尚艷杰　李夢陽

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱　150036）

針刺結合MOTOmed重復性訓練治療中風后痙攣狀態(tài)的研究

尚艷杰李夢陽*

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱150036）

目的：觀察針刺結合MOTOmed重復性訓練治療中風后痙攣狀態(tài)的臨床療效。方法：將60例中風后痙攣偏癱患者隨機分配到治療組和對照組，各30例，采用規(guī)范化的診斷和Ashworth痙攣狀態(tài)量表、腦卒中臨床神經功能缺損評定法、Fugly-Meyer評分法、Barthel分級測定評分法進行療效判定，治療組采用針刺結合MOTOmed重復性訓練，對照組采用MOTOmed重復性訓練進行治療。結果：兩組均能改善中風后痙攣偏癱狀態(tài)，治療組總有效率為80%，對照組總有效率為66.67%，兩組總有效率比較有顯著性差異（P<0.05），且兩組患者的Ashworth痙攣狀態(tài)評分、神經功能缺損評分均較治療前顯著降低，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；Fugly-Meyer評分和Barthel分級測定評分均較治療前顯著提高，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：針刺結合MOTOmed重復性訓練能夠明顯降低中風后痙攣偏癱患者的痙攣程度和神經功能缺損程度，提高患者的運動能力、日常生活能力和生活質量，有理論指導意義和臨床應用價值。

針刺MOTOmed訓練中風偏癱痙攣

在我國，隨著老齡化以及生活水平的提高，中風已經成為病死率僅次于心臟病和腫瘤的疾病。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展進步，中風患者大約78%～88%可以生存下來，但大多數都遺留有不同程度的功能障礙，其中中風偏癱痙攣狀態(tài)約占80%[1]。

中風偏癱痙攣狀態(tài)是中風偏癱患者存在的最常見的殘障表現，也是治療中最棘手的后遺癥，是阻礙患者獨立生活能力恢復、回歸社會的主要原因。目前，對于中風偏癱痙攣尚無特效治療方法，藥物巴氯芬、肉毒桿菌毒素以及其他鎮(zhèn)定藥物對痙攣有一定的緩解作用，但是臨床副作用較大，作用僅維持數月，且對病人的運動功能或每天生活活動的改進無明顯影響，療效難以達到令人滿意的程度。若病情長期不愈，將給患者的日常生活帶來巨大的不便與痛苦，現筆者將近一年臨床觀察針刺結合MOTOmed重復性訓練治療中風后痙攣狀態(tài)所取得的較好療效總結如下：

1　臨床資料

1.1納入標準

（1）符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風病診斷與療效評定標準》對中風病的診斷標準[2]；

（2）經CT或MRI證實，符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議對假性延髓麻痹的診斷標準[3]；

（3）年齡45歲以上，70歲以下，男女均可；

（4）病程在2周～4個月之間；

（5）意識清楚或僅輕度意識障礙,病情基本穩(wěn)定，有肢體痙攣偏癱；

1.2排除標準

（1）雖有中風，但無肢體痙攣性偏癱的患者；

（2）中風后重度認知障礙者合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾及精神病患者；

（3）近期服用過中西鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛者；

（4）中風病發(fā)病時間小于2周或大于4個月者；

（5）年齡45歲以下，70以上的患者；

（6）意識不清、昏迷、不配合治療者。

1.3臨床資料

全部病例(60例)均來自于黑龍江省中醫(yī)藥研究院針灸科門診及住院患者。遵從隨機分配原則，采用隨機數字表法將60例中風后痙攣偏癱患者隨機分為兩組：1.治療組：針刺結合MOTOmed重復刺激運動組，2.對照組：MOTOmed重復性訓練組，每組各30例。其中年齡最小的45歲，最大的70歲，平均55.9±6.05歲，病程均大于2周少于4個月。經t檢驗，兩組性別、年齡、病程等方面經統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.5），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組

針刺結合重復性訓練組

2.1.1針刺取穴頭穴：百會透曲鬢、前頂透懸顱、四神聰+患側運動區(qū)、感覺區(qū),上肢：肩髃、手三里、合谷、外關+上肢運動點1、2、3,運動點1：后上臂肱骨內側緣中點（腋后紋頭下3寸，肱骨內側緣）,

運動點2：后上臂肱骨外側緣中點下0.5寸（腋后紋頭下3.5，肱骨內側緣）,

運動點3：后上臂肱骨外側緣下1/4（肘后紋頭肱骨外側髁上2寸，肱骨外側緣）,下肢：足三里、陽陵泉、環(huán)跳、風市+下肢運動點4、5、6、7,運動點4：后大腿股骨內側緣1/4（臀橫紋下4寸，股骨內側緣）,

