鄧斌榮

直視下改良式輸卵管吻合術(shù)臨床療效觀察

鄧斌榮

目的 探討直視下改良式輸卵管吻合術(shù)對(duì)輸卵管復(fù)通的臨床妊娠效果。方法 將本計(jì)劃生育服務(wù)中心近五年來要求行輸卵管復(fù)通的患者88例，采用精細(xì)手術(shù)器械，在開腹直視下，從結(jié)扎部位的漿膜分離、管芯端端吻合及吻合方法等方面進(jìn)行改進(jìn)的吻合術(shù)行輸卵管復(fù)通，通過觀察輸卵管的復(fù)通率、術(shù)后1年內(nèi)的臨床妊娠率、宮內(nèi)孕率、宮外孕率4個(gè)指標(biāo)來了解此種術(shù)式的效果。結(jié)果 輸卵管的復(fù)通率100.00%、術(shù)后1年內(nèi)的臨床妊娠率89.77%、宮內(nèi)孕率98.77%、宮外孕率1.27%。結(jié)論 直視下改良式輸卵管吻合術(shù)具有手術(shù)成本低，成功率高的優(yōu)點(diǎn)，是值得基層臨床推廣的一種輸卵管復(fù)通術(shù)式。

直視；改良式輸卵管吻合術(shù)；臨床療效

隨著計(jì)劃生育工作的深入開展，輸卵管結(jié)扎術(shù)仍舊是我國當(dāng)前育齡婦女常采用的長(zhǎng)效避孕措施之一，而子女意外死亡、再婚需生育等要求恢復(fù)生育的結(jié)扎婦女需要行輸卵管復(fù)通術(shù)。本服務(wù)中心本著優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提在傳統(tǒng)的吻合方法上進(jìn)行改進(jìn)獲得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年12月期間在江西省遂川縣人口與計(jì)劃生育服務(wù)中心因各種原因要求行輸卵管復(fù)通的患者88例，患者年齡25～44歲，平均年齡（30.2±4.8）歲，其中＞35歲者28例，絕育年限0.5～18年。對(duì)于年齡＞40歲者術(shù)前行內(nèi)分泌六項(xiàng)檢測(cè)評(píng)估生育能力，征得夫妻雙方同意才手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈2～7d，排外急慢性生殖道炎癥，并術(shù)前陰道擦洗3d。男方精液常規(guī)檢查，未達(dá)標(biāo)者及時(shí)治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)選擇連續(xù)硬膜外麻醉，于恥骨聯(lián)合上一橫指作6～8cm縱行切口，逐層切口皮下各層入盆腔，洗手探查盆腔、子宮、卵巢情況，了解輸卵管質(zhì)地、結(jié)扎方式、結(jié)扎部位，盡量恢復(fù)盆腔正常。采用精細(xì)手術(shù)器械，直視下提出輸卵管，在結(jié)扎瘢痕旁漿膜下注入生理鹽水膨脹發(fā)白，使?jié){膜與卵管管壁分離，縱向剪開漿膜稍超過瘢痕底，但不達(dá)輸卵管底，呈V字形剪去瘢痕，并用蚊式血管鉗鉗夾固定瘢痕底并止血，然后分別向兩盲端尋找并鉗夾卵管管芯，以“卷袖子”法橫向分離管芯表面漿膜，長(zhǎng)約0.5cm，根據(jù)遠(yuǎn)近兩端管芯粗細(xì)決定平或斜剪管芯盲端，使縫合時(shí)端端對(duì)合整齊。采用硬膜外導(dǎo)管分別由傘端、管芯近端行通液術(shù)，(液體組成：生理鹽水+地塞米松+慶大霉素，術(shù)中也采用此液沖洗、濕潤(rùn)卵管)，若近端管芯太細(xì)，用3-0羊腸線擦去表面浸泡液向?qū)m角部插管疏通并證實(shí)卵管通暢。調(diào)整固定瘢痕處蚊式鉗拉近兩管芯斷端，減小縫合張力，并在斷端處分別插入長(zhǎng)約2cm的導(dǎo)管或3-0羊腸線以作縫合引導(dǎo)，第1針定位于6點(diǎn)即蚊式鉗處，以5-0可吸收線行輸卵管管壁全層端端吻合3～4針，縫合中及時(shí)撤去導(dǎo)管，根據(jù)管芯大小適當(dāng)加1～2針，線結(jié)均于管壁外圈，放松蚊式鉗，間斷縫合卵管漿膜，并測(cè)量卵管保留長(zhǎng)度。關(guān)腹前腹腔內(nèi)置低分子右旋糖苷200～300mL+地塞米松10mg，并且盡量縫合腹膜。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈點(diǎn)滴抗生素3～5d預(yù)防感染，分別于術(shù)后第4、7天以及下次月經(jīng)干凈3d在VLH-H通液診療儀下行輸卵管通液術(shù)，術(shù)后不主張避孕。術(shù)后電話隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 輸卵管通暢情況 （1）通暢：患者無明顯不適癥狀，儀器結(jié)果顯示通暢，壓力＜14.9Kpa；（2）通而不暢：患者有不適癥狀，儀器顯示結(jié)果通而不暢，壓力為15～25.9Kpa；（3）不通：患者不適癥狀明顯，儀器停止運(yùn)行，結(jié)果顯示不通，壓力＞26Kpa。

