莊巧華　孫亭菲　傅曉云　王　冰

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跟骨爆裂骨折手術(shù)自體植骨內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

莊巧華孫亭菲傅曉云王冰

目的：探討跟骨爆裂骨折手術(shù)自體植骨內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期護(hù)理方法。方法： 2011年6月～2014年6月我院骨科對(duì)28例30足應(yīng)用手術(shù)復(fù)位植骨內(nèi)固定患者，從術(shù)前評(píng)估、心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后切口觀(guān)察及處理、引流管護(hù)理、體位護(hù)理、功能鍛煉，給予全程護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：28例30足中有1足出現(xiàn)切口皮膚淺層感染，3足出現(xiàn)切口周?chē)鷱埩π运?，?jīng)換藥處理后切口愈合，余均為一期愈合。結(jié)論：采用自體植骨內(nèi)固定是治療跟骨爆裂骨折的有效治療方法，結(jié)合加強(qiáng)圍手期護(hù)理，減少并發(fā)癥，早期功能鍛煉，取得良好臨床效果。

跟骨；骨折；骨移植；護(hù)理

足部跟骨骨折是足部骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占整個(gè)足部骨折的75%，占全身骨折1%～2%[1]。跟骨骨折大多由高處墜落時(shí)，足跟直接著地，跟骨受到身體的垂直重力和地面向上的反作用力擠壓破壞，導(dǎo)致骨折。根據(jù)Sander分型，跟骨骨折因損傷程度分為不同類(lèi)型，跟骨骨折的治療方法不同。隨著影像學(xué)水平的提高、對(duì)骨折解剖研究的深入、手術(shù)治療效果及護(hù)理水平的提高，臨床逐漸由保守治療向手術(shù)治療過(guò)度。圍手術(shù)期護(hù)理效果影響著患者恢復(fù)的好壞，也直接影響到患者今后的工作及生活。我科對(duì)28例30足采用手術(shù)復(fù)位植骨內(nèi)固定的患者通過(guò)有效康復(fù)護(hù)理，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年6月～2014年6月我科28例30足患者均為高處墜落傷，其中男15例16足，女13例14足。年齡21～58歲，平均37.2歲。右側(cè)13足，左側(cè)17足。開(kāi)放性骨折3足，閉合性骨折27足，均系新鮮骨折。所有病例術(shù)前均行雙側(cè)跟骨側(cè)位、軸線(xiàn)位X線(xiàn)攝片和傷足冠狀位CT掃描及三維重建，如系單側(cè)跟骨骨折，應(yīng)同時(shí)行對(duì)側(cè)(健側(cè))跟骨影像學(xué)檢查，以確定骨折部位、受損程度以及比對(duì)關(guān)系。X線(xiàn)攝片和CT顯示，骨折線(xiàn)多涉及跟骨后關(guān)節(jié)面、前部、體部、粗隆部均有骨折，且有丘部壓縮變形，骨折碎塊在3塊以上，按Sander分型標(biāo)準(zhǔn)[2]分，Ⅲ型骨折10足，Ⅳ型骨折20足。均選用國(guó)產(chǎn)可塑形的跟骨鈦板固定，30足采用自體髂骨植骨。根據(jù)測(cè)量，30足骨缺損體積6.3～16.5 cm3，平均(8.2±0.68)cm3。