運動點5：后大腿股骨內側緣上1/4（臀橫紋下4寸，股骨內側緣，4點向內側旁開0.5寸）,

運動點6：后大腿后大腿股骨內側緣上1/5（臀橫紋下3寸，股骨內側緣）,

運動點7：后大腿后大腿股骨內側緣上中點（臀橫紋下7寸，股骨內側緣）,

根據患者痙攣狀態(tài)及部位隨癥加減、配伍穴位，如患側經筋屈曲拘攣者，肘部配取曲澤，腕部配取大陵，膝部配取曲泉，踝部配取太溪，乃陽病取陰之意；如言語蹇澀，配啞門、廉泉、通里[4]。

2.1.2針刺操作單純針刺，以上諸穴得氣后留針40min，留針期間行針2次，每次行針60s。兩周為l療程，休息1天后進行下一療程，連續(xù)治療兩個療程。

2.1.3MOTOmed重復性訓練采用德國RECK公司生產的MOTOmedviva2型智能訓練器械，讓患者主動的做循環(huán)訓練。訓練方法分三步：

患者坐于椅子上，面對MOTOmed顯示屏，向前做上肢及下肢環(huán)轉運動，各30min/d，6d/w，訓練2w。

（2）15min向前的上肢環(huán)轉運動、15min向后運動及30min下肢向前運動2w。

（3）重復第一步訓練2w。訓練過程中對每個訓練者進行檢測。

2.2對照組

MOTOmed重復性訓練組

采用德國RECK公司生產的MOTOmedviva2型智能訓練器械做重復性訓練，操作同治療組。

3　療效判定

Ashworth評分法：參考《改良Ashworth量表標準》，對患者治療前后的肌張力情況進行量化評分，0級：無肌張力增加，1分；1級：輕微增加，表現為在抓握中被動屈或伸至最后有小阻力，2分；1+級：輕微增加，表現為在抓握至一半ROM以上有輕微阻力增加，3分；2級：肌張力在大部分ROM中有較大阻力增加，但肢體被動活動容易，4分；3級：肌張力明顯增加，被動活動困難，5分；4級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直，6分。以肌張力恢復到正常為治愈；降低2級或以上為顯效；降低1級為有效；無變化或增加為無效。

神經功能缺損評定法：參考《臨床神經功能缺損程度評分量表》對患者治療前后神經功能進行量化評分，總分為45分，記輕型0-15分，中型16-30分，重型31-45分。以尼莫地平法進行運算，功能缺損評分減少46%～100%為顯著進步；功能缺損評分減少18%～45%為進步；功能缺損評分減少或增加18%為無變化。

Fugly—Meyer運動功能評定標準：參考《簡化Fugl-Meyer運動功能評定法》對治療組與對照組的治療前后的Fugly-Meyer運動功能進行量化評分，共50項評定項，最高總積分為100分，0-49分表示患肢嚴重運動障礙；50-84分表示患肢明顯運動障礙；85-95分表示患肢中等運動障礙；96-99分表示患肢輕度運動障礙。以尼莫地平法進行運算，減分率大于60%為顯效，減分率20%以上60%以下為有效，減分率小于20%為無效。

Barthel指數計分法：采用Barthel指數評定量表來測定日常生活能力，對治療組與對照組治療前后進行量化評分，認定表包括10項指標（大、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣。轉移、活動（步行）、上下樓、洗澡）。Barthel指數計分法將ADL能力分為3級：大于60分者為良，少依賴；61～41分為中，有功能障礙，依賴明顯；小于40分者為差，完全依賴。

尼莫地平法：即減分率=[(治療前量表評分-治療后量表評分)/治療前量表評分]×100%。

4　統(tǒng)計學處理

4.1兩組患者臨床療效比較，見表1

表1　兩組患者臨床療效比較例

由表1可見，經x2檢驗，P＜0.05，有顯著差異，具有統(tǒng)計學意義。表明治療組優(yōu)于對照組。

4.2兩組患者治療前后痙攣程度評分比較

表2　兩組患者治療前后痙攣程度評分比較（±s，分）

表2　兩組患者治療前后痙攣程度評分比較（±s，分）

痙攣程度評　定治療組對照組治療前治療后治療前治療后治　愈2.25±0.431.00±0.002.67±0.471.00±0.00顯　效5.06±0.752.44±0.704.33±0.752.33±0.75有　效4.00±0.823.00±0.824.70±1.423.70±1.42無　效5.14±1.365.14±1.365.64±0.485.64±0.48

由表2可見,兩組患者治療后評分均較治療前顯著降低（P＜0.05）。治療前兩組患者的痙攣狀態(tài)評分之間比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的痙攣狀態(tài)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,說明治療組優(yōu)于對照組。

4.3兩組患者治療前后神經功能缺損評分比較

表3　兩組患者治療前后神經功能缺損評定比較表

由表3可見,兩組患者治療后評分均較治療前顯著降低（P＜0.01）。治療前兩組患者的神經功能缺損評分之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的神經功能缺損評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）,說明治療組優(yōu)于對照組。

