張曉瑜　沈曉東　于才　閆軍堂　程發(fā)峰　王雪茜

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葉天士對(duì)仲景治療歷節(jié)病思想的繼承與發(fā)展

張曉瑜沈曉東于才閆軍堂程發(fā)峰王雪茜

葉天士，清代著名溫病學(xué)家，善習(xí)張仲景學(xué)術(shù)思想，臨證變通運(yùn)用經(jīng)方。在辨治痹癥方面，葉天士繼承并發(fā)展仲景治療歷節(jié)病學(xué)術(shù)思想，豐富了治療痹癥的內(nèi)容。文章從辛溫散寒、寒熱同調(diào)、化濕通痹、扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)五個(gè)方面探討葉天士對(duì)仲景治療歷節(jié)病思想的繼承與發(fā)展。

葉天士；張仲景；繼承與發(fā)展；痹癥

張仲景在《金匱要略》中對(duì)歷節(jié)病的病因、病機(jī)及辨治進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，并且記載了烏頭湯和桂枝芍藥知母湯兩個(gè)重要治療歷節(jié)病的方劑。隨著后人對(duì)痹癥的研究增多，對(duì)其認(rèn)識(shí)也逐漸深入，辨治思維更加開闊，治法及選方用藥更為合理。溫病大家葉天士推崇仲景學(xué)術(shù)思想，深得仲景心法，在掌握仲景治療歷節(jié)病辛溫散寒、寒熱同調(diào)、化濕通痹、祛邪扶正、調(diào)和營衛(wèi)大法的基礎(chǔ)上，更加注重從三焦分化濕濁、和血養(yǎng)陰等治法，靈活變換方藥，使得其對(duì)痹證的治療更加合理、貼和病機(jī)，為后世醫(yī)家提供了參考依據(jù)，成為繼承并變通應(yīng)用經(jīng)方的典范。本文總結(jié)探討了葉天士對(duì)仲景辨治歷節(jié)病思想的繼承與發(fā)展，以期有益于讀者臨床。

1　辛溫散寒，通痹止痛

仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇第10條論述：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！北緱l所論為風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，寒濕之邪留滯關(guān)節(jié)之寒濕歷節(jié)病，本證以寒濕重為主，其主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、不可屈伸。治宜烏頭湯，即由烏頭、麻黃、白芍、黃芪、甘草組成，方中以麻黃辛溫散寒，烏頭溫陽止痛，黃芪益氣通脈，用甘草、蜂蜜以緩藥性，全方共奏辛溫散寒、通痹止痛之效。

葉天士繼承并發(fā)展仲景辛溫散寒、通痹止痛治療思想，選辛溫之藥溫通散寒以治療寒濕痹證。但是葉天士在仲景對(duì)寒濕歷節(jié)病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“外來之邪著于經(jīng)絡(luò)，內(nèi)受之邪著于腑絡(luò)”。濕邪趁虛侵入經(jīng)遂，濕邪在里，此時(shí)用辛溫之性過強(qiáng)的發(fā)汗之品不易祛除濕邪，反而易傷及陽氣，不利于疾病的治療。所以葉天士置換麻黃、烏頭等辛溫重劑，改用桂枝、小茴香、肉桂、細(xì)辛等藥以辛溫散寒、通痹止痛。正如葉天士所說“溫暖開泄，驟冷外加，風(fēng)寒濕三氣交傷為痹，游走上下為楚。邪入經(jīng)遂，雖汗不解，貴乎宣通?！庇纱丝煽闯?， 葉天士深得仲景治療寒濕歷節(jié)核心思想，抓住主證主藥，在遵仲景原意基礎(chǔ)上靈活組方用藥。

《臨證指南醫(yī)案·痹》載醫(yī)案：“脈沉，目黃舌腫，周身四肢疹發(fā)，胃痛，肢末皆腫強(qiáng)，遇冷飲涼即病。此久伏濕邪，陽氣傷損。議溫氣分以通周行之脈。川烏頭、生白術(shù)、桂枝木、茯苓、半夏、姜汁。”此醫(yī)案所論病機(jī)關(guān)鍵是寒濕邪氣伏于筋骨關(guān)節(jié)，兼有陽氣受損。治療以辛溫宣通逐濕為要。葉天士用烏頭溫陽散寒止痛，桂枝木溫通經(jīng)脈，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，半夏、姜汁祛濕調(diào)氣兼以溫胃。

