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感染后咳嗽辨治探析

2016-03-10 20:13孟繁東
環(huán)球中醫(yī)藥 2016年10期
關(guān)鍵詞:人民衛(wèi)生出版社肺氣中醫(yī)藥

孟繁東

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感染后咳嗽辨治探析

孟繁東

感染后咳嗽屬臨床常見的亞急性咳嗽,大多癥狀頑固,時間遷延,難以治愈。本病虛實夾雜,外感與內(nèi)傷并見,表證與里證共存。多見陰虛燥咳,治以養(yǎng)陰清肺,止咳化痰,慎用辛溫之品,以防耗散肺陰?!翱取迸c“嗽”證,病機(jī)不同,咳為肺氣上逆,治以降逆止咳;嗽為脾腎陽虛,治以溫陽除濕化痰。治咳先治痰,治痰從肺脾腎及三焦著手。咳嗽牽涉多臟,諸臟莫忘調(diào)肝。久咳不愈,因勞欲傷腎所致者,治當(dāng)節(jié)欲保腎。結(jié)合具體醫(yī)案對該病的診治及用藥進(jìn)行了探析。

咳嗽;感染后咳嗽;驗案

咳嗽是指因邪犯肺系,肺失宣肅,肺氣上逆所致的以咳嗽為主要癥狀的一種肺系病證,它既是肺系疾病中的一個癥狀,又是獨(dú)立的一種疾病[1]。中醫(yī)認(rèn)為有聲無痰謂之咳,有痰無聲謂之嗽,臨床上多痰聲并見,故謂之咳嗽,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,咳嗽是機(jī)體的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重影響。臨床上,咳嗽是內(nèi)科患者最常見的癥狀,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,大量使用抗菌藥物治療而無效,或者因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加了患者的痛苦,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。目前,咳嗽的西醫(yī)診斷與治療指南[3]及中醫(yī)診療專家共識[4]均將咳嗽按時間分為三類:急性咳嗽,時間在3周以內(nèi);亞急性咳嗽,時間3~8周;慢性咳嗽,時間8周以上。慢性咳嗽病因較多,通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類:一類為X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等;另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。感染后咳嗽是指當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外,其他病原體如細(xì)菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽,其中以感冒引起的咳嗽最為常見,又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持續(xù)3~8周,X線胸片檢查無異常[3]408。感染后咳嗽是呼吸道感染以后繼發(fā)的咳嗽,感染得到控制后而咳嗽癥狀不緩解,臨床上非常多見,癥狀頑固,遷延不愈,常伴有氣道反應(yīng)性增高,治療不及時往往轉(zhuǎn)變?yōu)槁猿掷m(xù)性咳嗽,嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活[5]。筆者曾有幸?guī)煆谋本┲嗅t(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“李書義傳承工作室”指導(dǎo)老師、北京市第四批名老中醫(yī)藥專家、1989年北京市50名知名中醫(yī)專家之一李書義先生學(xué)習(xí),獲益匪淺,茲結(jié)合具體醫(yī)案對感染后咳嗽的診治進(jìn)行探析,以供同道參考。