4.4兩組患者治療前后Fugly-Meyer運動功能評定比較由表4可見，兩組患者治療后Fugly-Meyer運動功能評分均較治療前顯著升高（P＜0.05）。治療前兩組患者的運動功能評分之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的運動功能評分高于對照組，具有顯著性差異（P＜0.05）說明治療組優(yōu)于對照組。

表4　兩組患者治療前后Fugly-Meyer運動功能評定比較表

4.5兩組治療前后Barthel分級測定評分比較

表5　兩組治療前后Barthel分級測定評分比較

由表5可見，兩組患者治療后Barthel分級測定評分均較治療前顯著提高前兩組患者的Barthel分級測定評分之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，治療組的Barthel分級測定評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明治療組優(yōu)于對照組。

5　討論

中風偏癱痙攣狀態(tài)的描述散在見于相關病癥中，如“腰似折”“髀不可以屈”“腘如結”“臂肘拘攣”“腘攣”“項筋急”；《靈樞?癲狂》：“筋癲疾者，身倦攣急大”；《靈樞?筋脈》：“手少陽之別.....病實則肘攣”；《素問?調經論》：“手屈而不伸者，其病在筋”等等；古代醫(yī)家已經注意到了此種痙攣狀態(tài)的出現是由于中風所致，但缺乏對本癥相近的論述。隨著疾病發(fā)生率的提高，醫(yī)家對本病的認識日漸成熟。如明代的《明家雜著?問答》曰：“左手臂攣縮不能伸舉，手指攣縮，兼?zhèn)渲貕嫞兴平顮恳魍?，伸縮間骨節(jié)處筋作痛，左手大指中指常欲反張難屈.....便牽動手足之病”，形象細致的描述了中風后肢體痙攣狀態(tài)。現代醫(yī)學認為中風后偏癱出現痙攣是因為高級中樞喪失對隨意運動功能的控制能力，取而代之的是低位中樞（脊髓）控制下的以痙攣為基礎的異常運動模式。在治療中首選中樞性解痙藥和外周性解痙藥，代表藥物為巴氯芬和A型肉毒素，臨床取得一定的療效，但僅有短期療效，長期效果不佳，且副作用明顯，對后期恢復意義不大[5]。本研究在治療上以針刺結合MOTOmed重復性訓練為主，針刺主要采用頭穴透刺，百會與前頂同屬督脈，不僅與手足三陽經相交，與其他奇經也有密切聯系，再經透刺，復及陽蹺與陽維脈，使一身左右之陰陽趨于平衡；曲鬢、懸顱屬足少陽膽經，屬膽絡肝，百會透曲鬢，前頂透懸顱，可使臟腑、經絡、陰陽、氣血相互協(xié)調[6]。在經絡方面從少陽、太陽、督脈、陽維、陰維論治，在臟腑方面則從肝、腎及脾胃論治。多以養(yǎng)陰柔筋，活血通絡為法，通過整體調整機體的陰陽平衡，最終達到緩解肌肉痙攣目的。

近年來研究表明，MOTOmed重復性訓練可緩解腦卒中偏癱患者痙攣病情，增強肌力，減少肌肉萎縮，提高下肢靈活度，促進下肢肌力恢復，保持改善關節(jié)活動能力，防止制動并發(fā)癥發(fā)生[7]。國外有學者對MOTOmed訓練療效研究后發(fā)現，MOTOmed踏車訓練能有效提高腦卒中患者步行速度，同時對患者心理、肢體活動能力及社會參與能力均有積極影響作用。針刺頭穴選取百會、前頂、四神聰，通過取相應頭部刺激區(qū)的穴位，刺激大腦皮質腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立腦血管側支循環(huán)，促進損傷部位的血流量增加。針刺結合MOTOmed重復性訓練具有療效高、見效快、無副作用等優(yōu)點，能明顯的改善異常的肌張力，有較好的抗痙攣作用[8]。通過此臨床觀察證明針刺結合MOTOmed重復性訓練能有效的降低中風后偏癱患者的肌張力，對于患者神經功能缺損、運動功能和日常生活能力的恢復有顯著的療效。

[1]饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(一)[J].中風與神經疾病雜志，2005,22(5):388-393.

[2]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學校報，1996，19（1）：57-59.

[3]中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4]張漢梁.不同取穴方法治療缺血性中風后偏癱的臨床研究[J].中國針灸，2002,22（11）：735-738

[5]趙萍，龔玲，孫萍.巴氯芬對腦血管病康復期療效觀察（附20例報告）[J].現代康復，1998；2（5）：514—515

[6]包向陽，于致順.百會透曲鬢和前頂透懸顱對偏癱病人痛閾的影響.[J].中國針灸，1984,（5）:27-29

[7]萬新爐，高春華，葉正茂，等.MOTOmed訓練系統(tǒng)對腦梗死偏癱患者下肢運動功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009,31（7）：503-504

[8]張文生，鄒憶懷.中醫(yī)結合康復療法治療中風偏癱痙攣狀態(tài)60例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2000；21（12）：723-724

（2016-02-24收稿）