2　寒熱同調(diào)

《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第8條：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！北緱l所論歷節(jié)乃由風(fēng)濕侵襲機(jī)體，濕邪流滯筋脈關(guān)節(jié)，邪氣日久郁而化熱傷陰而成。本證以濕熱痹阻營衛(wèi)、三焦，肝腎俱虛為主[1]。仲景采用宣通為主、佐以清熱養(yǎng)陰法治療此濕熱歷節(jié)病。此方以麻黃、附子辛溫散寒，桂枝宣通經(jīng)絡(luò)，知母配芍藥養(yǎng)陰清熱，白術(shù)祛濕，防風(fēng)佐桂枝散濕于表，全方體現(xiàn)仲景寒熱同調(diào)治濕熱歷節(jié)的思想。

葉天士繼承仲景寒熱同調(diào)思想，深得仲景寒熱并用治則核心。采用辛溫宣通，合以養(yǎng)陰清熱法治療濕熱痹，以使“清陽流行不息，肢節(jié)脈絡(luò)舒通”。隨著后人對(duì)痹癥病因病機(jī)更深入、細(xì)致的認(rèn)識(shí)，葉天士用藥也更加考究、靈活，不拘泥于仲景用藥，守其法而變其藥。葉天士治療濕熱痹多用桂枝、肉桂等辛溫之藥以宣通舒絡(luò)，石膏、羚羊角等辛寒之藥以清解熱邪，天花粉、生地黃、天冬、玄參等甘寒之藥以養(yǎng)陰清熱，以達(dá)寒熱同調(diào)之效。

《臨證指南醫(yī)案·痹》載醫(yī)案：“吳風(fēng)濕化熱，蒸于經(jīng)絡(luò)，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，營衛(wèi)不肯宣通，怕延中痿。川桂枝、木防己、杏仁、生石膏、苡仁。”此醫(yī)案所論病機(jī)關(guān)鍵是濕熱入絡(luò)，熱郁氣滯，周身之營衛(wèi)不得宣通。治療以辛溫宣通為主，兼以清熱調(diào)氣祛濕。葉天士以川桂枝宣通脈絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)，石膏辛寒清熱、輔佐桂枝宣通，杏仁合石膏宣肺氣以暢達(dá)氣血營衛(wèi)，木防己、薏苡仁祛風(fēng)除濕，全方共奏宣通經(jīng)氣、清熱祛濕之效。

3　化濕通痹

濕邪是痹癥的主要病因，其性重著黏膩，易阻遏經(jīng)絡(luò)、損傷陽氣，且不易祛除。因此在治療痹癥當(dāng)中祛濕顯得尤為關(guān)鍵。仲景辨治歷節(jié)病用白術(shù)健脾化濕、防風(fēng)祛風(fēng)除濕。而葉天士在仲景基礎(chǔ)上對(duì)祛濕有著大量的發(fā)揮。葉天士根據(jù)濕邪所在部位而分別選用不同的藥以分利濕邪。分析《臨證指南醫(yī)案·痹》篇的醫(yī)案可知葉天士祛濕的用藥規(guī)律，即濕邪在上焦則多用杏仁宣肺利氣除濕，濕邪在中焦則用茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾化中，濕邪在下焦則用滑石、大豆黃卷、萆薢、木通、豬苓等利尿滲濕，濕邪在表則用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、木防己、晚蠶沙等祛風(fēng)除濕，濕邪在經(jīng)絡(luò)則用海桐皮、桑枝、威靈仙、秦艽等藥除濕通絡(luò)。據(jù)有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)[2]，在治痹醫(yī)案中葉天士用茯苓40次，白術(shù)30次，木防己23次，杏仁20次，薏苡仁17次，這充分體現(xiàn)了葉天士對(duì)祛濕藥在治療痹癥中的重視。葉天士這種根據(jù)病位而分別選用不同祛濕藥的思想為后世醫(yī)家提供了重要的祛濕思路。