1.2手術(shù)方法選擇硬膜外麻醉、腰麻或者靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中根據(jù)骨折移位情況，整復(fù)骨折外形，自跟骨外側(cè)壁向上頂推下陷的關(guān)節(jié)面，調(diào)整骨折塊相對(duì)位置，恢復(fù)Bǒhler角和Gissane角。骨折復(fù)位后，后關(guān)節(jié)面下方及中央三角區(qū)見(jiàn)有骨缺損而留下空腔，根據(jù)缺損多少，估計(jì)植骨量，取自體髂骨植骨，使用國(guó)產(chǎn)跟骨鈦鋼板固定。置放引流皮片或者引流管。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理由于意外傷害造成的發(fā)病突然，患者心理壓力大?；颊叱Ｒ?jiàn)心理壓力問(wèn)題是擔(dān)心外傷本身的疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷的痛苦，治療的結(jié)果是否會(huì)致殘，渴望技術(shù)高超的醫(yī)師能為自己實(shí)施手術(shù)等。因此，針對(duì)患者心理特點(diǎn)，護(hù)士及時(shí)給予恰當(dāng)心理疏導(dǎo)，主動(dòng)安慰體貼患者，給耐心細(xì)致的講解跟骨骨折及治療相關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)的必要性以及本科手術(shù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，手術(shù)治療的可靠性及優(yōu)點(diǎn)，講解手術(shù)目的、要點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間，麻醉方法，術(shù)前禁食，功能鍛煉及康復(fù)過(guò)程中注意事項(xiàng)與問(wèn)題，解除患者恐懼心理，減輕思想負(fù)擔(dān)，積極地配合治療，幫助患者樹(shù)立重返社會(huì)的信心。心理干預(yù)是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的問(wèn)題，所以要同時(shí)指導(dǎo)家屬關(guān)心體貼患者，從心理上、經(jīng)濟(jì)上支持患者。通過(guò)上述方式減緩患者的心理壓力，從而以最佳心態(tài)接受手術(shù)[3]。

2.1.2疼痛護(hù)理復(fù)雜跟骨骨折畸形較重，疼痛也重，需要正確評(píng)估疼痛等級(jí)，及時(shí)給予相應(yīng)處理。 疼痛評(píng)分≤4分時(shí)，給予心理安慰，調(diào)整舒適臥位、冰敷治療等，指導(dǎo)患者做深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等以分散注意力，對(duì)疼痛劇烈的患者可給予肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶或口服氨酚曲馬多片。疼痛評(píng)分>4分時(shí)，及時(shí)通知主管醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。護(hù)士為患者做好疼痛教育工作，取得合作，保證有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)教會(huì)患者有效地放松技巧和緩解疼痛方法。

2.1.3張力性水皰的預(yù)防及護(hù)理跟骨骨折由于骨周?chē)浗M織合并損傷，常伴有皮膚瘀斑和張力性水泡。入院后應(yīng)向患者講解患肢皮膚條件對(duì)于手術(shù)的重要性。密切觀(guān)察足趾顏色、溫度、感覺(jué)、活動(dòng)、疼痛和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以防止足部骨筋膜室綜合征的發(fā)生。常規(guī)使用下肢墊抬高患肢20～30 cm，使患足高于心臟水平，足跟部墊棉墊，保持患足功能位(踝關(guān)節(jié)背伸90°，足尖向上)。早期(傷后72 h之內(nèi))局部予冰敷，以減少滲出及水泡形成，冰敷期間密切觀(guān)察患肢感覺(jué)反應(yīng)，防止凍傷。遵醫(yī)囑使用消腫藥物：七葉皂苷鈉、20%甘露醇等。如果已出現(xiàn)水泡使用康惠爾透明貼，如水泡直徑>2 cm，可使用無(wú)菌注射器從水泡最低處抽出液體，保留水泡表皮，并保持干燥，待皮膚條件適宜手術(shù)要求再手術(shù)。指導(dǎo)患者練習(xí)股四頭肌、踝泵、足趾活動(dòng)，以利靜脈血回流促進(jìn)消腫。幫助患者制定練習(xí)計(jì)劃，并指導(dǎo)、督促其進(jìn)行有效練習(xí)。向患者解釋傷后48～72 h為水腫高峰期，常會(huì)出現(xiàn)張力性水泡。而出現(xiàn)皮膚水泡是手術(shù)的禁忌證。取得患者合作，加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)消腫。

