楊卓杰 蔣 剛

(河北省保定市傳染病醫(yī)院肝病科，河北 保定 071000)

中醫(yī)治療慢性乙型病毒性肝炎研究進展

楊卓杰 蔣 剛1

(河北省保定市傳染病醫(yī)院肝病科，河北 保定 071000)

中醫(yī)學認為濕熱毒邪是慢性乙型病毒性肝炎主要致病因素，臟腑功能失調而出現(xiàn)虛實錯雜、本虛標實之候。病位主要在肝，涉及脾、胃、腎等。臨床分型為濕熱中阻型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型、脾腎陽虛型，在辨證論治基礎上，采用中醫(yī)驗方、專方加減、單味藥物、中西醫(yī)結合治療等多種療法綜合治療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高患者生活質量。

肝炎，乙型，慢性；中醫(yī)療法；綜述

慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱慢性乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的，HBV感染可引起肝臟炎癥和肝纖維化，嚴重者可以發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。目前HBV感染呈世界流行性，不同地區(qū)感染流行強度不同，據(jù)報道全世界共20億人曾感染乙肝，每年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌的人數(shù)約65萬[1]。2006年我國乙型肝炎血清流行病學調查表明，1～59歲人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，嚴重危害人們的健康，已成為嚴重社會問題[2-3]。西醫(yī)研究表明，慢性乙肝存在對HBV的特異性免疫功能降低和免疫耐受，以及免疫調節(jié)功能異常，目前抗HBV藥物如干擾素和核苷類似物，只能抑制HBV復制，而不能從人體內徹底清除HBV，停藥復發(fā)率高。免疫調節(jié)劑雖然能提高人體免疫功能，識別和破壞HBV感染的靶細胞，清除HBV，但缺乏針對性，療效有限，有待進一步研究。而中醫(yī)藥治療乙肝具有獨特的優(yōu)勢和方法，具有廣闊的發(fā)展前景。現(xiàn)將中醫(yī)藥治療慢性乙肝方面的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)對慢性乙肝的認識

1.1 病因病機 “慢性肝炎”歸屬于中醫(yī)學黃疸、脅痛、郁證、鼓脹、積聚、虛勞等范疇。病毒性肝炎的一般癥狀為全身乏力,胃脘脹滿,納呆、惡心、厭油、脅脹痛，尿黃色或深黃色，肝脾大等。根據(jù)臨床所見，一般分為黃疸型和無黃疸型，黃疸型又分為陽黃和陰黃。關于病因病機，現(xiàn)代學者多可達成共識。王育群認為慢性乙肝的病因病機不外乎濕、熱、毒、瘀、虛5個方面,其發(fā)病是一個邪正斗爭的過程,其病機關系到正虛與邪戀2個方面[4]。黃保中認為，濕熱疫毒之邪是病毒性肝炎主要致病因素。病機涉及陽氣功能、陰血實質，病性涉及寒、熱、虛、實。其實不外熱、濕、郁、瘀、風，其虛不離各臟腑氣血陰陽。其證候演變規(guī)律一般為因實致虛(致?lián)p)，因虛致實，虛實相夾[5]。裴正學教授認為，濕熱毒邪入侵，正氣虛弱不能勝邪而發(fā)病，濕熱毒邪為發(fā)病之根本外因，正氣不足、體質虛弱為其內因[6]。趙國榮教授認為,濕熱疫毒是導致本病的基本病因。正虛不能抗邪, 濕熱疫毒隱伏血分而成肝著[7]。沈忠源教授認為慢性乙肝的病因病機為濕熱邪毒蘊結，肝郁血瘀,氣血失調,脾腎虧虛所致,其中邪毒久蘊為致病的首要條件，肝郁脾虛則為其發(fā)病的內在因素[8]。綜上所述，濕熱毒邪外侵是慢性乙肝前期致病的主要因素，后期隨病情遷延，邪毒久蘊，正虛邪戀，臟腑功能失調而出現(xiàn)虛實錯雜、本虛標實之候。

