劉童童　李媛媛　谷占卿　王紅霞　魏勇軍

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高社光教授治療干燥綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)

劉童童李媛媛谷占卿王紅霞魏勇軍

本文通過高社光教授對(duì)干燥綜合征發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，分別從病因、陰陽、病位和病勢(shì)、寒熱及兼證等方面論述了對(duì)干燥綜合征的辨證論治，根據(jù)干燥綜合征的發(fā)病特點(diǎn)，高社光教授提出“燥癥非滋陰，助陽化氣陰自生”的觀點(diǎn)，臨床中采取助陽化氣之法，加浙貝解郁散結(jié)，如有痰濕則加化痰祛濕藥，如有瘀毒阻滯，則加解毒化瘀藥治之，取得良效。

干燥綜合征；中醫(yī)療法；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；高社光

高社光教授是全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技咨詢和評(píng)審專家，河北省第二批中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師，河北醫(yī)科大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師承于著名中醫(yī)大家路志正、薛伯壽和顏正華等人。筆者有幸跟隨高老師臨證抄方，觀師辨治干燥綜合征方正法嚴(yán)、藥專效宏，審因辨治，每以常法收效，侍診之余，受益匪淺，茲將高老師治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是一種侵犯外分泌腺體尤以侵犯唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫性疾病，常與其他風(fēng)濕病或自身免疫性疾病重疊，臨床主要采用對(duì)癥治療和系統(tǒng)治療。近年來，生物制劑中針對(duì)B細(xì)胞的抗CD20單克隆抗體和抗CD22單克隆抗體也開始應(yīng)用于治療本病[1-2]，但其遠(yuǎn)期療效和引起的不良反應(yīng)仍有待進(jìn)一步觀察，而實(shí)踐證明中醫(yī)藥療法能有效緩解病情、提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少[3]。

1　高社光教授對(duì)干燥綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)并無“干燥綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)“燥證”“燥毒”等范疇，20世紀(jì)80年代初，路志正教授首創(chuàng)“燥痹”病名，將干燥綜合征歸屬其內(nèi)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐[4]。《素問·氣交變大論》記載“燥痹”是因歲金太過，燥氣流行，肝木受邪而致，患者多表現(xiàn)為兩脅下少腹痛，目赤痛，眥瘍，耳無所聞等癥。

高老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為干燥綜合征有以下特點(diǎn)：(1)病因分內(nèi)外，皆可致病。即四時(shí)之令，皆能為邪；五臟之氣，各能受病。或因時(shí)行戾氣，或因感六淫之邪；或因先天稟賦不裕，或因七情飲食而致肝腎陰虛，亦或因痰濕瘀毒阻絡(luò)，耗灼津液，皆可形成燥痹。(2)病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜。干燥綜合征雖以津液虧虛、清竅失濡為主要表現(xiàn)，但痰濕內(nèi)阻、濕與熱結(jié)，或瘀血阻絡(luò)、毒濁內(nèi)蘊(yùn)，皆可影響人體津液的疏布，久而閉阻經(jīng)絡(luò)血脈關(guān)節(jié)，形成燥痹。(3)起病隱匿，病情纏綿，遽襲臟腑。干燥綜合征初起，患者僅覺口干、眼干，多不會(huì)引起重視，隨著病損時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體多出現(xiàn)臟腑的損害，如出現(xiàn)腎損害、肺功能異常、胰腺炎等，尤其是肝損害，說明燥痹其性兇猛，非同一般，可“遽赤地千里也，有干于外則皮膚皴揭，有干于內(nèi)則精血枯涸，干于津液則榮衛(wèi)氣衰，肉爍則皮肉著于骨，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后，各為病所?！?4)治療不單滋陰，應(yīng)兼八法。干燥綜合征之燥或因亡液為燥，或因風(fēng)熱勝濕為燥，或因痰濕瘀阻，津凝不布為燥，故不可單以潤(rùn)治燥，不求病情，不適病所，“猶未免涉于粗疏耳”。因此，高老師治療干燥綜合征強(qiáng)調(diào)審因、辨證、施治三過程，以審因?yàn)橹?，辨證為綱，施治為要。

2　高社光教授辨治干燥綜合征思路

高老師治療干燥綜合征時(shí)強(qiáng)調(diào)以審因?yàn)榉ǎ孀C論治，臨證尤為重視因和證的關(guān)系?！夺t(yī)門法律》云“知病所由生者而直取之，乃為善之”，即治病必求于本，而不應(yīng)困惑于疾病本身的表現(xiàn)。如陽虛而不能化氣之干燥綜合征，雖表現(xiàn)口干、眼干等癥，但其脈沉，或細(xì)或不細(xì)，高老師常用附子，附子雖辛熱，卻每收良效。《至真要大論篇》論述治病必伏其所主，而先其所因，熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，因和證候應(yīng)屬包含關(guān)系，有是因，而相合于機(jī)體本身體質(zhì)，環(huán)境變化而表現(xiàn)為不同的證候，故因是起源，證為支流。辨證不忘審因，方能捷效。

