朱　婷

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天津市名老中醫(yī)金夢(mèng)賢治療胸痹經(jīng)驗(yàn)

朱婷

天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(天津 300050)

摘要：目的總結(jié)金夢(mèng)賢老中醫(yī)治療胸痹的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。方法分別從病因病機(jī)、辨證治療和用藥特點(diǎn)、經(jīng)典案例方面論述金老治療胸痹的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本病的發(fā)病多由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯三個(gè)方劑為基礎(chǔ)，同時(shí)并用，在辨證論治的基礎(chǔ)上隨證化裁，取得了良好的療效。結(jié)論金老治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)臨床上行之有效，深得患者信任和好評(píng)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：胸痹；中醫(yī)藥治療；治療經(jīng)驗(yàn)；金夢(mèng)賢

金夢(mèng)賢(1921-1998)，主任醫(yī)師，天津市著名老中醫(yī)，從醫(yī)50余載，博采眾家之長(zhǎng)，擅長(zhǎng)治療內(nèi)、外、婦、兒和各科雜癥，具有獨(dú)特的見(jiàn)解及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在治療胸痹方面，金老本著冠心病本虛標(biāo)實(shí)之證，慣以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯三個(gè)方劑為基礎(chǔ)，同時(shí)并用，在辨證論治的基礎(chǔ)上隨證化裁?，F(xiàn)就金夢(mèng)賢老師臨床治療胸痹經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1　病因病機(jī)

冠心病[1]屬中醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛等范疇。本病由于成因不同，多責(zé)于痰飲、瘀血、寒積、氣滯及心之氣血陰陽(yáng)虧虛。如《靈樞·厥病》[2]中指出：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死?！辈粌H說(shuō)明了它的主要癥狀，同時(shí)還指出了這種疾病的愈后。《靈樞·厥病》中還指出：“厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)胃心痛也。”“厥心痛、痛如針椎刺其心，心痛甚者脾心痛也”“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息肝心痛也”“厥心痛，臥若徙居，心痛間，動(dòng)作痛益甚，色不變，肺心痛也”，它不僅僅敘述了各種不同類(lèi)型的癥狀，同時(shí)還指出了與其他臟腑的關(guān)系。《素問(wèn)·舉痛論》中指出：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，氣血不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通故猝然而痛”，還指出“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛?！?張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣》中說(shuō)：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者責(zé)其極虛也，今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者以其陰弦故也?！边€指出：“胸痹之痛，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！薄靶乇圆坏门P，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！薄靶耐磸乇常惩磸匦?，烏頭赤石脂丸主之?！钡葹楹笫乐委熖峁┝酥畏ê头剿?。

金老認(rèn)為，本病的發(fā)病原因，也不外乎《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“千般災(zāi)難，不越三條即內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因”。內(nèi)因?yàn)橄?、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚七情的過(guò)度。外因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之氣所擾，不內(nèi)外因是平素飲食不節(jié)，高粱厚味，或由于劇烈運(yùn)動(dòng)，勞逸失調(diào)等種種因素致使臟腑的生理功能發(fā)生了亢進(jìn)或低下(陰虛、陽(yáng)虛或陰陽(yáng)兩虛或陰虛陽(yáng)亢或陽(yáng)虛陰盛)造成氣滯血瘀、寒熱凝聚、痰濁弊阻，使血行不暢阻遏胸陽(yáng)，氣機(jī)不通脈絡(luò)澀滯，從而影響心臟本身的正常生理功能而發(fā)生了病理變化。正如《素問(wèn)》所述：“痹痛或不痛或不仁或熱或燥或濕何故也？”歧伯對(duì)曰：“疼者寒氣多也，有寒故疼也。風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹也……以憂(yōu)感此者，為脈痹，脈痹不已復(fù)感于邪內(nèi)舍于心……”又說(shuō)：“淫氣憂(yōu)思痹聚在心……”以上三因之間都是相互影響的，但也是要通過(guò)內(nèi)因起決定性作用。冠心病的發(fā)病過(guò)程，心為本病之根，肝腎為該病之本，痰濁瘀血?dú)鉁潜静≈畼?biāo)，七情六淫是屬病之誘因[3]。血脈與胸陽(yáng)因受七情所傷和六淫侵襲或經(jīng)久膏粱厚味，飲食無(wú)度損傷脾胃，不能運(yùn)化水谷精微，致使痰濁氣滯血瘀的阻礙而痹閉不通[4]，“不通則痛”導(dǎo)致本病的發(fā)生。