2.1.4飲食指導(dǎo)飲食宜清淡的為主，配給適量蔬菜、雞蛋、豆腐、新鮮水果、煲魚(yú)湯、豬瘦肉等，忌食辛辣刺激肥膩食物，中后期予骨頭湯、雞湯和鮮魚(yú)湯，可增加骨折患者術(shù)后維生素AD，鈣及蛋白質(zhì)的補(bǔ)給。

2.2.5備皮 溫水洗腳，保持足踝部皮膚清潔，積極治療足癬。術(shù)前3 d用0.5%碘伏消毒足踝部并用無(wú)菌棉墊包扎。開(kāi)放損傷患者立即進(jìn)手術(shù)室常規(guī)處理開(kāi)放傷口，應(yīng)用TAT及抗生素等。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位術(shù)后患者取健側(cè)臥位或平臥位抬高患肢20～30 cm，患肢內(nèi)旋位，保持踝關(guān)節(jié)功能位，以促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹；同時(shí)防止切口受壓。

2.2.2基礎(chǔ)護(hù)理密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，同時(shí)應(yīng)密切觀(guān)察患肢末端皮膚色澤、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和足趾活動(dòng)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2.3并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1感染跟骨骨折術(shù)后感染比較常見(jiàn)，一旦發(fā)生，切口則難以愈合，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致骨髓炎。預(yù)防及護(hù)理措施為嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，按抗生素使用原則預(yù)防使用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)患者體質(zhì)，增強(qiáng)患者抗感染能力。術(shù)后充分引流，觀(guān)察切口滲液情況，密切觀(guān)察切口敷料有無(wú)滲血，一旦發(fā)現(xiàn)有滲血，立即予換藥，保持切口清潔干燥，同時(shí)密切觀(guān)察切口有無(wú)紅腫熱痛和滲血情況[4]。

2.3.2切口裂開(kāi)預(yù)防及護(hù)理抬高患肢，促進(jìn)血液回流，預(yù)防肢體腫脹，減輕皮膚張力。若條件許可，傷后盡早手術(shù)，最好在嚴(yán)重腫脹或張力性水泡出現(xiàn)前手術(shù)，如水泡已經(jīng)出現(xiàn)，則等待水泡消失后再手術(shù)。指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，防止切口裂開(kāi)。

2.3.3足部疼痛及距下關(guān)節(jié)功能障礙預(yù)防及護(hù)理首先手術(shù)時(shí)要防止損傷，并盡可能解剖復(fù)位移位骨折。骨折固定牢固，可不用石膏固定，早期不負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉。密切觀(guān)察肢端感覺(jué)活動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

2.4功能鍛煉術(shù)后正確功能鍛煉有利于骨折愈合，恢復(fù)功能，預(yù)防肌肉萎縮，鍛煉原則為應(yīng)循序漸進(jìn)，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不可快速、猛烈，主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔[5]。同時(shí)要考慮患者的軟組織損傷程度，骨折部位和類(lèi)型，骨折內(nèi)固定的牢固性，患者運(yùn)動(dòng)能力，年齡及身體素質(zhì)等，制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方法和運(yùn)動(dòng)量。麻醉恢復(fù)前予被動(dòng)活動(dòng)足趾，向心性按摩足、小腿至大腿，麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行下肢肌肉舒縮鍛煉及直腿抬高鍛煉，并指導(dǎo)其行踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，并定期復(fù)查。術(shù)后4周后下床不負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后逐漸負(fù)重行走。

2.5出院指導(dǎo)對(duì)康復(fù)出院患者制定詳細(xì)的出院指導(dǎo)計(jì)劃書(shū)，內(nèi)容包括康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)和方式、方法的選擇、康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)、常見(jiàn)問(wèn)題的處理，注明隨訪(fǎng)電話(huà)及人員的安排；及時(shí)了解患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃落實(shí)情況并給予及時(shí)指導(dǎo)，以保證患者康復(fù)的連續(xù)性及有效性。

3　結(jié)　果

本組28例患者隨訪(fǎng)時(shí)間1年，28例30足中有1足出現(xiàn)切口皮膚淺層感染，3足出現(xiàn)切口皮緣張力性水泡，通過(guò)換藥處理愈合，最長(zhǎng)愈合時(shí)間25 d。

