趙廷友

腦梗死后腦出血的診斷治療方法及效果

趙廷友

目的 探討腦梗死后腦出血的診斷治療方法以及臨床效果。方法 選擇28例腦梗死后出血的患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行CT檢查后確診，進(jìn)行脫水、中性治療，觀察患者的治療效果。結(jié)果 28例患者均為腦梗死患者，經(jīng)過治療后頭痛、眩暈、肢體功能障礙、失語等典型腦梗死癥狀無有效緩解或略有加重，經(jīng)CT檢查確診患者為腦梗死后腦出血，接受脫水、中性治療后，23例患者好轉(zhuǎn)出院，4例患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1例患者死亡。結(jié)論 高血壓、高血糖、高血脂、不恰當(dāng)用藥、長期吸煙酗酒、梗死面積、情緒等都是腦梗死患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生需要立即采取脫水與中性為主的治療，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員通過合理用藥和護(hù)理干預(yù)，幫助患者形成良好的生活和飲食習(xí)慣，提高患者的治療效果，改善預(yù)后。

腦梗死后出血；危險(xiǎn)因素；治療方法

腦梗死后出血是因?yàn)槟X梗死灶內(nèi)的動(dòng)脈自身在滋養(yǎng)血管同時(shí)缺血，導(dǎo)致血管壁的損傷和壞死，此時(shí)，如果血管腔內(nèi)血栓溶解或其側(cè)支循環(huán)開放會(huì)導(dǎo)致受到損傷的血管血流回復(fù)，血液則會(huì)從破損的血管壁漏出，引發(fā)腦梗死后出血。腦梗死后出血的原發(fā)病為腦梗死，梗塞的動(dòng)脈血管再通后合并出血，期臨床特點(diǎn)為原有的癥狀和體征加重，并出現(xiàn)新的癥狀，嚴(yán)重的患者預(yù)后不良，甚至死亡。本研究則主要是對(duì)腦梗死后腦出血的診斷治療方法以及臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2015年3月河南省信陽市息縣第二人民醫(yī)院接受治療的腦梗死后腦出血患者28例作為研究對(duì)象。其中男17例，女11例，年齡46～78歲，平均（68.2±4.3）歲，病程0.5～2個(gè)月，平均（0.8±0.3）個(gè)月。28例患者均為急性起病，均出現(xiàn)不同程度的眩暈、頭痛、肢體功能障礙、失語等癥狀，5例患者伴有甚至障礙；其中20例患者有高血壓史，7例患者有糖尿病病史，4例患者為冠心病房顫者。

1.2 診斷方法 所有患者均接受血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、CT以及MRI檢查。

1.3 治療方法 所有患者立即停止溶栓、抗凝、擴(kuò)血管以及擴(kuò)容藥物的使用，主要進(jìn)行脫水和中性治療；使用半兩甘露醇、利尿劑以及甘油果糖等消除腦水腫；使用卡托普利、利尿劑、施慧達(dá)等藥物對(duì)患者的血壓進(jìn)行控制，原則上應(yīng)比原來的血壓水平較高；使用營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物。對(duì)于重癥患者以及大面積腦梗死合并出血的患者，按照腦出血治療，積極降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，調(diào)整血壓，防止腦疝形成；對(duì)于腦血腫較大的患者或破入腦室系統(tǒng)的患者要盡早進(jìn)行血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)；伴有意識(shí)障礙和嚴(yán)重患者進(jìn)行亞低溫治療。同時(shí)，在病情允許的條件下，盡早幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，輔助以按摩、針灸等治療以提高患者的生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