1.2 病位 薛博瑜教授認為慢性乙肝的病位主要在肝脾兩臟，病久必然累及腎臟[9]。周信有教授認為慢性乙肝病位主要在肝, 涉及到脾、腎二臟[10]。趙國榮認為其病位在肝, 涉及脾、腎、胃、膽、三焦[7]。謝兆豐教授認為病位在肝,日久肝病及脾,窮必及腎，肝、脾、腎俱病是最終結果[11]。蔡妙珊老中醫(yī)認為慢性肝病，其本在脾胃，其標在肝膽[12]。韓如章老中醫(yī)認為慢性乙肝病變部位涉及肝、脾、腎[13]。

2 臨床論治

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學理論體系特色之一，中國中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會于1991年修訂了《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(試行)》[14]，將慢性病毒性肝炎主要分為濕熱中阻型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、瘀血阻絡型、脾腎陽虛型等。諶寧生教授認為，慢性乙肝可概括為肝郁脾虛、氣滯血瘀、氣陰兩虛、肝腎陰虛4型證型[15]。張國泰教授主張將慢性乙肝進行分期論治：早期為濕熱疫毒壅盛，治以解毒化濕，方選茵陳蒿湯合甘露消毒丹化裁；中期肝郁脾虛為主，治以疏肝運脾，解毒化瘀，常在逍遙散或柴胡疏肝散基礎上加減；后期及晚期為肝腎陰虧，瘀熱互結，且慢性乙肝后期部分患者進入早期肝硬化階段，治療當滋補肝腎、化瘀軟堅，緩緩圖治，方選一貫煎、滋水清肝飲化裁[16]。冀愛英教授將病毒性肝炎辨證分型為：①濕熱蘊結證：治以清熱利濕解毒，方用茵陳蒿湯及甘露消毒丹加減；②肝郁脾虛證：治以疏肝解郁，健脾和中，方用逍遙散加減；③肝腎陰虛證：治以養(yǎng)血柔肝，滋陰補腎，方用一貫煎加減；④脾腎陽虛證：治以溫補脾腎，方用附子理中湯合金匱腎氣丸加減；⑤瘀血阻絡證：治以活血化瘀，通絡散結，方用膈下逐瘀湯加減[17]。

2.2 中醫(yī)驗方治療 葉崢嶸等[18]治療乙肝e抗原(HBeAg)陽性慢性乙肝患者137例，治療組86例采用加味柴平湯(藥物組成：蒼術、厚樸、陳皮、柴胡、黃芩、丹參、大黃、地耳草、垂盆草、葉下珠等)口服治療，對照組51例口服拉米夫定治療，2組均治療48周。結果：治療組治療后12、36、48周在肝功能改善方面優(yōu)于對照組(P<0.05)；停藥后24、48周，治療組谷氨酸氨基轉移酶(ALT)及血清乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)定量異常率低于對照組(P<0.05)。于惠等[19]治療慢性乙肝106例，對照組53例給予基礎治療，治療組53例在對照基礎上口服益肝湯(藥物組成：豬苓、五味子、山豆根、白術、丹參、虎杖、茯苓、黃芪、麥芽、板藍根、貫眾、白薇、赤芍藥)，2組療程均為3個月。結果：治療組總有效率96.2%，對照組84.9%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。趙蕊等[20]將76例慢性乙肝患者分為2組，對照組37例給予拉米夫定聯(lián)合聯(lián)苯雙酯滴丸口服治療，治療組39例在對照組基礎上加用疏肝解毒湯(藥物組成：柴胡、香附、厚樸、白芍藥、梔子、石菖蒲、虎杖、白花蛇舌草、茵陳等)治療。結果顯示治療組總有效率89.7%，對照組86.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。李道波等[21]將100例氣滯濕阻型慢性乙肝患者隨機分為2組，對照組50例采用西醫(yī)常規(guī)治療(護肝、降酶、退黃及對癥治療等)，治療組50例在對照組基礎上予石茵退黃湯口服，藥物組成:茵陳、金鐘茵陳、滿天星、車前子、豬苓、番瀉葉、石見穿、絲瓜絡、莪術、丹參等，2組均治療4周。結果：治療組總有效率94%，對照組70%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組在肝功能恢復、黃疸消退方面及癥狀體征改善情況均優(yōu)于對照組。