1 內(nèi)外結(jié)合,表里兼治

臨床上咳嗽尤其是感染后咳嗽病情復(fù)雜,證型多樣,明代醫(yī)家張景岳執(zhí)簡馭繁,將咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩大類,張景岳指出:“咳嗽一證,竊見諸家立論太繁,皆不得其要,多致后人臨證莫知所從,所以治難得效。以余觀之,則咳嗽之要,止惟二證。何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣?!盵6]清代醫(yī)家程鐘齡則形象指出:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風(fēng)寒暑濕燥火,六淫之邪,自外擊之則鳴,勞欲、情志、飲食、炙煿之火,自內(nèi)攻之則亦鳴。醫(yī)者不去其鳴鐘之具,而日磨銼其鐘,將鐘損聲嘶而鳴之者如故也,鐘其能保乎?”[7]經(jīng)過多年臨床實踐,體會到感染后咳嗽之所以時間遷延,癥狀頑固,難以治愈,是因為該病既有外感因素,又有內(nèi)傷因素,既有外因,也有內(nèi)因。卞玉凡等[8]亦認(rèn)為感染后咳嗽在發(fā)病時間上較一般咳嗽稍久,甚至遷延日久,可發(fā)展為內(nèi)傷咳嗽。從臟腑角度講,肺為五臟六腑之華蓋,其臟嬌嫩,而咽喉為肺之門戶,若外邪襲肺,肺失宣降,或因于內(nèi)傷,耗損肺氣,均可致咽喉癢痛,咳嗽等癥,故治療感染后咳嗽時,必須重視外邪在本病中的作用,若外邪未徹底清除則很難取效。用藥常選玄參、拳參、蟬蛻與麥冬相配,其中玄參“清熱養(yǎng)陰,解毒涼血,利咽消腫”,因其性寒質(zhì)潤,有“清熱養(yǎng)陰”之功,可用于陰虛肺燥干咳[9],蟬蛻疏風(fēng)利咽;拳參清熱解毒,用于熱毒癰腫,咽喉腫痛,麥冬善滋補(bǔ)肺陰,清肺潤燥,長于利咽喉,養(yǎng)胃生津且潤腸通便,諸藥相配,既清熱解毒,又養(yǎng)陰生津,清熱而不傷陰,養(yǎng)陰而不滋膩,治療感染后咳嗽咽喉不利、咽癢即咳、痰不甚多、咽喉腫痛伴大便秘結(jié)者尤為適宜[10]。此外,治外感尤其是感染后咳嗽應(yīng)慎用麻桂羌防等辛散溫燥之品,以防傷陰。

2 咳與嗽異,治當(dāng)有別

雖然當(dāng)今“咳嗽”作為一個整體疾病對待,但“咳”與“嗽”是有區(qū)別的。對于感染后咳嗽的治療,臨床上當(dāng)分清“咳”與“嗽”孰輕孰重,治療應(yīng)有所側(cè)重,不能混為一談。筆者體會:咳為有聲無痰,必伴外感;嗽為有痰無聲,必見內(nèi)傷;咳為肺氣上逆,嗽為脾腎陽虛;治咳當(dāng)以祛邪為主,治在肺與肝;止嗽當(dāng)以健脾益腎為重,治在脾與腎。以上對于感染后咳嗽的論治頗具指導(dǎo)意義。劉河間指出:“咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也;嗽是無聲而有痰,脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲,蓋因傷于肺氣,動于脾濕,咳而為嗽也”[11]。劉河間并有“咳嗽者,治痰為先;治痰者,下氣為上”的治咳名言,當(dāng)代醫(yī)家武維屏對這一治咳名言頗為推崇[12]。明代醫(yī)家龔?fù)①t有“痰嗽者,嗽動便有痰聲,痰出嗽止是也。嗽而痰多者,是脾虛也”[13]的論述,清·沈金鰲“咳與嗽異,不可不辨。有聲無痰曰咳,非無痰,痰不易出也,病在肺,肺主聲,故聲先而痰后。有痰無聲曰嗽,非無聲,痰隨嗽出,聲不甚響也,病在脾,脾藏痰,故痰出而嗽止”[14],清代醫(yī)家陳復(fù)正亦指出:“凡有聲無痰謂之咳,肺氣傷也;有痰無聲謂之嗽,脾濕動也;有聲有痰謂之咳嗽,初傷于肺,繼動脾濕也?!迮K六腑皆令人咳。然必臟腑各受其邪而與之,要終不離乎肺也。但因痰而嗽者,痰為重,主治在脾;因咳而動痰者,咳為重,主治在肺。……大抵咳嗽屬脾肺者居多,以肺主氣,脾主痰故也。”[15]