《臨證指南醫(yī)案·痹》載醫(yī)案：“十五年中痹痛三發(fā)，述痛久流及肢節(jié)骨骱，屈曲之所皆腫赤。此寒濕變熱為欲解，病在軀殼筋骨，無害命之理。但病深沉下甚，已屬陰邪，小腹脹，小溲全無。川獨(dú)活八分，漢防己八分，川熟附八分，粗桂枝木一錢，茯苓五錢，川萆薢一錢，木豬苓一錢?！贝酸t(yī)案所論為濕熱痹癥，以筋骨關(guān)節(jié)及下焦?jié)裥盀橹?，治療主要以化濕通痹為主。葉天士以川獨(dú)活、漢防己祛風(fēng)除濕，茯苓健脾利濕，萆薢、豬苓利尿滲濕，桂枝、附子辛溫宣通以佐諸藥祛濕。

4　扶正祛邪

仲景在烏頭湯中用黃芪、甘草補(bǔ)益正氣、托邪外出。葉天士繼承仲景扶正祛邪思想，在治療痹癥時(shí)重視正氣的盈虧[3]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》中多次提到關(guān)于顧護(hù)正氣的觀點(diǎn)，如對(duì)陽虛者提出“固衛(wèi)陽以祛邪”“濕家忌汗”“忌辛散苦寒藥”“忌投劫汗”“扶培生氣”“溫養(yǎng)通補(bǔ)”“遺泄內(nèi)虛，忌用表散劫真”，對(duì)久痹者提出“宿邪宜緩攻”，對(duì)血虛者提出“和正祛邪”，對(duì)體質(zhì)陰虛者要求用“宣通輕劑”，以及倡導(dǎo)不可久服宣通經(jīng)絡(luò)濕邪的辛香走竄藥以免傷及正氣、用甘寒之藥清熱以免傷及胃氣等觀點(diǎn)。這充分說明葉天士在辨治痹癥時(shí)非常注重顧護(hù)正氣。在用藥方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)《臨證指南醫(yī)案·痹》篇中記載的扶正之品多達(dá)112味，其中以補(bǔ)益氣血藥為主[4]。葉天士對(duì)氣虛者用人參、黃芪等補(bǔ)氣祛邪，營血虛者用當(dāng)歸、大棗等補(bǔ)血，肝腎虧虛、精血不足者用枸杞、熟地黃、阿膠、龜板、肉蓯蓉、杜仲、桑葚、沙苑等填精益髓，補(bǔ)養(yǎng)下元。葉天士在使用補(bǔ)氣藥基礎(chǔ)上常兼用防風(fēng)壯氣托邪外出；兼用白術(shù)、茯苓補(bǔ)益中焦、斡旋其陽以布達(dá)正氣于諸經(jīng)。

《臨證指南醫(yī)案·痹》載：“風(fēng)濕腫痹，舉世皆以客邪易散，愈治愈劇，不明先因勞倦內(nèi)傷也。蓋邪之所湊，其氣必虛，參、術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪，痛斯止矣。病人自云手足如墜如無，詎非陽微不及行乎四末乎？此皆誤治，致參藥過費(fèi)耳。人參一錢，生于術(shù)二錢，黃芪二錢，歸身一錢，肉桂三分，炙甘草三分，煨姜一錢，南棗一枚?！贝酸t(yī)案所論病機(jī)關(guān)鍵是陽氣受損，不足以祛風(fēng)濕邪氣外出。治療以溫陽通脈，培扶正氣為主。葉天士以人參配黃芪益氣，黃芪配白術(shù)以固衛(wèi)升陽，當(dāng)歸、肉桂、南棗溫通充養(yǎng)營絡(luò)，煨姜止痛，再佐以炙甘草補(bǔ)益生氣，調(diào)和諸藥。

5　調(diào)和營衛(wèi)