2　辨證治療和用藥特點(diǎn)

金老認(rèn)為，本病的發(fā)病原因，也不外乎《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“千般災(zāi)難，不越三條即內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因”。除此三因之外，而臟腑之間的不協(xié)調(diào)也能引起冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，至于哪個(gè)臟影響較大，金老認(rèn)為冠心病的病機(jī)除心臟本身外，而肝臟占主導(dǎo)地位。

金老根據(jù)中醫(yī)理論特點(diǎn)和多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為以臟腑和病因病機(jī)相結(jié)合的辦法進(jìn)行分型，將胸痹分為四型：即陰虛陽(yáng)亢氣滯血瘀型(腎陰虛肝陽(yáng)亢)、痰濕閉阻氣滯血瘀型(脾陽(yáng)虛為主)、陰陽(yáng)兩虛氣滯血瘀型(心腎陰陽(yáng)兩虛)和陽(yáng)虛氣滯血瘀型(心陽(yáng)虛為主脾陽(yáng)虛為次)。

金老在臨床上擅用活血化瘀中藥緩解心絞痛，也確實(shí)收到了較好的療效，并且金老在使用活血化瘀藥物之時(shí)，加用理氣、益氣之品，并且攻補(bǔ)兼施，但應(yīng)當(dāng)結(jié)合辨證確定補(bǔ)陰還是補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)血還是補(bǔ)氣，還是陰陽(yáng)俱補(bǔ)。金老在辨證論治的原則上隨證化裁，因冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證，在臨床上一般情況下，絕大部分是以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯三個(gè)方劑為基礎(chǔ)，同時(shí)并用，遇到個(gè)別情況適當(dāng)?shù)募訙p?？雌饋?lái)是方法簡(jiǎn)單，用藥呆板，但用起來(lái)還覺(jué)得得心應(yīng)手，療效尚屬滿(mǎn)意。根據(jù)金老生前的手稿和對(duì)學(xué)生的錄音采訪(fǎng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1974—1975年，有30多名患者都是經(jīng)醫(yī)院確診的，經(jīng)過(guò)服用中藥取得了顯著的療效。

3　驗(yàn)案舉隅

3.1病例1張某，女，50歲。1975年10月23日初診。主因心前區(qū)劇烈疼痛半年，加重2日。患者近半年發(fā)作4～5次心前區(qū)疼痛，伴自汗，呼吸困難，自行含服硝酸甘油能緩解，近日加班，工作壓力大，突發(fā)心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油后能緩解。查體：右脈結(jié)代，左脈時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。心電圖示ST-T改變。西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬肝旺心虛，氣滯血瘀。治以活血化瘀、鎮(zhèn)肝清熱，方以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯加減，重加平肝鎮(zhèn)痙之藥。處方：黨參12 g,麥冬10 g,五味子10 g,當(dāng)歸12 g,生地黃12 g,桃仁10 g,紅花10 g,枳殼6 g,赤芍6 g,柴胡6 g,甘草3 g,桂枝10 g,牛膝6 g,川芎10 g,鉤藤30 g,羚羊角0.6 g,全蝎3 g,瓜蔞10 g,薤白6 g。

當(dāng)晚心絞痛突然發(fā)作，未用硝酸甘油即服中藥湯劑，疼痛逐漸緩解，一夜睡眠良好。次日就診囑其繼服前藥，連診三次方劑化裁不大。服藥6劑即將鉤藤、羚羊角、全蝎去掉、加砂仁、遠(yuǎn)志[5]之品，在此基礎(chǔ)上治療月余，心電圖恢復(fù)正常。為鞏固療效，擬方配丸藥經(jīng)常服之，隨訪(fǎng)1年未發(fā)。丸藥劑型：白人參,麥冬,五味子,瓜蔞,薤白,當(dāng)歸,川芎,白芍,延胡索,生地黃,柴胡,桔梗,紅花,桃仁,牛膝,甘草,地龍,全蝎,羚羊角,為末蜜丸10 g重，每服1丸，每日2次。

按： 此患者發(fā)病比較單純，患者平時(shí)性情急躁，易動(dòng)肝氣一觸即發(fā)，故采用在3個(gè)方劑的基礎(chǔ)上加羚羊、鉤藤和全蝎之類(lèi)，鎮(zhèn)肝清熱，防止肝風(fēng)內(nèi)擾，并抑制其血管痙攣。

