趙銘宇 李 月 呂 波

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

王孝瑩教授治療經(jīng)間期出血經(jīng)驗(yàn)

趙銘宇 李 月 呂 波

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

本文通過整理王孝瑩有關(guān)著作，書稿，臨床醫(yī)案及臨床教學(xué)論述，總結(jié)出王孝瑩教授對經(jīng)間期出血病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及所提出的基本治療原則。認(rèn)為經(jīng)間期出血，當(dāng)首辨有無腎水不足、氣郁化火，煩勞生火，以及肝郁克脾等證；提出經(jīng)間期出血的治療原則：當(dāng)以疏肝解郁、涼血固沖為主，佐以滋陰補(bǔ)腎。自擬加味黑逍遙散治療。

經(jīng)間期出血 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 王孝瑩

女性在兩次月經(jīng)中間，即“氤氳之時(shí)”出現(xiàn)周期性的陰道出血或赤白帶下，稱為經(jīng)間期出血。本病在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有專論，但是對于氤氳之時(shí)有明確的認(rèn)識(shí)。明代·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·女科》中引袁了凡語：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……此的候也”。由此可見，古代就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到“氤氳之時(shí)”即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的排卵期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)間期出血主要原因是雌孕激素失調(diào)而引起的出血，會(huì)影響排卵、同房，是造成不孕不育的原因之一。經(jīng)間期出血因血量較少，一般可以自行血止，易被患者所忽視，但失治日久，出血時(shí)間漸漸延長，有些病人可延續(xù)到下一次經(jīng)期，易引起各種婦科炎癥，對患者影響較大。又因經(jīng)間期出血發(fā)生于“氤氳”這一特殊時(shí)期，可影響女性受孕，因此采取有效的論治措施十分必要。王師運(yùn)用自擬方加味黑逍遙散加減治療本病，屢有治驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 首辨氣血陰陽之虛實(shí)，詳查病因

女性的月經(jīng)周期氣血陰陽變化規(guī)律，與日月的陰晴圓缺等周而復(fù)始的活動(dòng)規(guī)律是相應(yīng)的，符合陰陽消長變化的規(guī)律。月經(jīng)開始后，子宮陰血排出，血?？仗?，陰精不足，隨著月經(jīng)周期的發(fā)展，陰血、陰精漸充，陰長至重，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“重陰必陽”，而經(jīng)間期是既經(jīng)后期由陰轉(zhuǎn)陽，由虛漸盛之時(shí)[1]。此時(shí)陰將轉(zhuǎn)為陽，排卵到來，是月經(jīng)周期中很重要的一次轉(zhuǎn)化，若轉(zhuǎn)化不利或轉(zhuǎn)化勢減均易誘發(fā)本病。王師認(rèn)為本病的主要病因即肝經(jīng)郁火，凡本病者，發(fā)病之前一段時(shí)間，多有家庭、工作、生活突然變故，導(dǎo)致生氣、上火，壓力陡增之事，故強(qiáng)調(diào)去除病因?qū)χ委熡葹橹匾?。因?yàn)樯砩辖?jīng)間氤氳之時(shí)陽氣內(nèi)動(dòng)，病理上患者多抑郁忿怒或情志不遂，致使肝氣郁結(jié)，郁而化火，火熱之邪與內(nèi)動(dòng)之陽氣互擾，熱擾血海，沖任不固而成漏下之勢，遂致經(jīng)血非時(shí)而下，形成經(jīng)間期出血。氤氳之時(shí)過后，郁火隨血外泄，陽氣內(nèi)斂，陰陽暫時(shí)趨于平衡，出血乃止。倘若積忿日久或因失治誤治，火郁至重，火熱之邪傷及沖任，形成陰虛陽搏之勢，迫血妄行，經(jīng)血非時(shí)而下，則形成經(jīng)漏，而久漏不止，病勢日進(jìn)，也可形成血崩，《傅青主女科·郁結(jié)血崩》謂：“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”，故經(jīng)間期出血亦不可小覷。雖然本病常見的病因主要有腎水不足、氣郁而化火、煩勞生火、肝郁克脾四種因素，或四者兼而有之。王師認(rèn)為無論哪種因素均與引起以肝經(jīng)郁火有關(guān)，如無誘因則不易發(fā)病，故當(dāng)詳查病因。出血同時(shí)，多伴有手足心熱，心煩易怒，面容憔悴，等屬于腎陰不足，氣郁化火，虛實(shí)夾雜之癥。這些癥狀的出現(xiàn)，與病人素體腎陰不足，發(fā)病前曾有精神情緒、煩勞刺激，緊張、壓力等誘因是分不開的。