4　討　論

跟骨作為人體中最大的跗骨，與人體負(fù)重及行走都密切相關(guān)。跟骨骨折的暴力較大，患者多為青壯年。跟骨骨折復(fù)雜多樣，采用手術(shù)復(fù)位植骨內(nèi)固定治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和跟骨外形，固定牢固。手術(shù)效果與手術(shù)技巧、術(shù)式選擇、內(nèi)固定材料及骨折類(lèi)型均有一定關(guān)系。跟骨爆裂性骨折由于形變較大，均伴有不等量的骨缺損，復(fù)位后殘留后關(guān)節(jié)面下方及中央三角區(qū)空腔，會(huì)集聚為血凝塊，誘發(fā)感染，植骨不僅填充殘腔，也有利于骨修復(fù)。王冰等[6]報(bào)道，植骨材料選擇與切口愈合及骨折愈合有一定關(guān)系。自體植骨可以減少異體骨的組織學(xué)反應(yīng)，骨誘導(dǎo)修復(fù)能力強(qiáng)，為首選植骨方案。由于軟組織與骨骼同時(shí)受到損傷，加之跟部外側(cè)血供不良，仍然會(huì)出現(xiàn)切口皮緣壞死、感染甚至內(nèi)固定板外露，因此，在減創(chuàng)性手術(shù)操作同時(shí)，對(duì)局部軟組織條件給予護(hù)理干預(yù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)正確的術(shù)后康復(fù)護(hù)理、積極預(yù)防各種并發(fā)癥才能獲得理想的療效。因此良好的術(shù)前準(zhǔn)備，精細(xì)的術(shù)中操作及科學(xué)的術(shù)后管理和康復(fù)鍛煉，是提高療效、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保證。

[1]周健蘭.切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折26例康復(fù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(11)：98-99.

[2]Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to-mography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[3]周明霞.跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后強(qiáng)化護(hù)理模式研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(19)：3626-3628.

[4]高秀霞，呂鵬.一次性負(fù)壓引流瓶在跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11(1)：46-47.

[5]杜偉，曹立海，孫開(kāi)艷，等.外傷性跟骨骨折合并糖尿病病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究，2010，24(10)：2673-2674.

[6]王冰，馬軍，朱裕成，等.跟骨爆裂骨折手術(shù)植骨固定近期療效臨床[J].實(shí)用骨科雜志，2011,17(3)：276-278.

(本文編輯劉學(xué)英)

Perioperative nursing of autologous bone grafting and internal fixation for calcaneus burst fracture

ZHUANG Qiao-hua，SUN Ting-fei,FU Xiao-yun，et al

(Suqian People′s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group,Suqian223800)

Objective:To discuss perioperative nusing methods of autologous bone grafting and internal fixation for calcaneus burst fracture.Methods:Whole course nursing interventions, from preoperative assessment, mental nursing and preoperative preparation to postoperative incision observation and treatment, drainage tube nursing, posture nursing and functional exercise, were provide for 28 cases of patients with 30 feet, who were treated in our orthopaedics department with autologous bone grafting and internal fixation from June 2011 to June 2014.Results:Among 30 feet of 28 patients, 1 foot got superficial incision infection, 3 feet has tension blister around incision, which healed after changing dressings, and the rest feet healed by first intension.Conclusion:Autologous bone grafting and internal fixation are effective treatments for calcaneus burst fracture, which may result in desirable clinical effects if combined with intensive perioperative nursing, complications-prevention measures and early functional exercise.

Calcaneus；Fracture；Bone graft；Nursing

2015-12-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.019

223800宿遷市江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院骨科

莊巧華：女，本科，主任護(hù)師

徐州醫(yī)學(xué)院自然科學(xué)基金課題(2012KJ12)；宿遷市社會(huì)發(fā)展支撐項(xiàng)目(S201309)