2.3 專方加減治療 黎嘉輝等[22]應用甘露消毒丹加減(藥物組成：白豆蔻、藿香、茵陳、滑石、通草、石菖蒲、黃芩、連翹、浙貝母、薄荷、梔子、竹茹、炙甘草)治療慢性乙肝肝膽濕熱證30例，對照組30例予拉米夫定片治療，2組均治療4周。結果：觀察組總有效率93.3%，對照組80%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。張健等[23]將96例慢性乙肝患者分為2組，對照組48例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組48例在對照組基礎治療上予茵陳蒿湯加減，藥物組成：茵陳、垂盆草、虎杖、黃芩、梔子、大黃、人參、白術、甘草，2組均治療20 d。結果：治療組總有效率95.83%，對照組83.33%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。彭忠平等[24]將40例慢性乙肝患者隨機分為2組，對照組20例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組20例在對照組治療基礎上配合柴胡疏肝散加減，藥物組成：柴胡、白芍藥、枳實、陳皮、川芎、香附、炙甘草。療程8周。結果：2組治療后中醫(yī)癥狀積分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。林國進[25]將72例慢性乙肝(肝膽濕熱證)患者隨機分為2組，對照組36例予葡醛內酯片口服及甘草酸二銨注射液靜脈滴注治療，治療組36例在對照組基礎上服用加味茵陳二陳湯，藥物組成：茵陳、虎杖、白花蛇舌草、酒大黃、赤芍藥、丹參、陳皮、清半夏、茯苓、車前子、黃芪、黃芩、甘草。比較2組療效及肝功能。結果：治療組總有效率91.6%，優(yōu)于對照組(77.7%，P<0.05)；2組治療后肝功能較治療前均改善，治療組治療后肝功能改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 單味藥物研究 丹參是重要的傳統(tǒng)中藥，具有較強的抗炎、抗菌、抗氧化、抗腫瘤等活性[26]，丹參中丹參多糖能降低脂多糖誘導的急性肝損傷模型小鼠肝組織中丙二醛(MDA)含量，升高谷胱甘肽(GSH)含量，降低血清ALT含量[27]。垂盆草能顯著抑制細胞免疫和炎癥滲出、減少肝損傷[28]。大黃具有體外抗HBV的作用，且存在量效關系[29]。枳椇子對減輕酒精引起的大鼠肝臟脂肪變性及炎癥細胞浸潤、減少纖維增生、改善肝功能均有明顯作用[30]。

2.5 中西藥聯(lián)合治療 張盛杰等[31]治療肝郁脾虛型慢性乙肝患者180例，治療組62例予疏肝健脾方(藥物組成：柴胡、枳殼、八月札、茯苓、白術、黃芪、苦參、陳皮)聯(lián)合拉米呋定治療療效，對照1組58例僅拉米呋定治療，對照2組60例僅服用疏肝健脾方，治療1年并隨訪6個月。結果：治療組總有效率85.5%，明顯優(yōu)于對照組1組(65.5%)、2組(70.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明疏肝健脾方聯(lián)合拉米呋定治療肝郁脾虛型慢性乙肝患者療效確切，優(yōu)于單純中藥或西藥治療。時玉華等[32]將60例慢性乙肝患者隨機分為2組，治療組30例予雙虎清肝顆粒聯(lián)合恩替卡韋片治療，對照組30例予恩替卡韋片治療，治療6個月。結果：治療組治療后6個月ALT復常率、HBV-DNA水平較基線下降率均高于對照組(P<0.05)；2組治療4周時，治療組臨床癥狀及體征改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明中西藥聯(lián)合應用在改善患者臨床癥狀、恢復肝功能及降低乙肝病毒量方面有較好療效。周波等[33]將60例肝膽濕熱型慢性乙肝患者分為2組，對照組30例單用恩替卡韋治療，治療組30例在對照組基礎上予杞丹強肝方口服，藥物組成：白花蛇舌草、茵陳、虎杖、薏苡仁、茯苓、丹參、黨參、太子參、枸杞子、何首烏、枳殼、佛手。結果顯示治療組治療第4周ALT復常率(83.3%)，優(yōu)于對照組(56.7%，P<0.05)，2組第12、24、48周ALT復常率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組HBV-DNA、HBeAg轉陰率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果表明兩藥聯(lián)合治療能改善肝功能，并有一定抗病毒作用。陳靜等[34]將210例慢性乙肝患者隨機分為2組,對照組105例予替比夫定口服，治療組105例在對照組基礎上予養(yǎng)肝清毒丸(藥物組成：地黃、北沙參、五味子、枸杞子、女貞子、川楝子、連翹等),療程均為48周。結果：治療組HBeAg轉陰率、HBV-DNA轉陰率及肝功能改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。林云崖等[35]將67例慢性乙型肝炎患者隨機分為2組，對照組31例單用恩替卡韋治療，治療組36例在對照組基礎上加健脾補腎方(藥物組成：白術、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、枸杞子、沙參、柴胡、白芍藥、郁金、丹參、薄荷、橘葉、連翹、甘草)，療程24周。結果：治療組肝功能復常率、HBeAg轉陰率、HBV-DNA轉陰率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均優(yōu)于對照組。

