張 際

手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的療效比較

張 際

目的 探索和分析顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療的臨床效果與特點(diǎn)。方法 隨機(jī)性抽取顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者中的120例，并進(jìn)行回顧性試驗(yàn)研究，分為對(duì)照組和研究組，各60例。120例患者中共有寬頸動(dòng)脈瘤129個(gè)，對(duì)照組有65個(gè)，研究組有64個(gè)，對(duì)照組應(yīng)用血管內(nèi)介入治療，研究組患者應(yīng)用手術(shù)夾閉治療，對(duì)比2組患者臨床效果。結(jié)果 手術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 針對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療等都可以起到較好的效果，但手術(shù)夾閉治療后不易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，相比血管內(nèi)介入治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率較大，有效的降低腦積水的發(fā)生率。血管介入治療寬頸動(dòng)脈瘤對(duì)于手術(shù)夾閉創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，相對(duì)減少患者身體上的痛苦。

手術(shù)夾閉；血管內(nèi)介入治療；顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤;療效

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤由于其形態(tài)特殊、復(fù)雜。無論是外科手術(shù)還是血管內(nèi)介入治療，都具有較高的難度。手術(shù)夾閉存在易損傷穿支動(dòng)脈、瘤頸不易分離及難以掌握夾閉程度的難點(diǎn)：血管介入治療存在一定比例的動(dòng)脈瘤難以達(dá)到完全致密栓塞，瘤頸殘留導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再通，彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞。另外已經(jīng)破裂的寬頸動(dòng)脈瘤的治療過程中更容易發(fā)生瘤體破裂。本次試驗(yàn)研究中通過對(duì)比來分析2組不同方法的治療，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2014年10月株洲市中心醫(yī)院收治的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者120例，回顧性試驗(yàn)研究，分為對(duì)照組和研究組，每組各60例，120例患者中共有寬頸動(dòng)脈瘤129個(gè)，對(duì)照組有65個(gè)，研究組有64個(gè)。所有病例均通過了2009年WHO制定的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》[1]，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤該疾病，根據(jù)患者的血管造影的結(jié)果，確認(rèn)該患者的動(dòng)脈瘤大小、部位、形態(tài)看適合做那種手術(shù)治療。并排除了其他臟器受損等因素，均為自愿參加試驗(yàn)研究。其中男69例，女51例，年齡36～78歲，平均年齡（50.3±1.9）歲，通過Hunt-Hess分級(jí)，主要包括1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)。其中，對(duì)照組男34例，女26例；年齡36～78歲，平均年齡（50.1±1.5）歲；Hunt-Hess分級(jí)1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)的例數(shù)分別為12例、20例、16例和12例；小學(xué)及以下文化15例、初中文化18例、高中文化12例、高中以上文化15例；動(dòng)脈瘤5～10mm，平均（7.1±0.3）mm。研究組男35例，女25例；年齡36～78歲，平均年齡（50.4±1.9）歲；Hunt-Hess分級(jí)1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)的例數(shù)分別為12例、21例、15例和12例；小學(xué)及以下文化15例、初中文化19例、高中文化12例、高中以上文化14例；動(dòng)脈瘤5～10mm，平均（7.2±0.4）mm。2組在年齡、性別、動(dòng)脈瘤尺寸、文化程度等因素上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 研究組患者應(yīng)用手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療，多數(shù)瘤體采用翼點(diǎn)入路，除小腦前下動(dòng)脈瘤與胼緣動(dòng)脈瘤采取枕下乙狀竇后入路和前縱裂入路，首先完全暴露動(dòng)脈瘤并將動(dòng)脈瘤完整分離。分析和判斷患者動(dòng)脈瘤的位置、方向、尺寸和形狀、瘤頸與載瘤動(dòng)脈的角度選擇適合手術(shù)的動(dòng)脈瘤夾，必要時(shí)將載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷，但阻斷時(shí)間應(yīng)控制在20min之內(nèi)；如果患者伴有顱內(nèi)血腫癥狀，首先要將血腫清除后降低患者的顱內(nèi)高壓，然后再進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉治療。

對(duì)照組患者根據(jù)血管造影明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)育情況，充分術(shù)前評(píng)估，確認(rèn)瘤體位置、大小、瘤勁情況，確定動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。全部應(yīng)用血管內(nèi)介入治療，首先讓患者進(jìn)行全麻處理，手術(shù)過程中要求患者全身處于肝素化，主要利用支架或球囊輔助栓塞、電解微彈簧圈栓塞和雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞等方式進(jìn)行治療，針對(duì)支架輔助栓塞者需要在術(shù)后給予抗血小板聚合物治療。