3 治咳先治痰,治痰肺脾腎

“咳嗽雖為肺之主病,五臟六腑皆有之。蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾,咳不甚”[14]。咳嗽的病機(jī)為肺失宣肅,肺氣上逆所致,故咳嗽的病位在肺。而肺為五臟六腑之華蓋,其氣貫通百脈而通五臟,若脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,上干于肺可致咳嗽。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[16]痰的形成與肺、脾、腎及三焦的機(jī)能失常有關(guān)。肺失宣降,津液不布,水道不利,則聚液生痰;脾主運(yùn)化,即消化和運(yùn)送營養(yǎng)物質(zhì)至各臟器。如果濕邪侵犯人體,或思慮過度、勞倦內(nèi)傷及飲食不節(jié)而使脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水濕,水液停滯,則聚而生痰,從而影響肺的宣發(fā)和肅降功能,出現(xiàn)咳嗽痰多,腹?jié)M納差等臨床表現(xiàn),清代醫(yī)家李用粹概括為“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。從五行角度講,脾與肺是母子相生的關(guān)系,脾為肺之母,肺為脾之子。久咳肺虛,食少便溏,按“虛則補(bǔ)其母”治療,因肺得谷氣的滋養(yǎng),久咳痰多等癥便可減輕或痊愈,此即“培土生金法”[17]。用藥方面,常用生薏苡仁與山藥相配,生薏苡仁具有“清利濕熱,健脾補(bǔ)肺”之功;山藥甘、平,歸脾、肺、腎經(jīng),既能補(bǔ)脾氣又能養(yǎng)脾陰,適于脾之氣陰兩虛;本品還能補(bǔ)肺氣,養(yǎng)肺陰,又能補(bǔ)土以生金,還能補(bǔ)腎氣,滋腎陰,用治咳嗽,不論肺虛所致,還是肺脾兩虛、肺腎兩虛均可用之[18];還常用杏仁、紫菀、全瓜蔞相配,杏仁歸肺與大腸經(jīng),既能下氣止咳平喘,又善滋潤腸燥;紫菀潤肺下氣,消痰止咳,理氣除濕而化痰;全瓜蔞清熱化痰,理氣寬胸散結(jié),三藥相配,對于咳嗽痰多伴有大便秘結(jié)者尤為適宜。

4 久咳頑痰,莫忘調(diào)肝

治咳牽及多臟,諸臟莫忘調(diào)肝。武維屏指出“咳嗽其病理機(jī)制終究由乎氣病—肺氣上逆所致,而諸臟之中,在氣機(jī)調(diào)節(jié)方面與肺關(guān)系最為密切者莫過于肝”[19],龔?fù)①t亦有“從來咳嗽十八般,只因邪氣入于肝”之名言[13]121。《素問·刺禁論》“肝生于左,肺藏于右”,王冰注云:“肝象木,王(音‘旺’,后‘王于秋’之‘王’音義同—筆者注)于春,春陽發(fā)生,故生于左也;肺象金,王于秋,秋陰收殺,故藏于右也”[20]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷二·咳嗽》亦指出“人身氣機(jī)合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣由左而升,肺病主降日遲,肝橫司升日速,咳嗆未已,乃肝膽木反刑金之兆?!烁侮柣L(fēng),旋擾不息,致嗆無平期……至于內(nèi)因為病,不可不逐一分之。有剛亢之威,木叩而金鳴者,當(dāng)清金制木,佐以柔肝入絡(luò)”[21]。林素財?shù)萚22]指出“肺氣以肅降為順,肝氣以升發(fā)為平,肝氣之升需賴肺氣肅降為輔,肺氣肅降當(dāng)以肝氣升發(fā)為助,兩臟互動,金木互制,則出入均衡”。若情志失調(diào),肝失條達(dá),氣火循經(jīng)上逆,則犯肺而作咳;若肝陽上亢,肝氣升發(fā)太過,則肺失肅降,可致嗆咳不愈,咳重痰輕,伴咽喉刺癢,急躁易怒,兩脅脹痛,失眠多夢,大便秘結(jié)甚至胸痛、咯血等“肝火犯肺”證,陰陽學(xué)說稱之為“左升太過,右降不及”,五行學(xué)說稱之為“木火刑金”(或“木旺侮金”)[16]137。治療此類病證,常用白前配前胡以疏肝理氣,止咳化痰。其中白前辛開苦降,既能降氣又能祛痰止咳,為肺家咳喘之要藥,尤以肺氣失降者為宜;前胡辛散苦降,功專降氣化痰,又善疏散風(fēng)熱,宣發(fā)肺氣,兩藥相須,一宣一降,共奏宣肺散邪,降氣化痰之功[23]。針對肝火犯肺時常伴有肝脾不調(diào)即木旺克土的情況,常用白豆蔻、木香及砂仁相配。其中白豆蔻辛散溫通,芳香理氣,偏行中上二焦氣滯,尤善行脾肺氣滯,有行氣溫中,化濕消痞,開胃消食之功;木香長于疏通氣機(jī),用于補(bǔ)藥之中,有“補(bǔ)而不滯”之功;砂仁辛散溫通,芳香理氣,善理脾胃之氣滯,為醒脾和胃之良藥[24]。還常用黃芩與貝母相配治療肝火犯肺咳嗽,二藥均可清熱化痰,開郁散結(jié),用于木火刑金之咳收到了很好的效果。此外,還常用橘紅配枇杷葉,其中橘紅辛苦溫,歸脾、肺經(jīng),長于燥濕發(fā)表,善治咽喉刺癢而兼痰多,具有“理氣燥濕,健脾化痰”之功,與補(bǔ)虛藥(如山藥)配伍,使補(bǔ)虛而不滋膩[25]。枇杷葉入肺、胃經(jīng),具有“清肺下氣,消痰止咳,降逆止嘔”之功,如此配伍及應(yīng)用,起到了健脾益氣,化痰止咳之功。