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第8條：“味酸則傷筋……營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕……”仲景在此條指出歷節(jié)病與營衛(wèi)的關(guān)系，即營衛(wèi)俱微，不能通達(dá)三焦以灌養(yǎng)機(jī)體，四肢不得濡養(yǎng)而發(fā)為歷節(jié)病?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第6條：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”氣不行則腫，血不通則痛，“風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”即點(diǎn)出治療歷節(jié)病應(yīng)著眼于氣血二字[5]。人體氣血互生互存，少陰陰血不足，血虛則氣虛，氣虛不足以抵御外邪，血虛不能濡養(yǎng)筋脈。血?dú)馑ト醵L(fēng)邪復(fù)擾之，正邪相搏，則致疼痛如掣。由此可見，仲景重視營衛(wèi)不和、氣血不調(diào)在歷節(jié)病發(fā)病過程中的重要性。

葉天士繼承仲景學(xué)術(shù)思想，在多次醫(yī)案中提到痹癥營衛(wèi)不調(diào)的相關(guān)病機(jī)，如“周行之氣血為邪阻痹”“營衛(wèi)不肯宣通”“中焦為營氣之本，營氣失養(yǎng)，轉(zhuǎn)旋自鈍”等觀點(diǎn)。治療以固衛(wèi)升陽，通養(yǎng)營絡(luò)為主，以達(dá)氣血調(diào)暢，營衛(wèi)和合之效。葉天士多用桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，人參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣固衛(wèi)升陽，當(dāng)歸、熟地黃、阿膠補(bǔ)血養(yǎng)陰、充養(yǎng)營絡(luò)。

《臨證指南醫(yī)案》載：“經(jīng)脈通而痛痹減，絡(luò)中虛而痿弱無力，周身汗出，陽泄已多，豈可再用苦辛以傷陽泄氣乎？《內(nèi)經(jīng)》以筋緩為陽明脈虛，當(dāng)宗此旨。黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、桂枝、當(dāng)歸、白芍、苡仁?！贝酸t(yī)案所論“絡(luò)中虛”即營虛，“周身汗出”即衛(wèi)陽不足。病機(jī)為營衛(wèi)不和，治療當(dāng)以補(bǔ)氣充營，調(diào)和營衛(wèi)為主。方中桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，黃芪、白術(shù)益氣固衛(wèi)，當(dāng)歸養(yǎng)血通絡(luò)，防風(fēng)祛邪外出，茯苓、薏苡仁除濕。

6　結(jié)語

葉天士治痹思想是對(duì)前人的繼承與發(fā)展，與仲景的學(xué)術(shù)思想關(guān)系密切，其辨治痹癥的理法方藥皆受仲景影響。在臨證辨治痹癥時(shí)抓住仲景治法用藥規(guī)律，在一定程度上繼承仲景學(xué)術(shù)思想。同時(shí)又不拘泥于條文，發(fā)揮仲景思想，創(chuàng)立新法，靈活組方用藥，這對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想的繼承以及后世醫(yī)家治療痹癥有重要推動(dòng)意義。

[1]王玉興.金匱要略三家注[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013:90.

[2]鐘建.葉天士治痹用藥特點(diǎn)初探[J].上海中醫(yī)藥雜志,2004,38(3):25-26.

[3]肖培新. 葉天士治痹經(jīng)驗(yàn)探析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,23(3):23-24.

[4]戴思全,吳佩瑾.葉氏治痹用藥探析[J].中醫(yī)研究,2001,14(4):65.

[5]程門雪.金匱篇解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:87.

(本文編輯： 蒲曉田)

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[張曉瑜(碩士研究生)、沈曉東(碩士研究生)、于才(碩士研究生)、閆軍堂、程發(fā)峰、王雪茜]

張曉瑜(1989- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。E-mail：1282015632@qq.com

王雪茜(1979- )，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方、驗(yàn)方的物質(zhì)基礎(chǔ)及效應(yīng)機(jī)制。E-mail：wangxueqian@bucm.edu.cn

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.015

2015-12-30)