2 提出治療經(jīng)間期出血的基本治法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致經(jīng)間期出血的原因，主要是由于成熟的卵泡破裂后，雌激素水平急劇下降，不能維持子宮內(nèi)膜生長，引起子宮內(nèi)膜脫落，從而發(fā)生少量突破性的出血。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子月經(jīng)屬精氣藏瀉相宜而出現(xiàn)的生理現(xiàn)象，若由于各種不良因素刺激導(dǎo)致藏瀉失調(diào)，則易誘發(fā)月經(jīng)失常、經(jīng)間期出血。陳潮祖教授提出：“一個(gè)完整的方劑，常由消除病因，調(diào)理臟腑功能及流通，補(bǔ)充氣血津精三類藥組成[3]”，王師認(rèn)為患者平素體虛，對不良因素刺激敏感，或雖體質(zhì)較好，但不良刺激程度較重，都是引起經(jīng)間期出血的主要原因。治療時(shí)當(dāng)以去除病因，清其肝經(jīng)郁火為主。治療的主要目的并不在于止血，而是經(jīng)后期至經(jīng)間期尚未出血之前，以預(yù)防為主。王師正是基于此觀點(diǎn)，并結(jié)合多年來臨床經(jīng)驗(yàn)，提出肝經(jīng)郁火為本病基本病機(jī)，治療上以疏肝解郁，涼血固沖為主，佐以滋陰補(bǔ)腎以固其本，并結(jié)合以下服藥方法。

3 創(chuàng)立基本方藥

3.1 方藥組成

丹皮炭15g，焦梔子10g，當(dāng)歸5g，白芍20g，柴胡15g，茯苓20g，白術(shù)20g，甘草10g，黑芥穗15g，茜草炭15g，生地榆30g，熟地30g，

3.2 辨病辨證要點(diǎn)

辨病：兩次月經(jīng)之間出血，排除子宮內(nèi)膜病變，宮頸糜爛，內(nèi)放節(jié)育環(huán)及合房等原因，或少量血色，或咖啡色等，即屬排卵期出血；辨證：由于發(fā)病前精神緊張，煩勞，急躁，上火等原因，出現(xiàn)月經(jīng)間期少量出血，伴心煩易怒、乳房及乳頭不適，或手足心熱、口干咽干等癥，屬經(jīng)間期出血，肝經(jīng)郁火證；也有伴面容憔悴、神疲乏力、腰腹酸墜等腎虛、脾虛證者。

3.3 服藥方法

月經(jīng)周期正常，行經(jīng)期3～5天者，經(jīng)后5～6天開始服藥，每日1劑，連服7天；行經(jīng)期6～7天者，經(jīng)后3～4天開始服藥，服法同前；月經(jīng)周期提前、錯(cuò)后者，按提前、錯(cuò)后天數(shù)加減；流血至下次經(jīng)期者，連服10～12天。每月經(jīng)后復(fù)診1次，根據(jù)上月經(jīng)間期出血情況適當(dāng)加減用藥。

3.4 加減用藥

腰酸痛者加川斷15g，寄生15g；便溏者，加山藥30g，白術(shù)加至30g；面容憔悴、神疲乏力者，加黃芪50g，黨參30g；小腹不適者，加阿膠15g，白芍加至30g；盆腔有炎癥者，加大薊、小薊各30g；手足心熱、口干咽干者，加龜板15g，生地25g；失眠多夢者加夜交藤30g，炒酸棗仁30g；血色偏紅者加仙鶴草30g；旱蓮草30g。

4 醫(yī)案舉例

馬某，女，23歲，2013年07月19日初診?；颊呓?jīng)間期出血7月余，月經(jīng)周期35～40天，經(jīng)期5～6天，血色鮮紅，無血塊，經(jīng)前煩躁、乳房脹痛。近半年多來，每次月經(jīng)凈10余天后又有少許陰道流血，5～7天血凈。開始并未介意，近幾月逐漸加重，常流血至下次月經(jīng)期。末次月經(jīng)2013年07月3日，7月8日月經(jīng)已凈，就診時(shí)已開始出現(xiàn)少量流血1天，色略紅，偶有咖啡色。自覺腰酸，乳房稍脹，心煩，口干渴，小便略黃，大便稍干，舌略紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。細(xì)詢之，一年前，因購房之事，夫妻反目，加之裝修等事宜，壓力倍增，精神高度緊張，直至近2個(gè)月才逐漸有所緩解。此乃有明顯肝郁化火之誘因。緊張壓力雖解，然郁火已成，故患此癥。經(jīng)查盆腔彩超顯示子宮附件正常。經(jīng)期性六項(xiàng)：E2:50pg/ml,LH：9.12mIu/ml,FSH：6.35mIu/ml。診斷：經(jīng)間期出血（肝經(jīng)郁火證）。法當(dāng)疏肝解郁、涼血固沖。處方：丹皮炭15g，焦梔子10g，當(dāng)歸5g，白芍25g，柴胡15g，茯苓20g，白術(shù)15g，甘草10g，荊芥炭15g，茜草炭15g，生地榆30g，旱蓮草30g。10劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。囑其經(jīng)后來診。

