韓愛平

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究

韓愛平

目的 觀察平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究。方法 選擇13例成年女性腹股溝斜疝患者使用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后跟蹤和隨訪。結(jié)果 本組病例恢復(fù)良好，舒適度佳，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成年女性腹股溝斜疝，在充分保護(hù)女性解剖結(jié)構(gòu)（子宮圓韌帶）的基礎(chǔ)上，平片達(dá)到“腹橫筋膜化”最優(yōu)化作用，臨床效果確切。

成年女性腹股溝斜疝；子宮圓韌帶；平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)

成年女性腹股溝斜疝在臨床上并不多見。江蘇省東臺市時堰鎮(zhèn)后港衛(wèi)生院2009年1月～2015年5月共收治腹股溝斜疝患者患者172例，其中成年女性共13例（7.55%），對該組患者采取平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，年齡25～76歲，右側(cè)斜疝8例，左側(cè)5例，病程1～41年，均有孕育史，腹股溝區(qū)腹壁均明顯薄弱，伴有不同程度的缺損，多次孕育或老齡患者尤甚。手術(shù)分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，其中先天性2例，無復(fù)發(fā)病例，無嵌頓病例，本組患者均為單側(cè)發(fā)病。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采取平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，患者采取腰麻或硬膜外麻醉，取患側(cè)腹股溝疝切口，逐層顯露，游離疝囊，高位結(jié)扎，注意保護(hù)子宮圓韌帶，若有損傷行修復(fù)，充分顯露腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、恥骨聯(lián)合腱膜、聯(lián)合腱、凹間韌帶、子宮圓韌帶、選用赫美自裁補(bǔ)片，裁剪塑型后，將平片墊入腹股溝管后壁，圓韌帶從補(bǔ)片遠(yuǎn)端裂隙處穿過，4號絲線將平片裂隙處縫合以稍卡壓圓韌帶為佳，采用平片改良固定法[1]固定平片，可靠、貼服，依層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 切口鹽袋壓迫，手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液2500mL，次日正常飲食，臥床3d，常規(guī)使用抗生素3～5d，加強(qiáng)切口護(hù)理，7～9d拆線出院。

2 結(jié)果

所有患者康復(fù)出院，采用門診或電話隨訪1個月～6年，患處無疼痛，無腰骶部酸痛及墜脹感，無張力性尿失禁，無卡壓及異物感，舒適度佳，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 病機(jī) 現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[2]，女性腹股溝斜疝病因因胚胎時期腹膜在內(nèi)環(huán)部位會形成憩室形狀樣突起，即鞘狀突（NUCK管），其同圓韌帶進(jìn)入腹股溝管，出生后未能完全閉合，在腹股溝中遺下一先天性腹膜袋，出生后腹內(nèi)容物若可進(jìn)入，則形成先天性疝，本組有2例出生后家人即發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)有包塊，只是羞于治療，成年妊娠后病情加重方就醫(yī)；NUCK管雖然較小或閉合，但如有妊娠、便秘、慢性咳嗽或者負(fù)重等腹壓增高的情況，尤其妊娠后及老齡人肌肉松弛，腹壁彈性降低，深環(huán)（內(nèi)環(huán)）頸口處腹橫筋膜在腹壓增高的情況下強(qiáng)度下降甚至缺損，NUCK管（疝囊）擴(kuò)大，腹內(nèi)容物進(jìn)入腹股溝管，進(jìn)而穿出淺環(huán)（外環(huán)）甚或隆起于大陰唇處，即形成疝，解剖結(jié)構(gòu)先天性缺陷、腹股溝區(qū)腹壁薄弱和高腹壓是疝形成之理。

3.2 治療 女性腹股溝疝確診后都需手術(shù)治療[3]，以往多采用疝囊高位結(jié)扎加前壁修補(bǔ)術(shù)[4-5]，以及Shouldice法[6]，甚至有切除子宮圓韌帶封閉腹股溝管的做法，這些疝修補(bǔ)術(shù)存在縫合張力大，術(shù)后手術(shù)部位存在疼痛、牽涉感、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等缺點，而且損傷甚至切斷子宮圓韌帶，圓韌帶損傷可導(dǎo)致子宮位置異常，形成不同程度的子宮脫垂[7]，無張力疝修補(bǔ)術(shù)克服了上述缺點。

