防膽紅素腦病和光療退黃。患兒換血后血小板較低，與馬紅麗等[7]報道相同，已給予止血處理，分析原因可能是由于換血用的Rh陰性重組血幾乎不含血小板，換血后暫時性出現(xiàn)血小板下降，短期內(nèi)可恢復(fù)正常，后復(fù)查血小板150×109/L。有研究顯示[8]，新生兒換血術(shù)可發(fā)生并發(fā)癥，如高血糖、白細(xì)胞減少、高鉀血癥、低鈉血癥、感染等，該患兒并未發(fā)生，表明經(jīng)臍動-靜脈置管全自動同步換血治療新生兒溶血病在臨床上是有效的、安全的。

臍靜脈導(dǎo)管使用注意事項：(1)在輸液過程中應(yīng)用輸液泵控制速度，輸液速度過快可導(dǎo)致患兒發(fā)生肺水腫，輸液速度過慢易發(fā)生堵管，最低輸液速度3 ml/h，并每8 h用生理鹽水2 ml沖管1次[9]，輸液系統(tǒng)每24 h更換1次。(2)臍部敷料前3 d每日更換；3 d后，每7 d更換1次，期間如有潮濕或者血漬及時更換。(3)肝素帽、三通接頭如有凝塊需要及時更換。(4)在患兒翻身及各項護(hù)理操作時，應(yīng)動作輕柔，避免牽拉導(dǎo)管，以免導(dǎo)管移位或脫出，每次操作后檢查導(dǎo)管外露長度，標(biāo)記、膠布有無松動。(5)每30 min巡視患兒1次，注意觀察導(dǎo)管，避免扭曲、打折。(6)觀察有無臍炎﹑敗血癥、空氣栓塞、靜脈栓塞、急性肺水腫等并發(fā)癥。

4　小　結(jié)

本例患兒是經(jīng)臍動-靜脈置管同步換血術(shù)救治成功的1例Rh溶血早產(chǎn)兒，該患兒現(xiàn)已治愈出院，一般情況良好，住院期間無感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，表明經(jīng)臍動-靜脈置管全自動同步換血療法可應(yīng)用于臨床中。

[1]邵肖梅，葉鴻瑁，邱小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303.

[2]Gharehbaghi MM，Hosseinpour SS.Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia：a comparison between citrated whole blood and reconstituted blood[J].Singapore Med J,2010，51(8)：641-644.

[3]戴月映，孫盛蘭，呂艷梅，等.兩種換血術(shù)治療新生兒高膽紅素血癥的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(3)：263-266.

[4]李文斌，常立文，劉偉，等.控制成分輸血輸注速度提高新生兒換血療效[J].中國新生兒科雜志,2015，30(1)：30-34.

[5]周炎娟.機(jī)械通氣下?lián)Q血療法治療極危重新生兒高膽紅素血癥的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(34)：79-80.

[6]李懷玉.經(jīng)臍靜脈置管換學(xué)術(shù)治療ABO和Rh血型不溶性黃疸臨床分析[J].中國新婦幼保健，2014，29(17)：2086-2087.

[7]馬紅麗，劉瑞玲，孫雪梅.新生兒溶血病換血療法幾種血液配型方案的療效評價[J].中國輸血雜志，2014，27(9)：954-956.

[8]Smits-Wintjens VE，Rath ME，van Zwet EW，et al.Neonatal morbidity after exchange transfusion for red cell alloimmune hemolytic disease[J].Neonatology，2013，103(2)：141-147.

[9]鄧舜娜.淺析早產(chǎn)兒應(yīng)用臍靜脈置管術(shù)護(hù)理效果分析[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11(7)：232-233.

(本文編輯崔蘭英)

2015-12-14)

450000鄭州市鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室

王錕：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.069

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