2.1辨病因

干燥綜合征病因多端，但大體可歸納為虛、邪、瘀三統(tǒng)。若先天稟賦不足，或肝腎虛損，亦或后天脾胃不常，精不足以化，陰不足以生，則脾散精無力，筋脈關(guān)節(jié)九竅失于濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行受阻，不榮而病。則應(yīng)以補(bǔ)虛為要，如地黃飲子等；氣運(yùn)太過，或寒邪閉阻氣機(jī)，或風(fēng)邪勝濕，亦或秋燥蒸灼等，閉阻氣機(jī)，蒸灼津液而為燥，不通為病，治宜驅(qū)邪為主，可用杏蘇散、桑杏湯之類；頑病日久，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)升降失常，津液不能隨氣蒸發(fā)升騰，故見皮膚皸揭或肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫黯、紫絳，或有瘀斑，治宜活血祛瘀為主，酌選血府逐瘀湯為妙。

2.2辨陰陽

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”人體陰陽統(tǒng)治一身氣血精津液，如陰虛則內(nèi)熱，陰凝則生燥，陽盛則陰病，陽餒則生濕而灼津，故應(yīng)根據(jù)患者陰陽盈虧的不同，損有余而補(bǔ)不足，陽病不能化氣，則可于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮；陰病無從化形，則可于陽中求陰，陰得陽升而泉源不竭。

2.3辨寒熱

燥痹有寒熱之殊，熱者多表現(xiàn)為身熱，汗出，喜熱飲，心煩，尿黃短，舌苔薄黃或薄白而干，脈象細(xì)數(shù)等，如熱為高熱而煩渴引飲，則治宜清熱瀉火，可用白虎湯加減：生石膏、知母、炒梔子、何首烏、女貞子、旱蓮草、生地黃等，如低熱而五心煩熱，則治宜滋陰清熱，可用一貫煎加減：沙參、麥冬、當(dāng)歸身、生地黃、枸杞子、川楝子、石斛、知母等；寒者多以虛寒為主，表現(xiàn)為無汗、四肢逆冷、口不甚渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而干，脈象弦澀等，治宜溫陽化氣，可用腎氣丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、附子、五指毛桃、白術(shù)等。

2.4辨病位及病勢(shì)

五臟皆可令人燥，如肝血之燥，則肝氣急；心液之燥，則小便道澀如淋；脾氣之燥，則有腸結(jié)之苦；肺逆生燥，則陰液不能上承，咽喉失于濡潤(rùn)；腎精之燥，則婦泄瀉，兩尺無神。故病邪致病部位及病情發(fā)展程度不同，所需治法不同。另外，燥痹初期，可以滋陰藥物為主，如：生地黃、石斛、玄參、麥冬之屬，若燥病日久，則需配合益氣活血之藥方能捷效，如黃芪、赤芍、當(dāng)歸、香附之類。

2.5辨兼證

干燥綜合征以津虧為主，亦常兼痰濕瘀毒等。痰濕阻滯氣機(jī)，不能布散津液，頭身困重，痰多食少，多寐，舌胖大有齒痕，治宜化痰祛濕，如半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯之類；瘀毒阻絡(luò)，氣血凝滯，戕噬氣血，偏身麻木、肌膚不仁、語言不利，舌黯有瘀斑，脈細(xì)澀，治宜通絡(luò)解毒，活血祛瘀，可選解毒活血湯、活血通絡(luò)湯一類。

3　高社光教授治療干燥綜合征特色

3.1燥邪遽烈，治宜緩緩圖之

干燥綜合征屬于病及人體多系統(tǒng)的一種免疫性慢性疾病，病程纏綿，遷延日久，故治療當(dāng)根據(jù)病者陰陽虛實(shí)程度，使正氣復(fù)而邪氣退。如病之初起，元?dú)馍谐洌瑹o論輕重，當(dāng)以重劑，急去其?。徊≈型?，元?dú)鉂u衰，正邪宜兼籌并顧，當(dāng)以平和相濟(jì)之藥，緩急得宜，方能收效；病至末路，元?dú)庖烟?，惟宜養(yǎng)正為先，正氣充足，邪氣自除，此時(shí)用藥萬不要峻猛，須緩緩圖之而不可急功，方能每收指臂之效。

