徐向榮 張承德 王進(jìn)勇 吳德勇

53例中重度吸入性損傷治療分析

徐向榮 張承德 王進(jìn)勇 吳德勇

目的 通過對53例中重度吸入性損傷的診治分析，探討有效的治療方法，以提高治愈率。方法 選擇吸入性損傷患者53例，總結(jié)診斷及治療經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)。結(jié)果 53例中治愈45例，死亡8例。結(jié)論 需防治上呼吸道梗阻，中重度吸入性損傷需預(yù)防性氣管切開；及早機(jī)械通氣、多種措施防治感染、重視燒死創(chuàng)面處理、清除分泌物及氣道灌洗對防治肺部感染具有較好的效果。

吸入性損傷；氣管切開；治療

吸入性損傷是熱力和（或）或煙霧引起的呼吸道以至肺實(shí)質(zhì)的損害，其多發(fā)生于大面積，尤其伴有頭面部燒傷者，是當(dāng)前燒傷死亡的主要原因之一[1]。常德市第一人民醫(yī)院燒傷整形科2005年9月～2015年3月共收治中重度吸入性損傷患者53例，對其診治情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者53例均為2005年9月～2015年3月常德市第一人醫(yī)院燒傷整形科收治，其中，男33例，女20例；年齡3～72歲，平均（37.5±18.3）歲；總燒傷面積5%～96% TBSA，平均（51.5±17.9）% TBSA；依呼吸道損傷[1]范圍診斷，中度42例，重度11例。

1.2 治療方法

1.2.1 CO中毒傷后盡早吸入高濃度氧 有條件者應(yīng)立即吸高濃度氧(70%以上)，盡快使HbCo降至接近正常，吸高濃度氧時(shí)間以1～3h為宜；HbCO下降后應(yīng)吸低于40%濃度的氧。

1.2.2 防治上呼吸道梗阻 本組53例氣管切開，其中49例預(yù)防性氣管切開，2例緊急氣管切開，2例氣管插管。

1.2.3 清除分泌例物和氣道灌洗 保持氣道通暢，解除氣道梗阻。所有吸入性損傷患者全部霧化吸入，霧化液配方為生理鹽水5～10mL+地塞米松5～10mg+慶大霉素8萬U+沐舒坦15mg，每4～6h 1次，鼓勵患者深呼吸和咳嗽，常翻身拍背，定時(shí)更換體位以利引流。氣管切開患者予氣道濕化，氣道濕化液為生理鹽水25mL+滅菌用水25mL，每小時(shí)3～5mL氣道內(nèi)泵入。常規(guī)氣道吸痰是最常用的方法，吸痰管必須柔軟，每次吸痰時(shí)間不宜超過15s，在機(jī)械通氣的患者，尤應(yīng)注意，以防窒息甚至引起心跳驟停。重度吸入性損傷患者可借助纖維支氣管鏡檢查及氣道灌洗，將吸痰管緩慢插入左或者右支氣管內(nèi)，然后注入5mL生理鹽水，數(shù)秒后患者開始嗆咳時(shí)，立即吸痰，由里向外吸，左右支氣管可輪流灌洗，以后每6h 1次，根據(jù)患者耐受情況及氣道清理情況，可逐漸增加灌洗的液體量至30～50mL，灌洗液可加入敏感抗生素，必要時(shí)加入止血藥物。堅(jiān)持氣道沖洗，氣管內(nèi)滴藥。

1.2.4 呼吸機(jī)的應(yīng)用 15例患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用指征：呼吸頻率持續(xù)超過40次／分；吸高濃度氧，PaO2仍低于70mmHg；PaCO：低于25mmHg或者高于45mmHg。通氣模式為同步間歇指令通氣加壓力支持(SIMV+PSV)。選擇參數(shù)：潮氣量6～8mL／kg；吸氣平臺壓小于或等于30cmH20；PEEP 8～10cmH2O；FiO240%～50%。

1.2.5 皮質(zhì)激素的應(yīng)用 短期用于肺水腫和明顯支氣管痙攣者。一般甲基強(qiáng)地松龍30mg/kg加入500mL生理鹽水中靜脈滴入，每天1次，一般使用不超過3d。

1.2.6 全身綜合治療 燒死合并吸入性損傷早期無需限制補(bǔ)液，也無需一定要增加，早期應(yīng)用廣譜抗生素，特大面積損傷或者重度吸入性損傷患者抗生素予降階梯治療，完善痰培養(yǎng)及創(chuàng)面培養(yǎng)，依培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，同時(shí)抗生素要敢用敢停，避免發(fā)生二重感染。深度燒死早期切削痂植皮，加快創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

本組治愈45例，死亡8例，4例為重度吸入性損傷的肺實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致氣體交換功能大部喪失的呼吸功能衰竭，2例為肺部感染，1例為MODS，1例為膿毒癥。

