張海燕，吳惠平，李 蕓，張流利，余潔玲，陳 蕓

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臨終關(guān)懷護理及評估準(zhǔn)入研究進展

張海燕，吳惠平，李 蕓，張流利，余潔玲，陳 蕓

臨終關(guān)懷；護理；準(zhǔn)入；評估

在整個醫(yī)療科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，人們對醫(yī)學(xué)的認(rèn)知也發(fā)生了翻天覆地的變化，對于疾病治愈的期望逐漸轉(zhuǎn)移到提高生存質(zhì)量的層面。而如今隨著腫瘤發(fā)病率及死亡率的逐年增高、老齡化人口的急劇上升，終末期人群比例呈現(xiàn)出驟增的趨勢，而生命被宣告即將終止帶給人的迷茫、苦痛與絕望不是一般人所能承受的。臨終病人所需要的不是重癥監(jiān)護，而是臨終關(guān)懷，不是治療的強化，而是緩解癥狀[1],這就引發(fā)了臨終關(guān)懷的市場需求。在如今的社會情形下，臨終關(guān)懷供求差距巨大，臨終病人的需求現(xiàn)狀與剛剛進入研究與實踐初步階段的臨終關(guān)懷護理服務(wù)形成一個極其矛盾的局面。而臨終關(guān)懷系統(tǒng)從準(zhǔn)入到實施都需要專業(yè)技術(shù)的涉入，否則難以實現(xiàn)臨終關(guān)懷的終極目標(biāo)。本研究對臨終關(guān)懷護理現(xiàn)狀進行總結(jié)，并對準(zhǔn)入系統(tǒng)進行相關(guān)分析，以期為臨床進行臨終關(guān)懷研究提供參考。

1 臨終關(guān)懷護理相關(guān)概念

1.1 臨終關(guān)懷護理 英文單詞hospice care，描述臨終病人在遭受生理、心理痛苦的情況下，得到專業(yè)機構(gòu)護理人員的關(guān)懷，而不僅是通過單純的治療控制癥狀、減輕痛苦，給予他們的家屬及對他們有特殊意義的人群精神上的護理，使臨終病人獲取身心的滿足，在生命的最后階段平靜度過而有尊嚴(yán)的死去。世界衛(wèi)生組織提出：臨終關(guān)懷是一種照護方法，通過早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解病人痛苦，并以此來提高罹患威脅生命疾病的病人及其家屬的生活質(zhì)量[2]。有人認(rèn)為臨終關(guān)懷就是安樂死，而從實際角度講，臨終關(guān)懷是一種被動的安樂死，而主動安樂死是由病人主動提出的，以減緩?fù)纯酁槟康牡囊环N方式[3]。

1.2 臨終關(guān)懷護理評估準(zhǔn)入 指在臨終關(guān)懷的原則下，經(jīng)過一定的評估過程，決定是否啟動臨終關(guān)懷服務(wù)，病人能否進入臨終關(guān)懷機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定[4]。美國國家臨終關(guān)懷協(xié)會[5]目前已經(jīng)有針對不同疾病的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入指南，包括癌癥、昏迷、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、艾滋病等。其中通用指南指出病人如果符合以下幾個條件就可以納入臨終關(guān)懷對象：疾病不能被治愈且瀕臨死亡；臨床記錄疾病處于惡化態(tài)勢；各項功能指標(biāo)出現(xiàn)下降趨勢；病人及其家屬已知曉疾病預(yù)后且同意接受臨終關(guān)懷；營養(yǎng)狀況大幅度下降。國內(nèi)臨終關(guān)懷主要以癌癥病人群體為主，以病人預(yù)后為基礎(chǔ)，按疾病常態(tài)下的發(fā)展過程，生存期預(yù)計小于3年，現(xiàn)代臨床治療無大的裨益情況下。如果病人有特殊的需求，例如疼痛或有的問題在家中或普通醫(yī)療機構(gòu)無法處理，也可獲得專業(yè)臨終關(guān)懷機構(gòu)的建議或支持[6]。

2 臨終關(guān)懷護理內(nèi)容及場所

臨終關(guān)懷護理是對病人生理、心理和精神上的全方位照護。具體內(nèi)容主要包括疼痛控制、癥狀治療、滿足病人心理需求、給家屬一個喘息的時間、幫助病人及家屬擺脫孤獨與恐懼感、分享情感體驗和病人善終后對家屬的心理護理幾個方面。目前國內(nèi)臨終關(guān)懷護理場所以大型綜合醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)為主，也可以是病人的家里、單獨的臨終關(guān)懷機構(gòu)和養(yǎng)老院。

