周偉　樊長(zhǎng)征　張文江　苗青　曹麗霞　徐鵬翔

?

王書臣從風(fēng)論治咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

周偉樊長(zhǎng)征張文江苗青曹麗霞徐鵬翔

咳嗽變異性哮喘是一種非典型的支氣管哮喘，屬于中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”“喘證”“肺痹”“肺痿”“痙咳”“咽源性咳嗽”等疾病范疇論治。王書臣教授擅長(zhǎng)從風(fēng)論治咳嗽變異性哮喘，認(rèn)為風(fēng)邪易侵犯肺衛(wèi)，損傷肺絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)盛，脾虛濕盛易損傷肺氣，導(dǎo)致咳嗽變異性哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，臨證治以祛風(fēng)為主，兼以活血、疏肝、健脾，取得較好療效?，F(xiàn)結(jié)合典型病例,介紹相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下。

咳嗽變異性哮喘；風(fēng)邪；王書臣

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種非典型的支氣管哮喘，以慢性、持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽為主或以咳嗽為唯一癥狀的哮喘。眾醫(yī)家大多將其分屬于“咳嗽”“喘證”“肺痹”“肺痿”“痙咳”“咽源性咳嗽”等疾病范疇論治[1]。CVA的病因很復(fù)雜，與感染因素、過敏和環(huán)境因素密切相關(guān)，導(dǎo)致持續(xù)氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特點(diǎn)[2]。有報(bào)道顯示40%的患者若沒有得到有效治療，2年內(nèi)發(fā)展為典型哮喘[3]。近年來，本病的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。

王書臣教授是國(guó)家有突出貢獻(xiàn)專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，作為全國(guó)第五批師帶徒指導(dǎo)老師，從事呼吸疾病的研究50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)從風(fēng)論治咳嗽變異性哮喘。近年來，筆者有幸隨王書臣教授臨證，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　辛散外風(fēng)，祛風(fēng)解痙是根本

CVA具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，多繼發(fā)于感冒之后，而每每發(fā)作均與風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪侵襲有關(guān)，“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為陽邪，外風(fēng)上受，首先侵襲肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺氣郁遏不宣，清肅失常，氣道攣急，呈現(xiàn)鼻癢、眼癢等風(fēng)邪先兆癥狀，陣發(fā)性劇烈咳嗽、刺激性干咳，無痰或咳有少量黏痰，咽喉、氣道奇癢難忍，常在夜間或晨起發(fā)作，吸入冷風(fēng)可加重。王老師認(rèn)為治療上除了解表之外，當(dāng)兼顧辛散透邪外出，祛風(fēng)解痙止咳。偏風(fēng)寒者，常用荊芥、防風(fēng)、蘇葉、白芷解表散寒，其中荊芥、防風(fēng)，輕揚(yáng)疏散，辛而不烈，微溫不燥，能疏風(fēng)解痙止咳，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》謂防風(fēng)“風(fēng)傷陽位，則頭痛而眩；風(fēng)傷皮毛，則為惡風(fēng)之風(fēng)邪……防風(fēng)治甘溫發(fā)散，可以統(tǒng)主之?！盵4]蘇葉、白芷辛溫祛風(fēng)解表散寒，宣利肺氣止咳。尤其注重使用干姜、姜半夏、仙茅、淫羊藿等辛溫之品，散寒溫肺，助祛風(fēng)解痙。偏風(fēng)熱者，常用蟬蛻、化橘紅、枇杷葉、桑葉等疏散風(fēng)熱、解痙止咳。蟬蛻既可宣散風(fēng)熱，開宣肺氣，又能疏肝熄風(fēng)解痙；化橘紅辛溫理氣寬中，燥濕化痰止咳；枇杷葉清肺潤(rùn)燥，用于久咳不止；桑葉疏散風(fēng)熱，兼潤(rùn)肺燥。