二診：服上方10劑血止，8月6日行經(jīng)，經(jīng)前煩躁乳脹均減，仍覺腰酸，二便正常。當(dāng)少佐補(bǔ)腎之品，于上方加熟地25g，寄生20g。10劑，每日1劑，服法同前，連服兩次。第2次服藥，經(jīng)間期僅有少許血性分泌物，深咖啡色，5天凈，第3次服藥后未再出血。

按語：經(jīng)間期出血并非都需要治療，若平素體質(zhì)較好或不良刺激程度不重，僅出現(xiàn)1～2次經(jīng)間期出血，患者多可通過機(jī)體自身調(diào)節(jié)不治而愈。但若平素體虛或不良刺激過重，則機(jī)體很難自身調(diào)節(jié)至新的平衡，故當(dāng)及早治療，以防生變。

本例經(jīng)間期出血，已有演變成經(jīng)漏之勢，但由于該患來診前病因已除，故清其郁火，涼血固沖，兼滋腎陰而獲愈。若病因未除，郁火日盛，陰血日耗則該病只會(huì)日益加重，以至漸成崩漏。此時(shí)必加以心理疏導(dǎo)，以去除病因，用藥方能取效，否則即使幾易其方，效不會(huì)顯，可見詳問病因之重要。

5 結(jié)語

經(jīng)間期出血是常見的婦科病之一，隨著人們生活節(jié)奏的改變，近年來該病的發(fā)生率呈顯著上升的趨勢。通常情況下，這種出血狀態(tài)可持續(xù)3～5天，少數(shù)患者可達(dá)6～7天。楊維等[5]研究表明，經(jīng)間期出血患者基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSH、LH、E2水平較正?；颊咂撸怕亚捌贚H水平顯著升高，E2水平顯著下降，黃體期 E2、P水平均顯著下降，因上述激素水平異常波動(dòng)，導(dǎo)致排卵前期增厚的子宮內(nèi)膜失去支持而出現(xiàn)少量突破性出血，因此經(jīng)間期出血的治療應(yīng)以改善子宮內(nèi)膜異常生長、調(diào)理內(nèi)分泌水平為宜，而不是單純使用凝血藥物?？梢娭嗅t(yī)認(rèn)為經(jīng)間期是月經(jīng)后期由虛至盛、由陰轉(zhuǎn)陽的時(shí)間，行經(jīng)后，血海空虛，陰精不足，隨著月經(jīng)周期演變，陰血漸增，精血充盛，陰長至重，此時(shí)精化為氣，陰轉(zhuǎn)為陽，氤氳之狀萌發(fā)“的候”（排卵期）的到來，這是月經(jīng)周期中的一次重要轉(zhuǎn)化[4]，如由于各種不良因素影響轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)化勢減則可至本病，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)是相吻合的。王孝瑩教授治療經(jīng)間期出血，非常注重影響轉(zhuǎn)化的不利因素，因此強(qiáng)調(diào)詳查病因，認(rèn)為本病皆由七情所傷，家庭或工作變故，緊張、壓力等因素引起，久則至肝經(jīng)郁火而發(fā)病。因此協(xié)助病人從心理上祛除病因，對治療尤為重要。強(qiáng)調(diào)病因不祛，病必不易痊愈，即使暫時(shí)好轉(zhuǎn)，日后必會(huì)反復(fù)。因此非常注重對本病的心理疏導(dǎo)，在心理治療的同時(shí)，注重清解肝經(jīng)郁火，以解血海熱擾，同時(shí)涼血固沖、兼滋腎水。脾虛者健脾，氣虛者補(bǔ)氣，有炎癥者，清熱解毒、涼血固沖，多能使患病者獲愈。

[1] 朱蕊.固沖化瘀法治療經(jīng)間期出血38例，[J].光明中醫(yī).2010，25（1）：60-61

[2] （清）傅山原著.張成博點(diǎn)校，傅青主女科[M].天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：104

[3] 陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑[M].人民衛(wèi)生出版社，2009.727

[4] 王少玲.治療月經(jīng)病要重視補(bǔ)腎[J].中醫(yī)雜志，2008，（49）11：1050～1052

[5] 楊維，何軍琴，李瑪健，等.經(jīng)間期出血發(fā)病機(jī)制臨床初探[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34（10）：901－902

（2016-09-07 收稿）