3 臨終關(guān)懷護理倫理現(xiàn)狀

我國目前處于社會轉(zhuǎn)型期，還沒有真正地建立新的倫理道德規(guī)范體系，特別是在醫(yī)療護理保健系統(tǒng)中，還沒有形成一個積極的倫理環(huán)境。如今主要是采取不傷害的原則進行臨終關(guān)懷服務(wù)，若按照醫(yī)學(xué)倫理的角度，勢必會引起社會的批評，這的確是個非常普遍的現(xiàn)象，不傷害原則甚至超過向病人提供真相的重要性[7]。臺灣學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，受中國傳統(tǒng)文化的影響，人們對臨終關(guān)懷接受相對較難，還是傾向于采用積極治療的手段延長病人的生命[8]。臨終關(guān)懷作為一種特殊的服務(wù)方式，它的宗旨是減輕臨終病人的痛苦、幫助其正確認(rèn)識并接受死亡，這與現(xiàn)實存在的醫(yī)療倫理環(huán)境存在一定的沖突。醫(yī)生在面對臨終病人的時候，如果選擇讓病人接受臨終關(guān)懷的治療方式，勢必會受到家屬及社會輿論的譴責(zé)。在這種形勢下，必然會阻礙我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。要沖出這樣的倫理圍墻，必須先要突破理論與實踐的雙重困境。這兩種困境的根源在于給予臨終關(guān)懷服務(wù)的合法性依據(jù)是權(quán)利使然還是道德關(guān)懷，臨床上主要表現(xiàn)為能否具備專業(yè)嫻熟的臨終關(guān)懷實踐操作能力,即能否達(dá)到臨終關(guān)懷的終極目標(biāo)給予病人真正意義上的臨終關(guān)懷,這是最值得反思的問題。

臨終關(guān)懷在生命倫理角度的實踐存在兩個方面的問題：一是怎樣處理臨終關(guān)懷與生命倫理之間的關(guān)系。生命倫理以借助科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)提高人的生命質(zhì)量,只有理清兩者之間的關(guān)系問題,才能將臨終關(guān)懷技術(shù)更好地應(yīng)用于實踐。二是沒有成熟的理論支撐使臨終關(guān)懷處于一般意義上的康復(fù)治療或關(guān)心撫慰活動,難以從倫理學(xué)的角度體現(xiàn)病人生命的權(quán)利和自由，從而反映其生命倫理價值。由此以來，導(dǎo)致臨終關(guān)懷事業(yè)進程中遭受較多的制約,而不能體現(xiàn)本質(zhì)性的道德實踐。

4 臨終關(guān)懷護理評估準(zhǔn)入系統(tǒng)

4.1 涉及群體 準(zhǔn)入群體：①終末期病人，疾病不能被治愈且瀕臨死亡，生存期6個月以內(nèi)；②病人家人及對他們有特殊意義的人群；④臨終關(guān)懷專業(yè)人員，在此主要指負(fù)責(zé)臨終關(guān)懷的護理專業(yè)人員；④負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員。這4個群體是準(zhǔn)入系統(tǒng)的主體，前兩個群體可以隨時進入系統(tǒng)或退出系統(tǒng)，為不合標(biāo)準(zhǔn)的群體提供其他服務(wù)，以滿足他們的需求，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

4.2 評估準(zhǔn)入工具及內(nèi)容 目前準(zhǔn)入評估工具主要以病人需求和預(yù)后為基礎(chǔ)分為兩類。常用的主要有以下幾種。

4.2.1 哈密爾頓審計圖 主要用于篩選需納入臨終關(guān)懷咨詢服務(wù)的病人群體，并且可以回顧某個特定的醫(yī)療服務(wù)的記錄情況，如病人及家屬的應(yīng)對能力、病人需求和癥狀描述3個方面[9]。哪個方面得分越高預(yù)示病人對此方面需求越高。

4.2.2 生命終末期抽象表[10]采用99個指標(biāo)評估病人是否納入臨終關(guān)懷準(zhǔn)入對象。每個指標(biāo)的評估結(jié)果可動態(tài)反映病人病程處于哪個階段，適合哪種臨終關(guān)懷服務(wù)類型。

4.2.3 住院病人姑息治療分類工具 涵蓋照護環(huán)境和疾病所處階段是否滿足病人需求、生理癥狀控制、病人生存期限、心理狀態(tài)等。得分分值越高表示病人在這個維度的存在的問題越嚴(yán)重。