3.2不可專事滋陰，必以陽中求陰

干燥綜合征患者，津液虧虛日久，故非單以滋陰之藥可獲全效，應(yīng)宗“陽化氣，陰成形”之理，在大堆滋陰藥物中稍稍配伍小劑量的黑順片，宜涵陽為度，以求“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。高老師指出，陽化氣之法適用于脈沉細(xì)之陰虛伴陽虛的患者，但以陰虛為主，而陽不能育陰之時(shí)，如單純的陰虛輕證與陽盛諸證均應(yīng)慎用之，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。

3.3適當(dāng)加用開郁散結(jié)之品

高老師在辨治干燥綜合征時(shí)，常加用浙貝一藥，其意有三：(1)燥為陽邪，故燥病多灼津，使煉液為痰，浙貝苦寒，可化痰散結(jié)，又當(dāng)今人們過食肥甘，痰濁由生，浙貝開郁化痰，故用之。(2)干燥綜合征病程較長(zhǎng)，久病多郁，《本草正言》言浙貝一藥善開郁結(jié)，故用之有合拍之妙。(3)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)浙貝具有很好的擴(kuò)血管和抗炎作用，即從病理的角度改善了干燥綜合征的發(fā)生。

3.4以脾胃為主，運(yùn)化四傍

《素問·太陰陽明論》中言脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，故土者生萬物而法天地。其具體含義有三：(1)脾胃為后天之本，即“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也，脾脈者，土也，孤臟以灌四傍者也”；(2)脾胃之精可以濡養(yǎng)一身表里，助養(yǎng)正氣，如《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；(3)四季脾旺不受邪，即“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”。

4　典型病案

患者，女，42歲，2015年7月13日初診?；颊呖谘鄹稍?年余，加重3個(gè)月，前來就診。1年前于河北省某醫(yī)院診斷為干燥綜合征，并用小劑量甲潑尼松龍和白芍總苷維持治療，效果不理想，現(xiàn)求中醫(yī)診治。癥見：口干，咽干，手掌干燥，關(guān)節(jié)疼，怕冷，小便清長(zhǎng)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子：67.50 U/mL，紅細(xì)胞沉降率：38 mm/h，尿常規(guī)：潛血(+)，抗核杭體譜ANA(+)，抗SSA(+)、抗SSB(-)。證屬：陰陽兩虛，津液不承。擬取助陽化氣，滋養(yǎng)清竅之意，疏方：黑順片先煎10 g、黃芪30 g、五指毛桃20 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、赤芍15 g、天花粉25 g、防風(fēng)10 g、生石膏30 g、生地黃25 g、徐長(zhǎng)卿15 g、防己15 g、茯苓15 g、炒谷麥芽各15 g、烏梢蛇12 g、炙甘草15g，14劑。

二診：患者訴口干、咽干、關(guān)節(jié)疼、怕冷等均明顯好轉(zhuǎn)，予上方加太子參15 g、焦三仙各15 g，21劑水煎服。

三診：患者自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，口中已有少量津液，在上方基礎(chǔ)上去黑順片，加百合20 g，繼服21劑。

四診：患者訴一般癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查示類風(fēng)濕因子：21 U/mL，紅細(xì)胞沉降率：20 mm/h。遂在原方基礎(chǔ)上繼續(xù)加減調(diào)服1個(gè)月后停藥，并囑飲食應(yīng)清淡，勿過食辛辣，隨防半年病情穩(wěn)定。

[1]Pijpe J，Imhoff G W，Spijkervet F K，et al. Rituximab treatment in patients with primary Sj?gren’s syndrome：an open-label phase II E study[J].Ar-thritis Rheum，2005，52(9)：2740-2750.

[2]Pratuzumab Steinfeld S D，Tant L，Burmester G R，et al. Humanised anti-CD22 antibody in primary Sj?gren’s syndrome：an open-label-phase I/II study[J].Arthritis Res Ther，2006，8(4)：129.

[3]譚玲，錢先.干燥綜合征中醫(yī)辨證論治九法[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(3)：12-13.

[4]張華東，邊永君，路潔，等.路志正教授從氣陰兩虛論干燥綜合征發(fā)病機(jī)制[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(9)：1903-1905.

(本文編輯： 董歷華)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(高社光傳承工作室)

056001 河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院實(shí)習(xí)醫(yī)院邯鄲市中醫(yī)院[劉童童(本科生)、李媛媛]；河北省邯鄲市中醫(yī)院風(fēng)濕科(谷占卿)，心內(nèi)科(王紅霞)，內(nèi)科(魏勇軍)

；劉童童(1992- )，2012級(jí)在讀本科生。研究方向：國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)高社光教授學(xué)術(shù)思想挖掘、整理、研究和傳承。E-mail：951118604@qq.com

魏勇軍(1964- )，博士，主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)經(jīng)典與內(nèi)科。E-mail：hebzyltt@163.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.028

2015-12-02)