5 腎虛久咳,節(jié)欲保腎

強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷咳嗽,久咳不愈要想到勞欲傷腎所致,尤其注意在一些中青年人中,如房勞房事過度,長期縱欲或熬夜,這是感染后咳嗽長期不愈的一個重要原因。龔?fù)①t指出:“大抵久嗽者,多屬腎氣虧損”[13]122。又指出“午后至夜嗽多者,屬陰虛也;火嗽者,有聲痰少,面赤身熱,脈數(shù),干咳無痰;勞嗽,盜汗痰多,脈數(shù)大無力,以上皆是勞力、酒色內(nèi)傷,……俱宜滋陰降火湯”[13]120。清代醫(yī)家林佩琴指出“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”[26]。焦樹德指出:“房事過度而傷腎,腎為肺之子,子病累母可致咳嗽,不治子病,母病難愈?!盵27]“外感咳嗽難愈勢必遷延及腎,尤其是老年人或體虛久病之人,若起居不慎,感染外邪后,更易致咳嗽難愈”[8]936。腎虛不能納氣歸元,從而出現(xiàn)氣逆喘促,咳嗽痰多,久治不愈,所謂“腎為生痰之本”,因脾陽根于腎陽,腎陽充足則脾陽健旺;脾陽健旺則正氣充足,正氣充足則邪不可干,故臨床上益氣健脾的同時,??紤]腎陽不足而適當(dāng)配入溫補(bǔ)腎陽之品,如山藥、五味子、山茱萸、肉桂、訶子。