4.2.4 姑息治療評估工具[11]評估內(nèi)容有生命是否處于終末期、疼痛或其他癥狀控制的需求、營養(yǎng)狀況、病程進展、預(yù)后、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病過程、社會支持狀態(tài)、認(rèn)知能力、生理狀態(tài)、功能狀況、情緒狀態(tài)及精神偏好與需求等14項。用于評估終末期及慢性疾病病人多方面的需求。

4.2.5 臨終病人生存期評估表 此表主要用于病人生存期的評估。包括按照評估結(jié)果和病人目前癥狀進行分診、對于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病人安排至臨終關(guān)懷病房、不符合的病人進行隨訪或家庭服務(wù)等13項指標(biāo)。

4.2.6 準(zhǔn)入評估工具 有照護環(huán)境、家庭焦慮、精神困擾、疼痛和其他需控制癥狀5個維度。

4.3 影響準(zhǔn)入的因素 倫理環(huán)境、國家政策支持、臨終關(guān)懷專業(yè)理論及實踐的研究進程、專業(yè)技術(shù)水平、場所布局的構(gòu)建等都影響著臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的確定與設(shè)立。在英國，2010年統(tǒng)計顯示，接受住院服務(wù)的臨終病人基本為非惡性腫瘤病人，而在護理中心接受服務(wù)的病人中，這個比例為20%[12]。很多人認(rèn)為心臟衰竭、艾滋病、多樣性硬化等慢性病病人長久以來并沒有得到臨終關(guān)懷醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，而這與臨終關(guān)懷的人文關(guān)懷準(zhǔn)則相違背[13]。這些情況在我國也有體現(xiàn)，這就迫切需要臨終關(guān)懷機構(gòu)在接收關(guān)懷對象時必須要有嚴(yán)格的評估準(zhǔn)入系統(tǒng)，且納入范圍在符合要求的情況下涵蓋要全面，以為各種終末期病人提供適當(dāng)?shù)姆?wù)，提高生命質(zhì)量。研究顯示：科學(xué)規(guī)范的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入服務(wù)不僅可以控制終末期病人疾病癥狀、提高生命質(zhì)量、維護家屬身心健康，而且能夠保證病人在生命的最后階段能夠有尊嚴(yán)、舒適、無痛苦，同時優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，保證了連續(xù)性的照護。

目前臨終關(guān)懷護理評估準(zhǔn)入主要以經(jīng)驗為主，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[14]。對于臨終關(guān)懷場所收治的病人是否適合進行臨終關(guān)懷，或是否需要轉(zhuǎn)診接受其他治療都是值得商榷的問題。研究構(gòu)建準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范準(zhǔn)入是如今開展臨終關(guān)懷的首要條件，只有篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，讓他們享受到應(yīng)有的規(guī)范服務(wù)，才能夠最大限度地節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證病人終末期生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為應(yīng)該通過臨終關(guān)懷立法、構(gòu)建規(guī)范科學(xué)的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)、提高臨終關(guān)懷關(guān)鍵技術(shù)、加強臨終關(guān)懷科研及資金投入、建設(shè)具有本土化的臨終關(guān)懷機構(gòu)、通過各種媒介宣傳報道改善臨終關(guān)懷倫理環(huán)境幾個方面改善臨終關(guān)懷現(xiàn)狀。另外，不可忽視宗教信仰的作用，它可以為病人提供另一種視角看待痛苦和死亡。有文獻指出有較深宗教信仰者對死亡的焦慮和恐懼往往較低[15]，這對研究者在臨終關(guān)懷發(fā)展的路上開拓新的思路具有重要的意義。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on hospice care and evaluation access

Zhang Haiyan,Wu Huiping,Li Yun,etal

(Shenzhen People’s Hospital,Guangdong Province,Guangdong 518020 China)

深圳市知識創(chuàng)新計劃基礎(chǔ)研究項目，編號：20140408095747。

張海燕，副主任護師，單位：518020，廣東省深圳市人民醫(yī)院；吳惠平(通訊作者)、李蕓、張流利、余潔玲、陳蕓單位：518020，廣東省深圳市人民醫(yī)院。

R48

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.006

1009-6493(2016)12C-4499-02

2016-03-04；

2016-10-10)

引用信息 張海燕,吳惠平，李蕓，等.臨終關(guān)懷護理及評估準(zhǔn)入研究進展[J].護理研究,2016,30(12C):4499-4500.