2　搜風(fēng)通絡(luò)，活血祛風(fēng)是關(guān)鍵

風(fēng)邪“善行而數(shù)變”，無處不在，變化多端，臨床上多有疏散風(fēng)熱不宣透，或解表不徹底，或過早服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰之劑，或大量使用抗生素等誤治[5]，使風(fēng)邪留滯于肺絡(luò)，邪郁絡(luò)管不利，氣道攣急，日久形成內(nèi)風(fēng)潛藏，久病必瘀，風(fēng)與瘀合，肺氣不暢、肺絡(luò)瘀滯，氣道壅塞，一遇氣候驟變，或花粉、塵螨其他因素刺激，內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，同氣相求，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相合，風(fēng)邪搏于肺絡(luò)，邪正相爭(zhēng)，氣道閉澀，表現(xiàn)為咳嗽倏忽來去，時(shí)發(fā)時(shí)止，咽喉、氣道奇癢難忍。李用粹將其概括為：“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感”[6]。王老師基于久病入絡(luò)，風(fēng)藥可以通絡(luò)理論，選用穿山龍、地龍、絲瓜絡(luò)、蟬蛻、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)，祛風(fēng)止咳。穿山龍辛散溫通，既能祛風(fēng)濕，又能通經(jīng)絡(luò)，有祛風(fēng)解痙止咳之用，并能降低氣道高反應(yīng)。僵蠶可祛肝肺二經(jīng)之風(fēng)以解痙。地龍活血通絡(luò)、平喘解痙。穿山龍配伍地龍通絡(luò)止咳平喘；地龍配伍蟬蛻祛風(fēng)解痙，利咽止咳，有抗過敏效果。臨證時(shí)王老師還使用三棱、莪術(shù)，配合地龍活血祛風(fēng)，起到“血行風(fēng)自滅”的作用，血活可助氣動(dòng)，有利于肺氣之宣暢。

3　調(diào)肝熄風(fēng)，疏利氣機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》：“肝在天為風(fēng)，在地為木?！备螌亠L(fēng)，在五行屬木，具有木之升發(fā)，條達(dá)，風(fēng)之輕揚(yáng)，清氣之特性，以升為順[7]。外風(fēng)經(jīng)久不去，遷延成內(nèi)風(fēng)，郁滯肝脈；肝氣郁結(jié)，化火生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)潛伏肝經(jīng)，平時(shí)相安無事，一遇情志刺激等肝氣橫逆，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，致內(nèi)風(fēng)隨氣妄動(dòng)，干咳，胸脅疼痛，咽中如窒，心煩，口苦，目赤，甚或咳血等，正如尤怡所謂“凡人必先有內(nèi)風(fēng)而后召外風(fēng)”[8]。王老師認(rèn)為此類患者平素常多憂思抑郁，肝郁氣滯，木郁生風(fēng)，致肝風(fēng)內(nèi)熾。情志不遂時(shí)，內(nèi)風(fēng)煽爍，木火刑金，肺失降逆，以致咳嗽，胸脅脹痛。清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》所說：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！盵9]王老師在治療此類CVA時(shí)，尤其注重調(diào)肝熄風(fēng)，順應(yīng)“木郁達(dá)之”之性，常運(yùn)用柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草疏肝解郁，暢行氣血；應(yīng)用鉤藤、蟬蛻平肝熄風(fēng)，定驚止咳，《本草匯言》謂：“鉤藤：祛風(fēng)化痰?！睂?duì)于咳嗽劇烈持續(xù)不解者，鉤藤往往效果奇佳。少佐香附、郁金疏肝解郁，和暢氣機(jī)，二藥配伍絲瓜絡(luò)解肝郁氣滯，通行經(jīng)絡(luò)以增寬胸理氣之功。肝氣既平，肺氣肅降得復(fù)，人體氣機(jī)升降方得協(xié)調(diào)，三焦疏利，內(nèi)外暢通。