2.6 其他方法 肖衛(wèi)敏等[36]采用針灸結合清熱解毒類中藥治療慢性乙肝患者50例，針灸選穴：足三里、中脘、肝俞、行間，得氣后點燃針尾上的艾絨，留針30 min，中藥予復方蛇草丸，藥物組成：白花蛇舌草、金銀花、太子參、法半夏、五味子、苦參、瓜蔞、丹參、垂盆草、地耳草、茯苓、黃連。2周為1個療程，共治療4個療程。結果：顯效35例，有效8例，無效7例，總有效率86%。陸石俊等[37]將40例慢性乙肝患者隨機分為2組，對照組20例采用護肝、降酶、退黃等常規(guī)治療，治療組20例采用醫(yī)用臭氧自血回輸療法聯(lián)合中藥療法，肝膽濕熱證用茵陳蒿湯加涼血解毒藥；肝郁脾虛證用逍遙散；肝腎陰虛證用一貫煎；瘀血阻絡證用血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯；脾腎陽虛證選用附子理中湯。療程4周。結果：治療組中醫(yī)證候療效95%，優(yōu)于對照組(85%，P<0.05)；治療組抗病毒療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 展 望

慢性乙肝病機復雜，病程長，且遷延難愈，而中醫(yī)藥無耐藥性，毒副作用小，在治療慢性乙肝方面取得了一定成果，在改善臨床癥狀、恢復肝功能、調節(jié)機體免疫力、抑制病毒復制、抗纖維化等方面顯示出獨特的優(yōu)勢。但中醫(yī)治療慢性乙肝還存在著一些不足，如：中醫(yī)辨證論治復雜，目前尚無統(tǒng)一標準，清除HBV的療效仍不夠明確；許多中藥復方制劑及單味中藥成分抗HBV作用機制不明確，臨床研究較為零散，缺乏多中心、大樣本的系統(tǒng)研究；中藥口感欠佳，服用不便，在一定程度上影響了用藥的依從性。在今后研究中，我們應把傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學結合起來，指導臨床組方用藥，研制臨床有效的中藥復方、單味中藥，促進中醫(yī)藥治療慢性乙肝進一步發(fā)展。我們在今后治療中應進一步探討中西醫(yī)結合療法，做到優(yōu)勢互補。同時進一步加強實驗研究，將臨床上驗證有效的中藥作深入研究，更好地指導臨床實踐。此外，除上述治療方法，我們還可以綜合穴位貼敷、心理療法、推拿按摩療法、飲食療法等多種療法，從多種途徑更有效地治療慢性乙肝患者。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.036

楊卓杰(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結合治療慢性病毒性肝炎、肝硬化及慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病。

R512.620.5

A

1002-2619(2016)10-1583-05

2016-04-24)

1 河北長天藥業(yè)有限公司藥物研究所，河北 保定 071000