6 驗案舉隅

患者,男,41歲。2007年4月10日初診:陰歷二月廿三,節(jié)氣:清明后5天,天氣晴。主訴:咳嗽11天,伴痰中帶血7天?,F(xiàn)病史:患者于3月31日因勞累后出現(xiàn)咳嗽,咳痰,大量稀白泡沫痰,至夜間22時突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱(39.8℃),伴咽痛、頭痛、左耳發(fā)脹、煩躁、胸痛、乏力、胃脘不適、打嗝始舒、大便秘結(jié)。于次日去某醫(yī)院,查全血細(xì)胞分析:白細(xì)胞16.1×109/L,中性粒細(xì)胞百分比88.7%;胸片示“右下肺炎”。給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g兌入0.9%的生理鹽水250 mL靜脈滴注,每天2次;注射用雙黃連3 g兌入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注,每天1次;臨時給予注射用賴氨匹林0.9 g兌入0.9%的生理鹽水100 mL靜脈滴注。4月3日始,出現(xiàn)痰中帶血;4月5日,咳嗽較深,咳吐黃痰,咳時胸痛,痰中帶血明顯,顏色鮮紅。胸部CT:(1)右下肺炎;(2)右上肺結(jié)核不除外。4月6日,仍咳嗽,痰中帶血,去某醫(yī)院呼吸科就診,查體:血壓105/60 mmHg,神清,咽紅,咽后壁充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,無滲出。雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及少許濕啰音。舌紅,苔黃膩,脈浮數(shù)。既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。后陸續(xù)輔助檢查結(jié)果報告:痰查結(jié)核桿菌(-);結(jié)核菌素試驗(-);癌胚抗原(-)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:右下肺炎。治療方面,抗生素改為(青霉素皮試陰性):安滅菌(注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀)2.4 g兌入0.9%的生理鹽水100 mL中靜脈滴注,每天2次。患者感染得到控制,但因咳嗽劇烈,且痰中帶血,故求診于中醫(yī)。根據(jù)病史及癥、舌脈,辨證為“痰熱郁肺,肺失清肅,熱傷肺絡(luò),兼有濕邪”。治法:清熱化痰,肅肺止咳,佐以祛濕。處方:玄參12 g、蚤休10 g、橘紅12 g、生薏苡仁15 g、川貝母6 g、浙貝母6 g、小薊10 g、藕節(jié)炭12 g、白茅根15 g、蘆根12 g、茯苓12 g、扁豆12 g、白豆蔻10 g、焦三仙各10 g、夏枯草12 g、炙枇杷葉10 g、阿膠珠12 g。7劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。

2007年4月17日二診:陰歷三月初一,節(jié)氣:谷雨前3天,天氣陰。服上藥后,癥狀明顯改善,已無咳痰帶血,唯覺咽痛明顯,伴鼻塞流涕,稀白泡沫痰,舌紅苔黃,脈浮數(shù)。根據(jù)其臨床表現(xiàn),結(jié)合癥舌脈,辨證為“痰濕蘊(yùn)肺,熱傷肺絡(luò)”,治療以“清熱化痰除濕”為法,處方:玄參12 g、蚤休10 g、白前10 g、夏枯草15 g、藕節(jié)炭12 g、菊花10 g、蟬蛻6 g、天竺黃6 g、川貝母10 g、橘紅12 g、生薏苡仁15 g、桑白皮12 g、魚腥草6 g。7劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。

2007年4月24日三診:陰歷三月初八,節(jié)氣:谷雨后4天,天氣晴。服藥后咽痛消失,不咳,唯鼻咽部不適,嗽黃痰,流涕,胃脘不適,舌質(zhì)淡,苔白微膩,脈浮數(shù)。治療以“清熱化痰除濕兼治外感”為法,處方:玄參12 g、連翹15 g、蟬蛻6 g、蚤休10 g、夏枯草15 g、膽南星6 g、敗醬草12 g、蒼耳子10 g、卷柏10 g、白前10 g、橘紅12 g、黃芩6 g、辛夷10 g、白芥子6 g。7劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。

按三診均用玄參及蚤休清熱解毒利咽,其中蚤休是常用的清熱解毒藥,對于肺胃有熱的咽喉腫痛,單、雙側(cè)扁桃體紅腫療效甚佳[28]。初診方中茯苓、扁豆、薏苡仁、橘紅、白豆蔻、焦三仙健脾化痰除濕,脾運(yùn)得健,肺氣得降;諸藥配合,脾之運(yùn)化功能恢復(fù),肺之宣發(fā)肅降職能得司,則痰液消,咳嗽止,諸證結(jié)。因辨證準(zhǔn)確,用藥得當(dāng),終致痊愈。

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(本文編輯: 董歷華)

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程“李書義基層老中醫(yī)傳承工作室”建設(shè)項目(2009-JC-12)

100020北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科

孟繁東(1965- ),碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:咳嗽及痰證的治療。E-mail:mfdmoon_2008@163.com

R256.11

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.012

2016-02-17)

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