4　健脾益氣，祛風(fēng)化濕

“百病多有痰做祟”，CVA患者或因外感風(fēng)寒邪氣客于脾俞，閉于脾經(jīng)；或素體脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)(過敏體質(zhì))，復(fù)加外感風(fēng)邪或吸入過敏原(也可歸于“風(fēng)”的范疇)后引起肺氣不宣、氣道閉阻[10]，表現(xiàn)為肺脾俱虛，正虛邪戀。脾虛運(yùn)化功能不及，濕聚生痰，上貯于肺；土虛不能生金，復(fù)感風(fēng)邪形成風(fēng)痰，羈絆于脾胃之間，受外邪誘發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，致肺氣宣降失常，表現(xiàn)為慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作日久不愈，咳甚則喘，喉間痰鳴，痰黏不易咯出，伴有胸悶脘痞，大便稀溏，體倦乏力，納呆等癥?！爸尾”厍笥诒尽保趵蠋熤赋龃祟愋虲VA的治療要防止一味專事攻邪，泥于祛邪止咳而忽視扶正，畏用補(bǔ)肺健脾的傾向，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，健脾補(bǔ)肺益氣，祛風(fēng)化濕。臨床常用六君子湯、玉屏風(fēng)散等補(bǔ)益之劑，從調(diào)護(hù)正氣著手，健脾補(bǔ)肺，固衛(wèi)止咳；運(yùn)用蒼術(shù)、羌活等風(fēng)藥，既可達(dá)“風(fēng)藥勝濕”之效，又可健脾祛風(fēng)；臨證時(shí)更不忘酌加補(bǔ)骨脂溫腎壯陽而暖中焦，加石菖蒲、炒薏苡仁補(bǔ)氣健脾，運(yùn)化水濕。諸藥合用，脾運(yùn)健旺，風(fēng)邪得祛，痰濕得除，標(biāo)本兼治，相得益彰。

5　典型病例

患者，女，37歲。2015年3月27日初診。主訴:間斷咳嗽1年，夜間加重1個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者1年前因外感導(dǎo)致咳嗽，反復(fù)不愈，吸入冷風(fēng)或刺激性氣味咳嗽加重，外院予沙美特羅/替卡松粉吸入劑，孟魯司特鈉片等治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1個(gè)月前患者感風(fēng)寒后出現(xiàn)咳嗽加重，夜間劇烈陣咳，服用多種藥物效果不明顯。就診時(shí)：晝夜均咳，夜間9點(diǎn)至11點(diǎn)明顯，咽癢，咳甚則胸悶，甚則嘔吐，咳少量白痰，惡風(fēng)，納眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細(xì)弦。查體:雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功無異常。胸片示：雙肺紋理增重。肺功能：通氣功能正常，氣道激發(fā)試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷:咳嗽(風(fēng)邪戀肺)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：咳嗽變異性哮喘。治以：疏風(fēng)解痙，宣肺止咳。處方:穿山龍20 g、地龍15 g、僵蠶10 g、仙茅15 g、淫羊藿10 g、蟬蛻10 g、干姜10 g、姜半夏12 g、五味子12 g、鉤藤20 g、絲瓜絡(luò)10 g、荊芥10 g、防風(fēng)12 g、蘇葉12 g。服藥1周后咳嗽明顯減輕，咽癢消失，上方隨癥加減3周后痊愈，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

[1]羅杜文,李友林.咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證候?qū)W研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2007,14(3):11-14.

[2]陳塨.加味消風(fēng)散治療成人咳嗽變異性哮喘療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,14(24):3-17.

[3]辛建保,自敏,陶曉南,等.慢性干咳伴有氣道高反應(yīng)性即是咳嗽變異性哮喘[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998 , 21(3):138.

[4]清·陳修園.神農(nóng)本草經(jīng)讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983：2-3.

[5]胡珀,尹新中,狄冠麟.逆流挽舟法治療咳嗽變異性哮喘理論探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013 , 6(6) :446-447.

[6]清·李用粹.證治匯補(bǔ)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1963：278.

[7]杜國(guó)輝,李雪青,石志敏.風(fēng)藥在脾胃病方劑中的配伍規(guī)律分析[J].陜西中醫(yī),2015, 36(9) :1212-1214.

[8]清·尤怡.傷寒貫珠集[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,1998：72.

[9]清·周學(xué)海.讀醫(yī)隨筆[M].江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1983：188.

[10]李惠群.補(bǔ)氣祛風(fēng)法治療小兒咳嗽變異性哮喘38例[J].中醫(yī)兒科雜志,2008, 4(3) :22-23.

(本文編輯： 蒲曉田)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)工作室建設(shè)項(xiàng)目(王書臣名老中醫(yī)工作室)

100700北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院[周偉(碩士研究生)、徐鵬翔(碩士研究生)]；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科(樊長(zhǎng)征、張文江、苗青)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院門診部(曹麗霞)

周偉(1988- )，2013級(jí)在讀碩士研究生，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合臨床。E-mail：ZWCLX888@163.com

R249.2

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.029

2015-12-01)