3 討論

3.1 煙霧吸入性損傷患者特別是在密閉空間致傷者，一氧化碳中毒是傷后早期缺氧和死亡的主要原因，有條件者應(yīng)立即吸高濃度氧(70%以上)，盡快使HbCo降至接近正常，吸高濃氧時(shí)間以1～3 h為宜，HbCo下降后應(yīng)吸低于40%濃度的氧。

3.2 防治上呼吸道梗阻可以用氣管切開與氣管插管，氣管插管雖然簡單易行，但患者所承受的痛苦較大，必須持續(xù)給予嗎啡等鎮(zhèn)靜，其間患者不能經(jīng)口進(jìn)食，只能給予鼻飼營養(yǎng)。插管后不便吸痰，而且放置時(shí)間過長易導(dǎo)致氣管長期受壓形成潰瘍、聲帶受損以及會厭下狹窄等并發(fā)癥，故插管一般不宜超過3～4d。而氣管切開導(dǎo)管較短，有利于清除脫離的壞死組織和分泌物，且便于大面積燒死創(chuàng)面的多次全麻手術(shù)，故常用氣管切開術(shù)為多。但必須高度重視此手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和術(shù)中操作，避免發(fā)生意外[2]。因?yàn)闅夤芮虚_易發(fā)生并發(fā)癥，以往臨床應(yīng)用均較謹(jǐn)慎，有2例待出現(xiàn)較明確適應(yīng)證時(shí)才采用緊急氣管切開，其中1例緊急切開過程中出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇患者才搶救過來。緊急氣管切開時(shí)面頸部腫脹明顯，行氣管切開均非易事，常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，因此臨床預(yù)測可能發(fā)生氣道梗阻或需要呼吸支持的病人，最好于傷后立即行預(yù)防性氣管切開，目前普遍認(rèn)為氣管切開應(yīng)盡早實(shí)施，同時(shí)適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證[3-7]。本研究主張爭取在傷后6h前水腫不太嚴(yán)重時(shí)行氣管切開，只要中度及中度以上均行預(yù)防性氣管切開，實(shí)際工作中，當(dāng)有下述指標(biāo)中任何1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)立即給予氣管切開，不應(yīng)等待觀望：頭面部嚴(yán)重?zé)齻[脹明顯，口呈角嘴狀；面頸部重度燒傷者或頸部環(huán)狀焦痂及半環(huán)狀焦痂形成；傷后迅速出現(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加重；鼻導(dǎo)管吸氧后仍有嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，需要機(jī)械通氣者；口鼻內(nèi)有大量血清樣滲出或呼吸道大量粘稠分泌物不易咳出者；支氣管鏡檢查已明確為中度及中度以上損傷。

3.3 重度吸入性損傷患者，大小氣道內(nèi)都充滿粘稠分泌物、假膜、壞死組織等，單純吸痰常不易清除干凈，可借助纖維支氣管鏡行氣道灌洗。氣管內(nèi)灌洗能有效清理氣道，維持氣道通暢，預(yù)防肺不張，有助于氣道損傷的修復(fù)[8-9]。

3.4 吸入性損傷已出現(xiàn)輕度呼吸功能衰竭或者已確診為重度吸入性損傷者，應(yīng)在出現(xiàn)明顯呼吸功能衰竭以前，及早機(jī)械通氣。吸入性損傷后發(fā)生的肺水腫，低氧血癥，若不及時(shí)糾正，將進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭，機(jī)械通氣效果也不理想。

3.5 吸入性損傷后早期不宜限制補(bǔ)液量。重度吸入性損傷后很快發(fā)生肺水腫，以往主張休克期應(yīng)適當(dāng)限制補(bǔ)液量，以免補(bǔ)液誘發(fā)或加重肺水腫。本研究不主張?jiān)缙谙拗蒲a(bǔ)液，吸入性損傷早期補(bǔ)液應(yīng)以保證組織的良好灌流為目的，但與單純體表燒傷比較，吸入性損傷早期補(bǔ)液時(shí)更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心肺功能，防止并發(fā)肺高壓和心臟負(fù)荷過重。

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Objective By analyzing the diagnosis and treatment of the 53 cases of medium to severe inhalation injury, we aim to investigate effctive therapeutic method and improve the cure rate of inhalation injury. Methods We select the 53 cases of inpatients of medium to severe inhalation injury that admitted, and analyze the clinical information of these patients ,and sum up the experience that lead to success or failure. Results Among the 53 cases of patients, 45 were cured , while 8 died. Conclusion As our exerperice, we believe that to improve the cure rate of inhalation injury, there are three pieces of principles to follow. One is to prevent and cure respiraory tract obstruction, such as preventative trachea incision in medium to severe inhalation injury there are three pieces of principles to follow. One is to prevent and cure repiratory tract obstruction, such as preventative trachea incision in medium to severe inhalation injury patients and promptly mechanical ventilation. Second, multiple measures should be utilized to prevent infection, attach importance to the burn wound treatment; and at last but not the least clearing the trachea secration and bronchus lavage is important to the prevention and treatment of lung infection.

Inhalation injury; Trachea incision; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.061

湖南 415000 常德市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 （徐向榮 張承德王進(jìn)勇 吳德勇）