3.3 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的解剖基礎(chǔ) 腹股溝內(nèi)側(cè)1/2部分在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一空隙，該部位腹壁強(qiáng)度比較薄弱，易發(fā)腹外疝，強(qiáng)化該區(qū)域的強(qiáng)度就成為疝修補(bǔ)術(shù)的重心，而腹橫筋膜就是此中最為重要的組織，是腹股溝斜疝的第一道屏障[8]，腹橫筋膜薄弱及由其產(chǎn)生的括約作用及開閉機(jī)制減弱和喪失是腹股溝疝產(chǎn)生的關(guān)鍵[9]，所以腹橫筋膜的完整和堅實程度對手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)至關(guān)重要，疝環(huán)頸口的高位重建和腹橫筋膜的強(qiáng)化是疝修補(bǔ)術(shù)成功的基石，平片應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)目的是加強(qiáng)腹股溝后壁強(qiáng)度，最優(yōu)化作用就是“平片腹橫筋膜化[10]”，平片融合后加強(qiáng)了腹股溝管后壁強(qiáng)度，達(dá)到疝修補(bǔ)的目的。

3.4 現(xiàn)代女性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的體會 腹股溝疝修補(bǔ)的原則為糾正病理解剖變化，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，女性腹股溝解剖結(jié)構(gòu)中子宮圓韌帶既往普外科醫(yī)師往往不重視，隨意損傷及切斷，這些損傷對疝修補(bǔ)可能有益處，似乎腹股溝管完全封閉沒有薄弱點，事實疝解剖研究共識最重要的組織是腹橫筋膜，而子宮圓韌帶損傷尤其切斷后子宮位置會發(fā)生變化，嚴(yán)重者由前傾位變成后傾位，導(dǎo)致子宮體在陰道長軸方向上，當(dāng)腹壓增加或者久站，子宮會進(jìn)入陰道，出現(xiàn)不同程度的脫垂，導(dǎo)致女性同志一系列病理生理心理問題[11]，子宮位置變化對妊娠也會產(chǎn)生不利，不能治療一種疾患又給患者帶來另外一種疾患的隱患，所以普外科醫(yī)生需要強(qiáng)化這種觀念，加強(qiáng)子宮圓韌帶的保護(hù)，若不可避免損傷，須行子宮圓韌帶修復(fù)。

3.5 術(shù)后要求患者臥床3d，術(shù)后早期臥床休養(yǎng)可以保持相對低腹壓狀態(tài)，利于疝頸口的粘連和固定愈合，鹽袋壓迫有益于平片的融合；同時需要防治便秘、慢性咳嗽，術(shù)后2個月內(nèi)避免負(fù)重，以防腹壓增加致疝復(fù)發(fā)。

總之，本組病例應(yīng)用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)，在充分保護(hù)女性解剖結(jié)構(gòu)（子宮圓韌帶）的基礎(chǔ)上平片作用達(dá)到最優(yōu)化，避免手術(shù)導(dǎo)致的女性患者遠(yuǎn)期子宮脫垂風(fēng)險，取得了滿意的臨床效果，而且操作簡便，適合基層醫(yī)院尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用。

[1] 韓愛平,周禮進(jìn).平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片固定方法的改良與探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(35)：29.

[2] 黃家駟.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:968.

[3] 劉冰,姜洪池,許軍,等.女性腹股溝疝臨床特點[J].現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 1997，12（2）：268.

[4] 王啟軍,王金中，吳忠文.成年女性腹股溝斜疝21例報告[J].新疆醫(yī)學(xué),2007,37(3):30-31.

[5] 庾小安.成年女性腹股溝斜疝31例報告[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(17): 37-38.

[6] 劉冰,姜洪池,許軍,等.女性腹股溝疝臨床特點[J].現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,1997(4):267-268.

[7] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:11.

[8] 李來印,韓殿冰，李建軍,等.腹橫筋膜加固縫合治療腹股溝斜疝62例體會[J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志,2001,10(1):39-40.

[9] 馬傳波.腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)臨床分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015(4):66-67.

[10] 韓愛平,周禮進(jìn).平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片固定方法的改良與探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012，18(35):29-30.

[11] 劉昶,楊凱,紀(jì)艷超,等.腹腔鏡經(jīng)腹膜前修補(bǔ)股疝并子宮圓韌帶重建8例療效分析[J].中國實用外科雜志,2015,35(2)：196.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.043

江蘇 224213 江蘇省東臺市時堰鎮(zhèn)后港衛(wèi)生院 （韓愛平）