3.2病例2寇某，男，48歲，1974年7月16日初診。主因頭暈、憋氣近3個(gè)月?；颊呓?個(gè)月頻發(fā)動(dòng)怒生氣后出現(xiàn)頭暈、憋氣、胸痛、心悸，伴四肢無(wú)力、腰腿酸軟，平素食欲不佳，失眠多夢(mèng)。查體：脈沉細(xì)無(wú)力，舌苔薄白，舌質(zhì)淡。心電圖示ST-T改變，西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬肝氣郁滯、心腎不交，瘀血阻滯。治以疏肝解郁、活血化瘀，方以生脈散、血府逐瘀湯、當(dāng)歸四逆湯、瓜蔞薤白湯加減：處方：白人參10 g,麥冬10 g,五味子10 g,當(dāng)歸10 g,杭芍10 g,桂枝10 g,細(xì)辛10 g,紅花10 g,桃仁10 g,桔梗10 g,柴胡6 g,牛膝6 g,瓜蔞10 g,薤白10 g。

服用3劑藥后，即覺(jué)精神好轉(zhuǎn)，飲食增加，胸痛減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。連續(xù)門(mén)診方劑出入不大。有時(shí)隨證或加減藥物，但未離此基礎(chǔ)。治療2月余，癥狀消失，體質(zhì)恢復(fù)正常。后經(jīng)醫(yī)院檢查心電圖無(wú)異常變化。隨訪(fǎng)1年未發(fā)。

按： 此患者病情較為復(fù)雜，是屬肝氣郁結(jié)疏泄之功減弱，不能輔助腎陽(yáng)共同鼓動(dòng)心陽(yáng)之活動(dòng)能力，在三方的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆以補(bǔ)血回陽(yáng)。尤其以細(xì)辛與桂枝同用，借辛散之功，以興奮腎陽(yáng)，起到溫經(jīng)止痛的作用，雖辛散之功較強(qiáng)而有五味子、當(dāng)歸、白芍相互佐使，有散有收，不致發(fā)生不良作用。

3.3病例3李某，男，54歲，1974年4月13日初診。主因胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛放射到左臂和背部2月余?；颊呓?月無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶憋氣、心前區(qū)疼痛放射到左臂和后背，伴頭暈耳鳴，食后欲嘔，喜安靜惡嘈雜，下肢無(wú)力，行路如踩棉花。查體：精神抑郁，語(yǔ)言不敢揚(yáng)聲，行動(dòng)恐有不支之感。血壓180/110mmHg，脈弦滑有力，舌質(zhì)淡而肥胖，舌苔白膩。心電圖示心肌缺血。西醫(yī)診斷：冠心病、高血壓，中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心虛肝旺，痰濁蒙蔽清陽(yáng)。治以鎮(zhèn)肝養(yǎng)心、化痰逐瘀。處方：白人參10 g,麥冬10 g,紅花10 g,桃仁10 g,羚羊角0.6 g,鉤藤15 g,桔梗10 g,瓜蔞10 g,薤白10 g,清半夏10 g,延胡索10 g,云茯苓10 g,黃芩10 g,菊花12 g,旋覆花12 g,赭石12 g,五味子10 g。

連服3劑血壓漸趨平穩(wěn)，為170/105mmHg，胸悶憋氣較前明顯緩解，二診在原方的基礎(chǔ)上加石決明、石菖蒲、郁金之品，服后更覺(jué)頭目清爽精神愉快，連續(xù)治療8次，歷經(jīng)2月后即繼續(xù)來(lái)門(mén)診，間隔服藥逐漸體質(zhì)完全恢復(fù)，心電圖反映正常，要求處方配制丸藥?kù)柟摊熜?。丸藥劑型：旋覆?赭石,黃芩,鉤藤,菊花,石決明,五味子,羚羊角,全蝎,白參,麥冬,桃仁,紅花,桔梗,瓜蔞,薤白,云茯苓,清半夏,石菖蒲,郁金,生地黃等，為末蜜丸10 g重，每服1丸，每日2次。隨訪(fǎng)1年未發(fā)。

按: 此患者從體質(zhì)肥胖和一系列的癥狀反映了濕痰作怪，以鎮(zhèn)肝化痰為主使眩暈消失，血壓下降，從而患者心情舒暢而心臟之患就會(huì)隨之而減，故用代赭旋覆二陳之類(lèi)以鎮(zhèn)肝降逆化痰，但也不忽視生脈和逐瘀之法，使互相配合起到疾病全殲的作用。

參考文獻(xiàn)

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.015

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-05-0639-03

收稿日期：(本文校對(duì)：曹云2015-04-16)