28例患者接受臨床實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，經(jīng)CT和MRI檢查后確診，CT：梗死區(qū)出現(xiàn)斑片狀的高密度影，密度比一般的腦內(nèi)出血淺淡，邊緣模糊，出血量較大的患者呈現(xiàn)團(tuán)塊狀，形狀不規(guī)則，有明顯占位表現(xiàn)，出血灶較小的因容積效應(yīng)表現(xiàn)為梗死壞死區(qū)域或周圍低密度水腫區(qū)域?qū)⑵溲谏w。增強(qiáng)掃描顯示梗死區(qū)內(nèi)可見斑片狀、腦回狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)化。MRI：出血灶信號(hào)特征與腦內(nèi)血腫MRI信號(hào)變化一般規(guī)律相一致，T2像上出現(xiàn)低信號(hào)，但沒有低于腦內(nèi)血腫的低信號(hào)。經(jīng)治療后，23例患者好轉(zhuǎn)出院，4例患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1例患者死亡。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 腦梗死后出血的發(fā)病機(jī)制包括：（1）血管內(nèi)栓子破碎后因?yàn)榇鷥斝匝軘U(kuò)張轉(zhuǎn)移向遠(yuǎn)端，而遠(yuǎn)端血管因?yàn)槿毖獕乃?，在血壓的作用受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮發(fā)生滲漏，再灌注后收到強(qiáng)力動(dòng)脈灌注壓的影響造成梗塞區(qū)域繼發(fā)性的出血。尤其是大面積梗塞常伴隨有明顯的腦水腫，周圍血管受壓，血液瘀滯，血管受損，水腫消退后血管再灌注，血管此時(shí)因?yàn)殚L時(shí)間缺血缺氧，通透性增強(qiáng)，很容易發(fā)生滲血和出血。（2）腦水腫消退后，側(cè)支循環(huán)開放，已經(jīng)壞死的毛細(xì)血管發(fā)生破裂導(dǎo)致梗塞部位周邊出現(xiàn)片狀和斑點(diǎn)狀的出血。此外，腦梗死數(shù)日后毛細(xì)血管增生較為活躍，很容易與軟腦膜血管的側(cè)支循環(huán)發(fā)生溝通，導(dǎo)致尚未成熟的皮脂血管出現(xiàn)血液滲出。（3）高血壓。腦梗死患者適度的血壓升可以幫助維持患者組織的正常灌注量，能夠促進(jìn)病情的穩(wěn)定，挽救患者的生命。但血壓在升高的同時(shí)，腦梗死后出血的可能性也大幅升高。高血壓是各類心血管疾病的危險(xiǎn)因素，腦梗死患者因?yàn)槿毖⑷毖鹾苋菀讚p傷局部的血管壁，從而導(dǎo)致血管破裂、出血。有研究證明，將腦梗死患者的血壓控制的正常范圍內(nèi)，能顯著降低患者發(fā)生腦出血的可能性[1]。（4）高血脂。高血脂導(dǎo)致腦梗死后出血的原因與低密度脂蛋白和膽固醇密切相關(guān)。高膽固醇血癥會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致血小板粘附在受損的細(xì)胞處，形成血栓，從而損傷腦組織以及相應(yīng)的結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)腦梗死，并進(jìn)一步導(dǎo)致腦出血。因此在治療的同時(shí)，還要注意采取針對(duì)性的護(hù)理措施，根據(jù)患者的情況制定低脂低鹽飲食，并配合適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)計(jì)劃，控制血脂水平[2]。（5）高血糖。小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究都顯示高血糖時(shí)腦梗死后出血的重要危險(xiǎn)因素。高血糖會(huì)導(dǎo)致患者血漿滲透壓顯著升高，腦組織因?yàn)楣┭醪蛔悖溲芗?xì)胞膜的功能會(huì)受到影響，導(dǎo)致腦血管通透性改變，引起腦組織中的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙，使梗塞狀態(tài)加重，腦組織水腫范圍擴(kuò)大，同時(shí)會(huì)改變局部血管壁的彈性和脆性，進(jìn)而引起腦出血。此外，高血糖還會(huì)增加出血量，影響損傷的修復(fù)，從而嚴(yán)重危害患者的生命健康[3]。（6）不恰當(dāng)用藥。臨床上治療腦梗死的藥物包括華法令、拜阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，這些藥物的長期使用使得患者容易引起凝血功能障礙，因此腦梗死發(fā)生后，腦血管受損，出血的可能性明顯升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期的不合理用藥不但不能降低腦梗死發(fā)生的幾率，還會(huì)增加腦梗死以及出血的可能性。（7）不合理的生活習(xí)慣以及情緒。臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期的吸煙酗酒患者發(fā)生腦梗死后出血的可能性顯著高于正常人群，切預(yù)后不佳。這主要是因?yàn)闊熀途浦泻械挠卸境煞謺?huì)導(dǎo)致血管腔狹窄，損害血管內(nèi)膜，進(jìn)一步形成血管。而情緒激動(dòng)、緊張、煩躁不安等會(huì)使患者血壓驟升，導(dǎo)致腦血管破裂出血。

3.2 病情診斷 腦梗死后出血的診斷主要依靠以下幾個(gè)方面：（1）CT掃描或腦MRI檢查證實(shí)患者有腦梗死尤其是大面積梗塞以及心源性腦栓塞；（2）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)嚴(yán)重，或病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后突然加重，或呈現(xiàn)進(jìn)行性加重；（3）使用溶栓藥、抗凝劑、擴(kuò)血管藥、擴(kuò)容藥進(jìn)行治療時(shí)，患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，甚至有明顯的意識(shí)障礙；（4）CT掃描或MRI檢查顯示出血性梗塞；（5）腦脊液檢查顯示顱內(nèi)壓增高，腦脊液中糖和氯化物含量癥狀，而紅細(xì)胞蛋白含量升高；（6）患有引起腦栓塞的原發(fā)性疾病；（7）排除顱內(nèi)出血性疾病，例如腫瘤性出血以及原發(fā)性腦出血等[4]。

3.3 治療方法 腦梗死后出血的治療主要立足于中性治療，既需要采取積極措施，又要保證穩(wěn)妥，一旦懷疑或確診為腦梗死后出血，則要立即停止抗凝劑、溶栓劑、擴(kuò)血管、擴(kuò)容、抗血小板聚集劑等誘發(fā)出血的藥物的使用。對(duì)于輕型患者來說，只需要進(jìn)行脫水，控制血壓、血糖，維持電解質(zhì)平衡，清除自由基以及防治并發(fā)癥為主的治療；對(duì)于重型患者來說要進(jìn)行腦出血的治療，積極脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝形成，結(jié)合血壓控制和并發(fā)癥防治等治療；對(duì)于腦血腫較大或破入腦室系統(tǒng)的患者，要盡早進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)或血腫引流術(shù)清除血腫。在藥物的使用方面，可以選擇：（1）鈣通道組織藥物，阻止過多的鈣質(zhì)流入細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，減輕超載狀態(tài)，防止細(xì)胞死亡，減輕腦血管平滑肌的痙攣以改善腦部的微循環(huán)；（2）增加腦血流供應(yīng)藥物；（3）神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑和腦代謝賦活劑；（4）根據(jù)患者的癥狀使用藥物進(jìn)行對(duì)癥治療[5]。

綜上所述，高血壓、高血糖、高血脂、不恰當(dāng)用藥、長期吸煙酗酒、梗死面積、情緒等都是腦梗死患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素，一旦發(fā)生需要立即采取脫水與中性為主的治療，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員通過合理用藥和護(hù)理干預(yù)，幫助患者形成良好的生活和飲食習(xí)慣，提高患者的治療效果，改善預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.053

河南 464300 河南省信陽市息縣第二人民醫(yī)院（趙廷友）