1.4.2 輸卵管復(fù)通情況 術(shù)中在吻合前需通水通暢，術(shù)后通液儀顯示輸卵管通暢與通而不暢之和。

1.4.3 臨床妊娠情況 術(shù)后電話隨訪1年，宮內(nèi)妊娠以子宮內(nèi)見妊娠囊，宮外孕以手術(shù)結(jié)果為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 輸卵管吻合情況 手術(shù)吻合輸卵管174條(先天缺如

1條，無法復(fù)通1條)，其中卵管管芯近端羊腸線插管證實(shí)通暢

36條，其余均在術(shù)中行導(dǎo)管通水證實(shí)通暢；輸卵管吻合后保留長(zhǎng)度≤5cm有2條，其余保留長(zhǎng)度6～12cm不等。

2.2 輸卵管通暢情況 通液儀顯示通暢72例（81.82%），通而不暢16例（18.18%），不通患者0例；輸卵管復(fù)通率100%。

2.3 臨床妊娠情況 隨訪例數(shù)86例（97.77%），1年臨床妊娠79例（89.77%），其中宮內(nèi)孕78例（98.73%），宮外孕1例（1.27%）。

3 結(jié)論

目前輸卵管吻合術(shù)式較多，常用有輸卵管管芯插支架吻合法[1]，其優(yōu)點(diǎn)是卵管對(duì)合準(zhǔn)確，但是插管對(duì)管腔內(nèi)纖毛具有一定的損傷，并且多方面的資料顯示輸卵管的纖毛功能與輸卵管功能密不可分；顯微鏡下輸卵管吻合法[2]手術(shù)精細(xì)但操作復(fù)雜；腹腔鏡下輸卵管吻合法[3]腹部切口小，但手術(shù)器械昂貴，技術(shù)難度較大，基層不易普及，且電凝止血對(duì)卵巢、輸卵管的血供有潛在的損傷；并且上述術(shù)式存在共同的不足，即完整切除結(jié)扎瘢痕后，輸卵管遠(yuǎn)近兩端距離較寬，端端吻合時(shí)張力過大，增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致吻合成功率低。本服務(wù)中心在以上術(shù)式基礎(chǔ)采用精細(xì)的器械，在直視下對(duì)輸卵管結(jié)扎瘢痕部位漿膜分離長(zhǎng)度控制，并用蚊式血管鉗固定瘢痕底并牽引減少端端吻合時(shí)的張力和縫合時(shí)定位；管芯斷端分別插入短導(dǎo)管做縫合指引并及時(shí)撤去，使得縫合過程不亞于顯微鏡下清晰，同時(shí)減小了插管對(duì)卵管纖毛的損傷；在吻合術(shù)前導(dǎo)管通水及羊腸線輸卵管管芯近端插管對(duì)輸卵管不但起到證實(shí)作用，同時(shí)起到了直視下輸卵管疏通和治療作用，提高了手術(shù)復(fù)通率和術(shù)后臨床妊娠率。本組研究復(fù)通率及妊娠率結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[4]相近。本研究在術(shù)后通液采用VLH-H型通液診療儀可以通過微電腦核心控制測(cè)壓傳感器技術(shù)提供客觀的診斷數(shù)據(jù)報(bào)告，具有高度可靠性、準(zhǔn)確性；并采用蠕動(dòng)泵技術(shù)，使注液速度均勻穩(wěn)定，不造成患者痛苦和回流，使得結(jié)果能準(zhǔn)確反映輸卵管復(fù)通的情況。研究中觀察到第1次通液出現(xiàn)通而不暢者而第二次通液通暢者考慮吻合部位為峽部與術(shù)中記錄相符，說明了術(shù)后及時(shí)通液可以起到?jīng)_洗吻合處碎屑、血痂等組織和松解粘連作用[5]。