1.2.2 手術(shù)后處理 患者通過血管內(nèi)介入治療和手術(shù)夾閉治療后，由于患者容易出現(xiàn)腦血管痙攣，故需要采用給予尼莫地平治療，同時(shí)要口服或者靜脈泵入德巴金來防止患者手術(shù)后出現(xiàn)癲癇癥狀，手術(shù)后患者會(huì)因?yàn)檠獕旱惹闆r引起腦腫脹，嚴(yán)重影響到患者的健康狀況，必要將患者血壓擴(kuò)充，給予甘露醇處理。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT檢驗(yàn)，手術(shù)后進(jìn)行腰大池置管引流處理，將血性腦脊液釋放排除，有利于減輕患者腦血管痙攣的影響，避免腦缺血現(xiàn)象的產(chǎn)生。另外患者手術(shù)過程中及手術(shù)后都要密切關(guān)注其生命體征，尤其是要查看有無腦積水現(xiàn)象出現(xiàn)，必要時(shí)可以進(jìn)行腦室穿刺外引流術(shù)，緩解患者腦積水癥狀，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 并發(fā)癥—術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中，流體破裂是再所難免，造成瘤體破裂的原因包括急性期腦組織腫脹引發(fā)腦池血性腦脊液聚集，與周圍組織難以分區(qū)，使手術(shù)難度加大。血管內(nèi)入治療也會(huì)造成動(dòng)脈瘤破裂，最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥造成患者死亡[2]。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià) 比較2組患者動(dòng)脈瘤數(shù)量、治療情況、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率?；颊叱鲈汉?個(gè)月改良評(píng)分（Rankin），良好0～2分，不良3～6分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS19.0軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈瘤數(shù)量 研究組患者手術(shù)夾閉治療，60例患者共

64個(gè)動(dòng)脈瘤；對(duì)照組患者60例共65個(gè)動(dòng)脈瘤，主要應(yīng)用支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞、單純微彈簧圈栓塞、雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞、術(shù)后即刻造影見致密栓塞、瘤頸或瘤體不同程度殘留，2組患者動(dòng)脈瘤數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 復(fù)發(fā)情況 研究組手術(shù)后3～24個(gè)隨訪并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，其中完全夾閉的動(dòng)脈瘤有62個(gè)，2個(gè)動(dòng)脈瘤夾閉不全，則選擇再次夾閉治療。對(duì)照組術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率占14%，并且出現(xiàn)了瘤體和瘤頸的殘留擴(kuò)大現(xiàn)象，2組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后預(yù)后和并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后3個(gè)月評(píng)分

0～2分的占87%，3～6分的占13%，并且手術(shù)后出現(xiàn)了3例腦積水患者，均通過腦室腹腔分流治療。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月評(píng)分

0～2分的占89%，3～6分的占11%，術(shù)后同樣出現(xiàn)了腦積水患者，行腦室腹腔分流治療。2組在術(shù)后評(píng)分和并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

由于社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境的逐漸惡化，加上人們生活和工作壓力的加劇，導(dǎo)致患腦血管疾病的人群越來越多。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦血管疾病中的常見類型，該疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[3]，不僅與外界環(huán)境的變化有關(guān)，還會(huì)跟患者自身身體素質(zhì)等相關(guān)，治療中存在一定的難度。顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤（intracranial wide necked aneurysms）是指瘤頸＞4mm或者瘤體相對(duì)寬頸[4]大于0.5的動(dòng)脈瘤，前者即為絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，后者為相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤。臨床上針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的治療主要是應(yīng)用手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療，兩種方式都可以起到一定的效果，應(yīng)用手術(shù)夾閉治療可以起到較好的效果，尤其是針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的治療[5]。寬頸動(dòng)脈瘤在動(dòng)脈存在時(shí)會(huì)給動(dòng)脈造成較大的壓力，一方面瘤體體積較大[6]，另一方面動(dòng)脈較為細(xì)小，故分支較多，血流動(dòng)力造成嚴(yán)重影響，應(yīng)用血管內(nèi)介入治療難度較大。本次試驗(yàn)研究中通過對(duì)比分析了2組不同方法治療寬頸動(dòng)脈瘤的效果，重點(diǎn)的對(duì)夾閉治療進(jìn)行探究，對(duì)動(dòng)脈瘤夾閉位置確切，不用產(chǎn)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象，結(jié)果顯示手術(shù)夾閉治療復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組的血管內(nèi)介入治療，效果較好。夾閉手術(shù)治療最為關(guān)鍵的就是要讓動(dòng)脈瘤瘤體完全暴漏出來[7-8]，分析瘤體的大小、形狀和性質(zhì)，然后選擇適合的瘤體夾，并應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾來降低夾閉不全和之動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)等，提高治療效果。總而言之，針對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)用手術(shù)夾閉治療，效果優(yōu)于血管內(nèi)介入治療，值得應(yīng)用[9]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.044

湖南 412007 株洲市中心醫(yī)院 （張際）