本組研究的結(jié)扎方式均為普式改良法，通過我組改良法對(duì)輸卵管的長(zhǎng)度起到最大保留，172條保留6～12cm不等，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道輸卵管保留長(zhǎng)度6～12cm復(fù)孕率最高相近；同時(shí)本組98.73%的宮內(nèi)孕說明了輸卵管吻合術(shù)后保留一定長(zhǎng)度和減少卵管纖毛的損傷是提高吻合術(shù)后宮內(nèi)妊娠率的重要因素[7]，并且術(shù)中了解卵管的質(zhì)地、炎癥與否，術(shù)后配以盆腔消炎、活血等中成藥改善復(fù)通后輸卵管的功能。一般認(rèn)為，自然生育隨年齡增加而下降，40歲后明顯下降[8]。本組手術(shù)對(duì)象年齡＞40歲者，術(shù)前常規(guī)行內(nèi)分泌檢測(cè)，評(píng)估患者生育能力，術(shù)后積極促孕治療提高了術(shù)后妊娠率。

綜上所述，直視下改良式輸卵管吻合術(shù)具有手術(shù)成本低，成功率高的優(yōu)點(diǎn)，是值得基層臨床推廣的一種輸卵管復(fù)通術(shù)式，同時(shí)年齡、輸卵管質(zhì)地、吻合保留長(zhǎng)度、保留和恢復(fù)輸卵管生理功能是影響吻合術(shù)宮內(nèi)妊娠的主要因素。

[1] 周洪友，鄭紅楓，呂偉超.腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的臨床應(yīng)用探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010(3):228.

[2] 王振海，江靜，李曉冬，等.絕育術(shù)后顯微技術(shù)復(fù)通輸卵管效果研究[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009(6):371.

[3] 章漢旺.改良式腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005(10): 833-834.

[4] 魏紅羽，王紅華，衛(wèi)士平等.228例輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合臨床分析[J]中國實(shí)用醫(yī)藥,2012（17）:81.

[5] 胥玉梅，于玲，陶國振,等.輸卵管顯微吻合術(shù)后近期輸卵管通液術(shù)的必要性評(píng)估[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012（11）：3119.

[6] 趙璐.雙輸卵管復(fù)通吻合術(shù)的臨床研究[J].中國婦幼保健,2013（28）:4590-4591.

[7] 李紅，周遠(yuǎn)榮，陳靜，等.直視下輸卵管吻合術(shù)30例探討[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008,15（2）:223-224.

[8] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科.[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1999:2273.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.052

江西 343900 江西省遂川縣人口與計(jì)劃生育服務(wù)中心 （鄧斌榮）